董劉佳，苗嘉萌 指導：袁紅霞

天津中醫(yī)藥大學，天津300193

胃癌前病變［1］（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是一個病理性概念，包括腸上皮化生和異型增生，是從正常胃黏膜向胃癌轉化過程中的一個重要階段。相關研究顯示國外PLGC患者每年癌變率為0.1%［2］，國內達1.2%～7.1%［3］。我國腫瘤死亡率中胃癌排第2位，由于胃癌病因病機尚未明確，對胃癌病因的一級預防較困難，所以胃癌前病變的二級預防尤其重要［4］，現代醫(yī)學對PLGC 缺乏療效肯定的藥物及較為理想的治療方法［5］。中醫(yī)藥在改善胃黏膜萎縮、逆轉腸化和異型增生、改善癥狀、提高生存質量等方面具有優(yōu)勢［6-7］。

袁紅霞教授是天津市名中醫(yī)，在治療PLGC 方面多有心得，其認為三焦失暢，樞機不利為PLGC的病機關鍵。臨證通過疏利三焦、調和樞機兼活血、利水治療PLGC，實現了腸化和增生的逆轉，現將其臨證經驗總結如下，以饗同道。

1 三焦的生理功能

三焦的生理功能主要為通行元氣，運行水液，化生血液?！吨胁亟洝吩疲骸叭拐?，人之三元之氣也，總領……內外左右上下之氣也?！比怪鞒种T氣，總司一身氣機?！端貑?靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比硭捍x由肺、脾、腎等臟協(xié)同完成，以三焦為通道。血行于脈中，其生成和運行亦受三焦影響，張志聰《侶山堂類辨?辨血》云：“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血?！毖纳膳c上焦心肺推動，中焦脾胃化源及下焦肝腎的充養(yǎng)密切相關。三焦為人體運行氣、血、水的通道，是調節(jié)表里陰陽、升降平衡、虛實寒熱的關鍵所在［8］。三焦通利，氣機暢行，則血、水運行敷布正常，臟腑安寧而百病不生。反之則氣道壅塞，血水不行，三焦失暢則內生氣滯、痰飲、瘀血、熱毒等諸多病理產物而導致疾病的發(fā)生。

2 三焦失暢是PLGC病機關鍵

普遍認為PLGC 的病機為本虛標實，本虛為脾胃虛弱，標實主要指氣滯、痰凝、血瘀、熱毒、濕阻等［9-11］。但對其發(fā)生發(fā)展過程的論述則各有側重。袁師認為PLGC 的病機關鍵為三焦失暢。正如李時珍《本草綱目》所言：“脾氣舒則三焦通利而正氣和。”脾氣健運則“能消能磨，流行三焦，營衛(wèi)調和，諸癥自平”。若三焦輸運失職，脾胃納運升降亦受影響，一旦飲食不節(jié)，外邪犯胃或素體脾虛等導致脾胃升降失調，致三焦失暢，氣、血、水失其常性，聚于胃腑而為病。或升降失常，氣機郁滯，郁而化熱；或決瀆失司，水液內停，內生痰濕；或久病入絡，血脈不利，癥瘕內聚。故疏利三焦在治療PLGC 中有重要作用。三焦為六腑之一，傳化物而不藏，以通為用，唯有調和樞機、疏利三焦，給邪氣以出路，使三焦道路通暢，元氣得行，清陽得升，濁陰得降，血、水各復其職，則諸癥悉除。袁師臨證以小柴胡湯為主方治之。小柴胡湯功效和解少陽、調達樞機，膽與三焦同屬少陽，經脈相連，功能相關，膽腑疏泄正常，則樞機運轉，三焦通利，氣、血、水輸布自如，各司其職。

