趙勝兵，宋銥航，賀子軒，王樹玲，潘鵬，李兆申，柏愚

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科/海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心/國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 上海 200433

結(jié)腸鏡檢查是目前結(jié)直腸息肉篩查、診斷和隨訪手段中的“金標準”，可在鏡下檢出病變、進行活檢，并明確病變性質(zhì)。隨著我國結(jié)直腸癌發(fā)病率的不斷升高和結(jié)直腸癌篩查的持續(xù)推進，結(jié)腸鏡檢查的應(yīng)用在臨床實踐中具有越來越重要且不可替代的地位[1-2]。但是，作為“金標準”的結(jié)腸鏡檢查并不能確保檢出所有的結(jié)直腸癌及癌前病變。薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，即使是經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師在良好的腸道準備質(zhì)量和充分的退鏡時間（withdrawal time，WT）條件下，仍然會遺漏約26%的結(jié)腸腺瘤[3]，而腺瘤漏診則是結(jié)腸鏡檢查后所規(guī)定的篩查間期內(nèi)仍然發(fā)生結(jié)直腸癌（即結(jié)直腸間期癌）的最主要原因，后者可占到所有結(jié)直腸癌病例的3.9%～9%，嚴重影響了結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制，并直接威脅到受檢者的生命健康[4-5]。本文就結(jié)腸鏡檢查WT對結(jié)直腸息肉檢出影響的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 WT標準的建立

為加強結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制，一系列的質(zhì)量控制指標被建立起來以提高檢查質(zhì)量和減少病變漏診。在所有指標中，腺瘤檢出率（adenoma detec?tion rate，ADR）占據(jù)最核心的地位，源于ADR已被反復(fù)確認與結(jié)直腸間期癌發(fā)生率呈負相關(guān)關(guān)系[6]。長期的隨訪數(shù)據(jù)顯示，ADR每提高1%，受檢者發(fā)生結(jié)直腸間期癌的風險即降低5%，死亡率隨之降低3%[7]。鑒于此，美國消化內(nèi)鏡學(xué)會于2006年設(shè)立了內(nèi)鏡醫(yī)師操作中關(guān)于ADR的合格標準，并在2014年對該標準進行修改：ADR在50歲以上無癥狀平均風險人群中應(yīng)≥25%，其中男性≥30%，女性≥20%（2006年相應(yīng)為50歲以上男性≥25%，女性≥15%）[8-9]；而基于前期數(shù)據(jù)，中國人群的ADR通常被認為不及歐美人群[10]，因此目前學(xué)界推薦中國適齡一般人群的ADR應(yīng)≥15%，其中男性≥20%，女性≥10%[11]。需要指出的是，ADR作為質(zhì)量控制指標的建立對于規(guī)范結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量起到了不可替代的核心作用，有力地推動了結(jié)腸鏡檢查由追求數(shù)量向注重質(zhì)量與效率并進的良性軌道發(fā)展。ADR是臨床實踐中可較便捷監(jiān)測和評價的目標性指標，但為實現(xiàn)合格的ADR，仍需要建立一系列的針對性的結(jié)腸鏡檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量控制指標，具體包括：（1）腸道準備質(zhì)量，合格的腸道準備（波士頓評分≥6分）比例應(yīng)不低于90%，且每一腸段的評分不低于2分；（2）盲腸插鏡成功率，合格的盲腸插鏡成功率應(yīng)在95%及以上[8,11]。

