初紅

（威海市立醫(yī)院，山東 威海 264200）

引言

病案是記錄醫(yī)療行為的載體，是彰顯醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平、技術(shù)能力的具體表現(xiàn)，是各臨床專業(yè)開(kāi)展質(zhì)控工作的基礎(chǔ)。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷深入，面對(duì)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的新形勢(shì)發(fā)展要求，國(guó)家制定了《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021 年版）》，為醫(yī)院病案管理工作提供了工作遵旨，要求醫(yī)院要改進(jìn)病案質(zhì)量管理工作效率。精益管理理念突出高效、科學(xué)的管理思路，是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要思想，因此如何將精益管理理念融入到病案質(zhì)量管理中成為病案工作中所必須要思考的問(wèn)題。

一、當(dāng)前醫(yī)院病案質(zhì)量管理所存在的問(wèn)題

結(jié)合《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021 年版）》新要求，醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作必須要做好細(xì)節(jié)處理，例如病案管理質(zhì)量控制更加關(guān)注病案管理人員對(duì)住院病案首頁(yè)、門診病歷以及病案編碼人員負(fù)擔(dān)的出院患者病歷數(shù)等。結(jié)合多年工作經(jīng)驗(yàn)，目前醫(yī)院病案管理工作存在以下問(wèn)題：一是無(wú)法從源頭上把控首頁(yè)質(zhì)量。根據(jù)調(diào)查新實(shí)施的病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)涵蓋電子病歷全程管理，但是由于首頁(yè)數(shù)據(jù)來(lái)源于電子病歷首頁(yè)的數(shù)據(jù)填寫，而電子病歷首頁(yè)端一般只是進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)項(xiàng)目檢測(cè)，這樣一來(lái)導(dǎo)致提交到病案科的數(shù)據(jù)存在缺值缺項(xiàng)的問(wèn)題，無(wú)疑會(huì)增加病案科的工作量。二是病案管理人員的專業(yè)技能不高，尤其是缺乏編碼技能。根據(jù)調(diào)查基于新醫(yī)改方案的實(shí)施，病案管理工作對(duì)編碼質(zhì)量提出更高要求，而目前醫(yī)院編碼員配置不足的問(wèn)題日益突出，甚至部分二級(jí)醫(yī)院連編碼員都沒(méi)有，導(dǎo)致諸多病案質(zhì)量管理工作無(wú)法順利開(kāi)展；三是出院病案歸檔不及時(shí)。根據(jù)相關(guān)要求出院記錄應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)完成，但是基于各種因素的影響，醫(yī)院臨床科室沒(méi)有及時(shí)將患者出院病案及時(shí)提交。例如某臨床科室在患者出院15 個(gè)工作日后還沒(méi)有將病案提交過(guò)來(lái)，影響患者醫(yī)療報(bào)銷。與此同時(shí)醫(yī)院臨床科室在提交病案時(shí)存在主要手術(shù)填寫信息錯(cuò)誤、主要診斷選擇錯(cuò)誤、知情同意書(shū)填寫不規(guī)范以及主要診斷填寫不規(guī)范等問(wèn)題。四是缺乏DRG應(yīng)用理論知識(shí)，沒(méi)有DRG 分析工具。在DRG 付費(fèi)的醫(yī)保支付模式下除了要保障首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量外，還需要對(duì)DRG 數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)行熟練掌握，部分臨床醫(yī)務(wù)工作者、行政管理者缺乏DRG 應(yīng)用理論知識(shí)，缺少行之有效的DRG 分析工具。

二、精益管理理念在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用措施

精益管理主要是通過(guò)人的行為來(lái)改變操作流程，以此解決醫(yī)院病案管理人員短缺、勞動(dòng)強(qiáng)度大等問(wèn)題，從而優(yōu)化醫(yī)院病案管理流程，提升人力資源效率。精益管理突出全程管理，其在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用具有表現(xiàn)為以下方面：

（一）加強(qiáng)培訓(xùn)，提升醫(yī)院精益化管理理念

精益管理理念在病案管理工作中的應(yīng)用必須要以提升全員精益管理理念為基礎(chǔ)，精益管理理念突出全過(guò)程、全員參與。長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作與其它工作存在脫節(jié)的問(wèn)題，而病案管理工作卻與任何環(huán)節(jié)都具有內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性。例如提高醫(yī)院病案歸檔率離不開(kāi)臨床科室的支持，所以基于新醫(yī)改方案的實(shí)施，醫(yī)院必須要從提升全員精益管理理念入手：一方面醫(yī)院要開(kāi)展宣傳教育，在全醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造精益管理的氛圍。精益管理理念不僅是一種管理思維工具，也是促進(jìn)醫(yī)院管理制度改革的重要因素，為了提升全員精益管理思維，醫(yī)院要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，以制度建設(shè)為抓手，出臺(tái)促進(jìn)精益管理理念運(yùn)行的規(guī)則制度；二是要加強(qiáng)教育培訓(xùn)，通過(guò)組織多元化的方式提升病案管理人員的精益管理技能。精益管理理念改變了傳統(tǒng)的工作模式，例如在精益管理理念下要求病案管理人員不僅要具有專業(yè)的病案管理知識(shí)，而且還必須要掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)等諸多方面的技能，尤其是基于DRG 付費(fèi)改革要求，病案管理人員要掌握相應(yīng)的編碼能力。為此醫(yī)院要從現(xiàn)實(shí)工作入手，通過(guò)定期組織專題培訓(xùn)不斷提升工作人員的專業(yè)技能。例如為了調(diào)動(dòng)工作人員的工作積極性，醫(yī)院可以組織競(jìng)賽的方式，營(yíng)造相互學(xué)習(xí)的醫(yī)院文化。