3 疏利三焦在治療胃癌前病變中的應用

3.1 疏利三焦,和調樞機三焦通行諸氣，脾胃斡旋中焦氣機，PLGC 的發(fā)生多以氣機不暢為始發(fā)因素。若中焦氣滯、清陽不升、濁陰不降，可見胃脘脹滿、口不知味、神疲乏力、飲食不化、噯氣惡心腹瀉等癥。另一方面，少陽膽腑內藏相火，行于三焦，三焦氣滯，相火內郁，循經上犯。故見胸脅脹滿、不欲飲食、口苦、咽干、心煩等證。袁紅霞教授臨證以小柴胡湯合四逆散治之。小柴胡湯可宣暢三焦氣機，調和臟腑氣血，調理半表半里之樞機，達到邪祛而正安的目的［12］；合四逆散理氣健脾、透達郁陽，以達復脾胃升降、暢三焦氣機之效。有研究［13］顯示小柴胡湯具有抗腫瘤作用，與其阻斷細胞周期、抑制增殖和凋亡誘導有關，故適用于PLGC。

3.2 疏利三焦，行氣化飲三焦氣治，則脈絡通而水道利。水液代謝須在氣的主導下進行。陳修園《醫(yī)學實在易》中指出：“水氣同源不必分”，并提出“氣滯水亦滯，氣行水亦行”。若三焦氣滯，則水液停滯，水停為飲，飲聚為濕，濕凝成痰。痰濕內?？沙霈F胃痞、呃逆、口渴、小便不利等津液失調癥，其治尊仲景“溫藥和之”之法。袁師臨證多以小柴胡湯配合苓桂劑治之。以煩渴引飲，小便頻數，或水入即吐為主癥者用五苓散，正如唐大烈所指，五苓散“乃治三焦水道，而非太陽藥也”；水停中焦，心下逆滿，起則頭眩者用苓桂術甘湯；胃脘振水音明顯，心下悸者宜苓桂姜甘湯；心陽虛衰，寒水上沖，欲作奔豚用苓桂棗甘湯；胸中有停痰宿水，納呆少食用外臺茯苓飲。苓桂劑能調節(jié)人體水液代謝，具有“導濕滋干”的作用，能化生和布散津液，對胃黏膜起滋潤和濡養(yǎng)作用［14］。

3.3 疏利三焦，活血利水血行脈中，氣行脈外，三焦氣滯日久，則血行不利。葉天士指出：“久病氣血推行不利，血絡必有瘀凝”。血水同源，《血證論》中指出：“水行則血行”?！督饏T要略》：“血不利則為水”，三焦水液停滯，血分亦遲滯不利。PLGC病程纏綿，或因氣滯，或因水飲，久必入絡成瘀。所謂“胃病久發(fā)，必有聚瘀”。PLGC 胃鏡可見網狀和樹枝狀的細小血管；病理顯示黏膜血管管腔狹窄/扭曲、黏膜肌增生，同時可見結節(jié)狀凸起或陳舊性出血點等血瘀表現，符合“病久多瘀，病久入絡”的病理特點［15-16］。胃乃多氣多血之腑，久病脾胃虧虛，日久諸邪蘊結為毒，毒瘀交織纏綿，加重PLGC 病程［17］。故PLGC 后期可見胃脘疼痛連及后背，面唇青紫，舌有瘀斑，口干，脈澀或結代等。故瘀血為PLGC 后期重要的病理因素。現代研究［18］表明活血類方藥通過消除炎癥、改善胃黏膜循環(huán)，抑制組織異常增生和調節(jié)免疫等達到改善患者臨床癥狀，逆轉胃黏膜萎縮、腸上皮化生及不典型增生的目的。若血水互結，腹中綿綿作痛，下肢水腫者用當歸芍藥散；胃脘脹痛，不喜按揉者宜丹參飲；局部刺痛，舌紫有瘀斑，脈澀加失笑散；此外，久病體虛，瘀血明顯伴疼痛者可配伍仙鶴草、三棱補虛活血、行氣止痛；胃脘疼痛、夜間為甚者酌加三七、水蛭活血化瘀、通利血脈；食滯胃脘，兼有瘀血者配伍山楂、莪術活血化瘀、開胃消食。其中，仙鶴草、莪術對以消化道癌為主的多種腫瘤有較強抑殺作用［19-20］。