除此之外，學(xué)者們針對結(jié)腸鏡檢查退鏡過程這一觀察黏膜與檢出病變的關(guān)鍵階段，建立了關(guān)鍵的質(zhì)量控制指標——WT。其中，最早的WT標準由美國多學(xué)會工作組（US Multi-Society Task Force，USMSTF）于2002年提出：在沒有息肉活檢或切除的結(jié)腸鏡檢查中，內(nèi)鏡醫(yī)師的平均WT應(yīng)該維持在6～10分鐘，其證據(jù)僅僅來源于1997年發(fā)表的一項觀察性“背靠背”結(jié)腸鏡檢查的相關(guān)研究，當中兩名腺瘤漏診率最低的內(nèi)鏡醫(yī)師的平均WT均超過8分鐘[12-13]。隨后，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志在2006年發(fā)表了一項關(guān)于WT與ADR的觀察性研究，發(fā)現(xiàn)未有病變檢出的腸鏡（陰性腸鏡）檢查中以6分鐘為平均WT能夠很好區(qū)分內(nèi)鏡醫(yī)師ADR的高低[14]。由此，將6分鐘作為WT標準在2006年正式被美國胃腸醫(yī)師協(xié)會和美國消化內(nèi)鏡學(xué)會聯(lián)合工作組推薦用于結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制，并逐漸為多國的結(jié)腸鏡診療指南和共識意見所采納和推廣[15-18]。需要指出的是，此處所列舉的研究及指南所指的WT標準有兩個限定條件：（1）陰性腸鏡WT，而不統(tǒng)計息肉檢出的腸鏡WT；（2）平均WT，而非限定每一例腸鏡的WT均在6分鐘以上[8]。

2 回顧性研究證據(jù)

實際上，伴隨著2006年結(jié)腸鏡檢查WT作為質(zhì)量控制指標被確定以來，針對WT標準的研究一直以來都是結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制領(lǐng)域的熱門課題之一?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果提示更長的WT與更多的息肉檢出之間存在確切的關(guān)系，更長的陰性腸鏡WT往往與內(nèi)鏡醫(yī)師更高的息肉檢出率、ADR，甚至是鋸齒狀病變的檢出率有關(guān)[19]。美國學(xué)者通過對42名內(nèi)鏡醫(yī)師所進行的7 996例結(jié)腸鏡檢查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，息肉和腺瘤的檢出率在中位WT為9分鐘時能夠達到最佳效果，同時，8～9分鐘的WT也能夠使“具有顯著臨床意義的鋸齒狀病變”的檢出率達到最高，為確立更為合適的WT標準提供了較為可靠的依據(jù)[20]。另有研究對51名內(nèi)鏡醫(yī)師所進行的76 810例結(jié)腸鏡篩查數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示更長的WT不僅與內(nèi)鏡醫(yī)師的即時ADR呈顯著正相關(guān)，而且對于降低受檢者結(jié)直腸間期癌的長期發(fā)病率也有幫助[21]。此外，該研究結(jié)果顯示結(jié)直腸間期癌發(fā)病率的降低在校正ADR后差異依然有統(tǒng)計學(xué)意義，提示延長WT預(yù)防結(jié)直腸間期癌的效應(yīng)不僅可以通過提高ADR實現(xiàn)，或也可通過檢出更多的腺瘤或鋸齒狀病變數(shù)量得以實現(xiàn)，當WT能夠達到8分鐘及以上時，受檢者結(jié)直腸間期癌發(fā)生率達到相對穩(wěn)定水平[21]。類似地，加拿大學(xué)者的研究數(shù)據(jù)表明當WT長于6分鐘時，受檢者結(jié)直腸間期癌的發(fā)生率明顯降低[22]。西班牙學(xué)者基于4 539例結(jié)腸鏡篩查的數(shù)據(jù)，得出了與前述研究相似的結(jié)論，長于8分鐘的WT是提高ADR的獨立影響因素，而且是進展期腺瘤檢出率的唯一獨立影響因素[23]。英國學(xué)者基于該國結(jié)直腸癌篩查項目的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)與WT不足10分鐘的內(nèi)鏡醫(yī)師相比，WT長于10分鐘者其ADR更高，WT是ADR的獨立影響因素[24]。與WT短于7分鐘相比，WT長于11分鐘的ADR得以提高（42.5%vs.47.1%）；當WT介于6～10分鐘時，ADR隨著WT的延長而升高[25]。因此，英國結(jié)直腸癌篩查項目也明確推薦6分鐘的“最短WT”和10分鐘的“目標WT”[26]。我國的回顧性研究數(shù)據(jù)也顯示，WT≥6分鐘能明顯提高息肉檢出率，延長至8～10分鐘可進一步獲得更高的息肉檢出率[27-29]。

