評論者：陳致奮（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結直腸外科，福建福州，350000；E-mail：chenzhi?fen@fjmu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.06.021

［文獻來源］CUI C L,LUO W Y,COSMAN B C,et al.Cost effectiveness of watch and wait versus resection in rectal cancer patients with complete clinical response to neoadjuvant chemoradiation[J].Ann Surg Oncol,2021.doi:10.1245/s10434-021-10576-z.

背景：對于診斷為局部進展期直腸癌且預計在新輔助放化療后可以達到完全臨床緩解的患者，等待&觀察策略（watch and wait，W&W）方案越來越受歡迎。雖然研究表明W&W和根治性手術患者的生存率和復發(fā)率相當，但決定是否接受手術治療對患者的生活質量有顯著影響。我們開展一項成本效益分析研究以比較W&W與腹會陰聯(lián)合直腸切除術（abdomi?noperineal resection，APR）及低位直腸前切除術（low anteri?or resection，LAR）治療Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者的成本效益。

方法：在這項比較效益的分析研究中，我們構建了馬爾科夫模型以模擬W&W或APR/LAR治療后的疾病進展、死亡、成本及質量調整壽命年（quality-adjusted life-years，QALYs）。我們使用成本效益比增量（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）來評估成本效益，ICERs低于10萬美元/QALY則認為有成本獲益。疾病進展、死亡及醫(yī)院數據在已經發(fā)表的、經過同行評議的文獻中提取。我們從付費者的角度評估成本。

結果：支付意愿（willingness to pay，WTP）閾值為10萬美元時，W&W的結果均優(yōu)于LAR和APR。我們的模型對W&W患者的遠處復發(fā)率和局部再生率最為敏感。概率敏感度分析表明，在0～25萬美元的WTP閾值范圍內，W&W是超過APR和LAR的100%迭代的占優(yōu)策略。

結論：我們的研究表明，與LAR或APR相比，W&W可以降低總體成本并提高療效。為確認W&W與直腸癌手術臨床療效和成本效益差異需要進行額外的臨床研究。

【評論】結直腸癌是嚴重危害國民健康的疾病，該病發(fā)病率逐年升高，對我國的衛(wèi)生醫(yī)療資源造成重大負擔[1]。研究表明我國結直腸癌患者診治的直接支出費用巨大（每例患者的平均直接支費用約為67 408元，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期結直腸癌患者的直接支出費用分別為56 099元、59 952元、67 292元和82 729元），非醫(yī)療支出費用亦不容忽視，其約為總直接支出費用的8.3%[2]。眾所周知，我國直腸癌的發(fā)病比例較結腸癌高，直腸癌的治療對患者及社會造成更大的醫(yī)療費用負擔。目前對于直腸癌的治療以綜合治療為主，相比結腸癌，放射治療會增加更多的治療費用。此外，放化療后直腸癌手術的風險也相應增加，且放療也會對直腸癌保肛手術后的肛門功能產生影響，這些都會增加直腸癌的相關治療費用。對于直腸癌患者，如何在獲得最好療效的同時減輕社會的醫(yī)療負擔，是一項重要課題。

對于放化療后達到臨床完全緩解（complete clinical response，cCR）的直腸癌患者，等待&觀察策略（watch and wait，W&W）日漸成為一種常用方案，其預后也得到諸多研究肯定。采用W&W的直腸癌患者，無需進行根治性手術，因而肛門功能得到最大程度的保留。為了達到cCR，多需要放療聯(lián)合全身化療，甚至使用全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy，TNT）。此外W&W施行過程中需要密切隨訪，患者還會面臨遠處轉移、局部復發(fā)及局部再生的問題。該策略相比放化療后的根治性手術的成本效益分析，是一項很有意義的課題。

該研究應用馬爾科夫模型對W&W進行成本效益分析。該模型是衛(wèi)生經濟學中常用的評價模型，該模型適用于病情可能會出現(xiàn)復發(fā)、需要較長時間才會到達疾病觀察終點的慢性疾病[3]。研究發(fā)現(xiàn)，對于局部晚期直腸癌，支付意愿（willingness to pay，WTP）閾值為10萬美元時，W&W的結果均優(yōu)于腹會陰聯(lián)合直腸切除術（abdominoperineal resection，APR）和低位直腸前切除術（low anterior resec?tion，LAR），即表示患方最多愿意支付10萬美元來獲得一個質量調整壽命年（Quality-adjusted lifeyears，QALYs），W&W優(yōu)于手術治療。該研究結果提示，W&W可以以更低的成本提供更好的QALYs。

該研究為W&W的臨床應用提供了衛(wèi)生經濟學的證據支持。但該研究所用模型采用的費用數據均為西方國家數據，對于我國直腸癌診療的醫(yī)保政策制定的參考價值有限。此外，該研究也未能比較W&W和LAR術后肛門功能、泌尿生殖功能受損所導致產生的治療費用，也是研究的局限性之一。該研究發(fā)現(xiàn)采用W&W的患者中遠處轉移及局部復發(fā)的發(fā)生率較高[4]，這與cCR患者局部腫瘤細胞未能完全被放化療殺滅有關[5]。這一點提示我們，對于放化療后達到cCR的患者，是否應行局部切除以進一步提高療效？評論者所在中心報道了32例低位直腸癌新輔助放化療后達到cCR或接近cCR（near-cCR）行局部病灶切除術患者的臨床數據，平均隨訪23（5～51）個月，3年累計局部再生率為5.0%，總生存率為85.7%，全組3年無病生存率為89.7%，3年累計無造口生存率為82.5%[6]，初步研究表明，對于放化療后達到cCR或near-cCR患者，局部切除病灶也是一個較好的治療策略，而且局部切除術產生的相關費用較低、術后并發(fā)癥少，相比直腸癌根治性手術，有較好的經濟學效益。但該方法尚無與W&W對比的臨床數據，還需要更多的隨機對照研究以證明其價值。

我國關于直腸癌治療的衛(wèi)生經濟學的相關研究較少，應多開展這方面的研究，以為醫(yī)保政策的制定提供更多證據支持，在延長患者生存期和提高生活質量的同時，進一步減輕患者的經濟負擔和社會醫(yī)療負擔。