4 典型病例

4.1 三焦失暢，樞機不利

案李某，男，42 歲，2017年6月10日初診。主訴：胃脘痞滿7年余。刻診：胃脘痞滿，噯氣，納差，口苦，兩脅脹滿，四末涼，寐可，二便調。舌紅，邊齒痕，苔薄白，脈沉弦。胃鏡示：糜爛性胃炎；病理示：慢性胃炎，（胃竇）中度萎縮性胃炎，腺體中度腸化。處方：小柴胡湯+四逆散。藥物組成：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參10 g，白芍15 g，枳實10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，水煎服。囑患者規(guī)律飲食，調暢情志，忌生冷、辛辣、煙酒等。二診：患者自訴諸癥減輕，但仍有胃脘及兩脅隱痛微脹，舌紅，苔根稍膩，脈沉弦。上方加生薏苡仁30 g、砂仁6 g。14 劑，水煎服。三診：胃脘幾無不適，稍有口苦。守方加減再進7劑，癥悉除，予水丸調理善后半年余。至2017年12月7日復查胃鏡示：慢性胃炎，病理示：（胃竇）輕度黏膜慢性炎癥。隨訪未復發(fā)。

4.2 三焦失暢，痰飲內停

案楊某，男，47 歲，2018年3月20日初診。主訴：胃痞、口干1年余。刻診：胃脘痞滿，納差，口干喜飲，飲不解渴，小便頻數（血糖正常），大便調。舌淡胖，邊齒痕，苔白稍膩，脈弦。胃鏡示：糜爛性胃炎；病理示：（胃體）中度黏膜慢性炎癥，（胃竇）重度萎縮性胃炎，腺體重度腸化。處方：小柴胡湯+五苓散加味。藥物組成：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參10 g，澤瀉25 g，豬苓15 g，茯苓15 g，白術15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，生姜4片，大棗5枚。7 劑，水煎服。囑患者規(guī)律飲食，調暢情志，忌生冷、辛辣、煙酒等。二診患者自訴痞滿幾無，口干、尿頻緩解明顯，繼服上方加減調理半年。2018年11月隨訪患者訴諸感良好，胃鏡示：慢性胃炎，病理示：萎縮性胃炎，腺體輕度腸化。

4.3 三焦失暢，血水不利

案陳某，女，49 歲，2018年5月15日初診。主訴：胃脘隱痛10 余年?？淘\：胃脘隱痛，喜溫按，口干苦，不欲飲食，乏力，下肢稍有浮腫，小便調，大便日1 行，質軟黏。舌暗胖，邊齒痕，苔白稍膩，脈弦。胃鏡示：萎縮性胃炎伴增生；病理示：（胃體）輕度黏膜慢性炎癥；（胃竇）重度萎縮性胃炎，腺體重度腸化伴輕度非典型增生。處方：小柴胡湯+當歸芍藥散加味。藥物組成：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參10 g，當歸10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術15 g，川芎10 g，澤瀉10 g，三七3 g，仙鶴草30 g，炙甘草10 g。7 劑，水煎服。囑患者規(guī)律飲食，調暢情志，忌生冷、辛辣、煙酒等。二診：患者自訴諸癥緩解明顯，下肢稍有浮腫，加益母草30 g，繼服14 劑。三診：諸癥悉除，守方加減繼服14 劑，后以丸藥調理善后。2018年12月隨訪患者訴諸癥平穩(wěn)，胃鏡示：慢性胃炎；病理示：（胃竇）輕度黏膜慢性炎癥。

5 討論

《傷寒論》云：“柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！币陨先齻€驗案或見口苦、或有胸脅脹滿、不欲飲食之癥，均為柴胡證見。故其共同病機為少陽三焦失暢。三焦通暢則人體之氣、血、水隨之通達全身。若脾胃升降反作，三焦失暢，導致氣、血、水運行輸布障礙，則內生水濕、痰飲、熱毒、瘀血等有形之邪，停聚于胃腑則發(fā)為PLGC。故袁師認為三焦失暢貫穿PLGC 發(fā)病始終。在其病變過程中因病人體質、病程長短不同，或兼氣郁化熱，或兼痰濕內蘊，或兼瘀血內停。治療時需著重三焦，以小柴胡湯和調樞機，疏利三焦為主，在此基礎上偏于氣郁于內以四逆散調和樞機，透達郁熱暢其氣；偏于痰飲內停以苓桂劑通陽化氣，溫化痰飲祛其濕；偏于瘀血內阻以當歸芍藥散活血利水，化瘀止痛調其血，最終實現腸化和增生的逆轉。