然而，也有研究數(shù)據(jù)顯示，延長WT似乎并不能帶來受檢者ADR或未來進展期病變的獲益。Sawhney等[30]發(fā)現(xiàn)實施7分鐘以上的WT政策并沒有明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師對于息肉的檢出率，這可能與內(nèi)鏡醫(yī)師未能掌握如何在更長的WT內(nèi)施展退鏡技術(shù)或觀察腸道黏膜有關(guān)，即便Barclay等[31]進行的另外一項8分鐘WT政策干預(yù)的類似研究顯示ADR和進展期腺瘤檢出率均得到了明顯提高。德國的一項多中心研究也未發(fā)現(xiàn)WT（6～11分鐘）與ADR之間存在明顯正相關(guān)關(guān)系[32]，而美國的一項長期隨訪研究結(jié)果顯示，在基線平均WT長于12分鐘時，雖然WT與ADR呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系（P=0.03），但是WT與未來進展期病變的發(fā)生率無關(guān)（P=0.07）[33]。對于太差或極佳的腸道準備質(zhì)量條件，延長WT對息肉檢出率的影響作用也有待進一步研究[34]。

特別地，近端結(jié)腸病變/扁平鋸齒狀病變由于結(jié)腸皺襞較為深大，腸道準備容易出現(xiàn)不太理想的情況，加之病變偏于扁平、表面覆蓋黏液，往往與周圍黏膜呈現(xiàn)相近顏色，在臨床中常難以有效檢出而被漏診，更長的WT能夠獲得更高的鋸齒狀病變檢出率[22,35]。美國學(xué)者的研究數(shù)據(jù)顯示，當平均WT能夠達到11分鐘以上時，內(nèi)鏡醫(yī)師的近端結(jié)腸鋸齒狀病變的檢出率能夠達到最高值（14.2%），同時ADR也得到明顯提高[36]。類似地，美國另外一個研究團隊的國家層面數(shù)據(jù)也證實了上述研究結(jié)果：與平均WT不足6分鐘的內(nèi)鏡醫(yī)師相比，由平均WT超過11分鐘的內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作時，扁平鋸齒狀病變的檢出率是前者的9.61倍，該檢出率也高于WT為6～11分鐘組[37]。對于不同腸段，日本學(xué)者的回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，WT越長（從3分鐘到9分鐘），受檢者的息肉檢出率越高，這在橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸表現(xiàn)得更為明顯[38]。我國的回顧性研究數(shù)據(jù)則提示近端及左半結(jié)腸的WT均應(yīng)不短于4分鐘[29]。

3 前瞻性研究證據(jù)

德國學(xué)者的前瞻性研究數(shù)據(jù)顯示，WT對ADR的提升效果在近端結(jié)腸強于遠端結(jié)腸，對于近端結(jié)腸，4分鐘的WT是最低要求[39]。Kumar等[40]的隨機對照試驗（RCT）顯示，與3分鐘的WT相比，當WT為6分鐘時其漏診率不及前者的一半，腺瘤檢出數(shù)量增多，盡管兩組的ADR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。韓國學(xué)者的多中心數(shù)據(jù)顯示，相較于更短的WT，當右半結(jié)腸WT≥2分鐘、近端結(jié)腸WT≥4分鐘和左半結(jié)腸WT≥3分鐘，能夠明顯地提高結(jié)腸鏡檢查中對應(yīng)腸段的ADR、息肉檢出率、鋸齒狀息肉檢出率和腺瘤數(shù)量[41]。兩項RCT的WT數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，當結(jié)腸鏡檢查的WT達到9分鐘時，內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR達到研究中的最高值，進一步延長WT并不能再度提高ADR[40-42]。而我國一項多中心的RCT研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的6分鐘以上的WT，進一步將WT延長到9分鐘以上時能夠明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR和腺瘤檢出數(shù)量，尤其是近端結(jié)腸病變和年輕內(nèi)鏡醫(yī)師[43]。