（二）優(yōu)化病案管理流程，建立全流程質(zhì)控體系

以落實(shí)管理責(zé)任為核心的精細(xì)化管理是國(guó)家對(duì)病案管理的要求之一，在全面深化醫(yī)療改革的新時(shí)代背景下，醫(yī)院要立足于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要求，不斷優(yōu)化病案管理流程，建立全流程質(zhì)控體系：一是建立病案全流程管理機(jī)制。流程管理是以流程為主線的管理方法，其主要是通過(guò)流程分析、流程再造優(yōu)化的管理機(jī)制。長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院病案存在流程不合理，各環(huán)節(jié)銜接不到位的現(xiàn)象，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院病案管理質(zhì)量不高。而全流程管理流程則可以明確各環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)，形成一整套的病案全程管理（見(jiàn)圖1 所示）。二是引進(jìn)案例示蹤管理。示蹤管理就是將病案全流程管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，結(jié)合信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)跟蹤管理，以此將病案示蹤管理與全流程管理做到無(wú)縫銜接。

圖1：病案全流程質(zhì)控體系

（三）完善病案管理制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

構(gòu)建精益病案管理模式離不開(kāi)完善的基礎(chǔ)設(shè)施，尤其是基于病案信息化發(fā)展的要求，醫(yī)院一方面要建立完善的病案管理制度，通過(guò)制度強(qiáng)化病案管理的質(zhì)量。例如基于電子病歷的發(fā)展，醫(yī)院必須要及時(shí)出臺(tái)針對(duì)電子病歷書(shū)寫、修改以及使用的等級(jí)管理制度，防止因存儲(chǔ)問(wèn)題而導(dǎo)致的信息安全問(wèn)題；另一方面醫(yī)院要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，以一流的環(huán)境提升病案管理工作的效益。醫(yī)院病案是反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要載體，為了有效保存病案需要相應(yīng)的硬件設(shè)施的支持。例如醫(yī)院要保證病案庫(kù)房的干凈，保證其有3 年存放病案的發(fā)展空間，同時(shí)還要不斷優(yōu)化病案工作場(chǎng)所。例如基于新冠肺炎疫情常態(tài)防控的要求，病案科幾乎每天都會(huì)接觸大量患者或者患者家屬進(jìn)行借閱復(fù)印業(yè)務(wù)，所以病案科服務(wù)大廳要配備紅外測(cè)溫、消毒液等基本設(shè)施，以此保證工作人員的生命健康，防止出現(xiàn)交叉感染。

（四）建立病案質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)控體系，建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

病案填寫存在諸多問(wèn)題，例如書(shū)寫不規(guī)范、信息不全等問(wèn)題，為此基于精益管理思維的要求，醫(yī)院要依托信息管理系統(tǒng)（HIS）建立病案質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)控體系。例如基于病案首頁(yè)填寫不規(guī)范的問(wèn)題，醫(yī)院病案科要依托信息化平臺(tái)加強(qiáng)與臨床科室的溝通，及時(shí)將病案首頁(yè)書(shū)寫不規(guī)范的問(wèn)題進(jìn)行反饋，從而提升病案填寫的質(zhì)量；另外醫(yī)院要建立持續(xù)改進(jìn)模式，突出對(duì)問(wèn)題的整改?；诰婀芾砝砟畹挠行н\(yùn)用，醫(yī)院必須要建立持續(xù)性改進(jìn)機(jī)制，對(duì)于病案管理中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行持續(xù)性的改進(jìn)，保證問(wèn)題得到根本性的改變。例如各質(zhì)控部門利用系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析功能，定期匯總、分析所管轄領(lǐng)域的病案質(zhì)量問(wèn)題，制作病案質(zhì)量月報(bào)向全院公布，以此形成強(qiáng)有力的監(jiān)督體系。

三、精益管理理念在病案質(zhì)量管理中應(yīng)用的成效

通過(guò)精益管理理念在病案質(zhì)量管理中，其取得巨大成效：一是有效減少了重復(fù)性工作，大大提高了病案管理質(zhì)量的工作效率。將精益管理理念應(yīng)用到病案質(zhì)量管理中促進(jìn)了電子病歷的管理效率，通過(guò)利用信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)病案信息的全程、立體式的控制，從而改變了臨床科室疲于對(duì)付多個(gè)質(zhì)控部門的困境，大大提高了工作效率；二是降低了醫(yī)患糾紛，有助于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)水平高質(zhì)量發(fā)展。通過(guò)引入精益管理理念后，優(yōu)化了醫(yī)院病案管理流程，最大程度規(guī)避了醫(yī)患糾紛。例如引入精益管理理念后，病案科構(gòu)建了微信預(yù)約復(fù)印業(yè)務(wù)，這樣可以有效降低患者等待復(fù)印的弊端，實(shí)現(xiàn)了一站式的服務(wù)模式；三是形成有效的問(wèn)題管控機(jī)制，提高了臨床科室的重視程度，質(zhì)量改進(jìn)工作形成了有力的督導(dǎo)作用；四是提升了病案的回收率。通過(guò)引入精益管理理念后，醫(yī)院24 小時(shí)出院病案的回收率達(dá)到提高了，由之前的小于60%擴(kuò)大到80%左右，可見(jiàn)精益管理理念在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用價(jià)值。

總之，隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，將精益管理理念應(yīng)用到病案質(zhì)量管理中不僅能夠有效解決傳統(tǒng)病案管理中的弊端問(wèn)題，而且還能提升患者的滿意度、規(guī)避醫(yī)患矛盾發(fā)生，因此基于DRG 付費(fèi)改革的要求，我們要加大病案質(zhì)量管理力度，不斷推進(jìn)病案質(zhì)量管理朝著高質(zhì)量方向發(fā)展。