4 經(jīng)驗和啟示

經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師常被認為可能不需要更長的WT。但實際上，ADR或與經(jīng)驗多寡多無直接聯(lián)系，經(jīng)驗較少的內(nèi)鏡醫(yī)師可能獲得與經(jīng)驗豐富者相當?shù)纳踔粮叩腁DR，除時間因素外，檢查質(zhì)量的高低可能更與操作者退鏡技術(shù)和檢查態(tài)度的差異有關(guān)[44-45]。從維護結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的角度出發(fā)，行之有效的辦法是建立一個以ADR為基準的質(zhì)量控制標準，同時輔以WT，內(nèi)鏡醫(yī)師需要至少達到6分鐘的WT和達標的ADR（25%），如未能完成則需要進一步延長WT至9分鐘[46]。其他的退鏡技術(shù)（二次退鏡及倒鏡）和內(nèi)鏡輔助設(shè)備雖然有望在同等WT條件下提高ADR，但實際上這些退鏡技術(shù)或受制于技術(shù)門檻及安全性擔憂，或受制于內(nèi)鏡設(shè)備的費用及難以獲得性，很少能夠在臨床中得以較大范圍推廣[47-48]。因此，安全經(jīng)濟的WT作為一項頗具推廣性的實踐目標，不僅為結(jié)腸鏡檢查工作的規(guī)范化開展提供了一個可選項，更應(yīng)成為一項必要的標準與質(zhì)量控制要求，從基本實踐環(huán)節(jié)提高結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量。

基于以往我國結(jié)腸鏡診療實踐，我國人群的ADR、息肉檢出率往往被認為偏低，遠低于歐美發(fā)達國家人群水平[49]，這一臨床實踐情況似與我國目前不斷上升的結(jié)直腸癌發(fā)病率并不吻合[50-51]。但實際上，通過近年來一直堅持不懈的努力[43,52]，我們逐漸發(fā)現(xiàn)我國結(jié)腸鏡檢查的ADR并不似以往認識的低[43]。這可能是由于沒有建立和推廣規(guī)范的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制體系，我國內(nèi)鏡醫(yī)師對于ADR的重要性認識不足，沒有在臨床實踐中進行規(guī)范的統(tǒng)計整理，往往在數(shù)據(jù)整理工作中納入所有受檢者，而非達到一定年齡（45歲或50歲）以上的結(jié)腸鏡檢查人群，這從一定程度上在統(tǒng)計層面拉低了結(jié)腸鏡檢查的ADR。更為重要的是，由于結(jié)腸鏡規(guī)范化診療工作推廣乏力，很多時候存在著結(jié)腸鏡檢查“重數(shù)量，輕質(zhì)量”的問題，進而導(dǎo)致腸道準備質(zhì)量不佳、WT不足等基礎(chǔ)性質(zhì)量控制環(huán)節(jié)缺失，嚴重影響了結(jié)直腸息肉的檢出，從根本上拉低了息肉檢出率和ADR，對受檢者的健康產(chǎn)生了嚴重的潛在威脅。未來，我國的結(jié)腸鏡診療工作需要進一步向質(zhì)量控制靠攏，轉(zhuǎn)變實踐模式，并基于我國結(jié)腸鏡規(guī)范化診療工作的實際情況建立系統(tǒng)化質(zhì)量控制標準，不斷推動結(jié)腸鏡檢查由追求數(shù)量向重視質(zhì)量轉(zhuǎn)變，真正讓高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查起到守護患者腸道健康的堅強屏障作用。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。