魏雪輝 林凌 張宴萍

摘 要 孕產(chǎn)婦的心理健康問題已然是全球公共衛(wèi)生問題，國(guó)內(nèi)報(bào)道產(chǎn)后抑郁率為7.3%～34.9%，整個(gè)妊娠期抑郁發(fā)生率約為15%～25%，上海產(chǎn)后抑郁發(fā)生率約為10.9%，且有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦的健康。與孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理網(wǎng)絡(luò)體系相比較，孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)體系仍有待完善。通過對(duì)當(dāng)前上海市孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)體系的現(xiàn)況進(jìn)行闡述分析，剖析存在的問題并提出相關(guān)工作建議，供有關(guān)同行和部門參考。

關(guān)鍵詞 孕產(chǎn)婦；心理健康；服務(wù)體系；現(xiàn)況

中圖分類號(hào)：R715.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）22-0014-04

Analysis of the current situation of mental health service system for pregnant women in Shanghai

WEI Xuehui1， LIN Ling2， ZHANG Yanping3

（1. Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201506， China； 2. Department of Gynecology and Children of Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201506， China； 3. Department of Prevention and Treatment of Jinshan Mental Health Center， Shanghai 201515， China）

ABSTRACT The mental health problem of pregnant women has became a global public health problem. The domestic reported postpartum depression rate is 7.3%～34.9%， and the incidence of depression during pregnancy is about 15%～25%. The incidence of postpartum depression in Shanghai is about 10.9%， and there is an upward trend year by year， which seriously endangers the health of pregnant women. Compared with the maternal system management network system， the maternal mental health service system still needs to be improved. Through the analysis of the current situation of maternal mental health service system in Shanghai， this paper analyzes the existing problems and puts forward relevant suggestions for the reference of relevant peers and departments.

KEY WORDS pregnant women； mental health； service system； current situation

2019年上海地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率為3.51/10萬(wàn)，處于世界發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)領(lǐng)先水平[1]，這樣的成績(jī)離不開完善的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)體系。上海建有覆蓋全部孕產(chǎn)婦的三級(jí)保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為孕產(chǎn)婦的生理健康提供了堅(jiān)實(shí)保障[1-2]。相比之下，孕產(chǎn)婦的心理健康服務(wù)體系則有待完善。目前，孕產(chǎn)婦的心理健康問題已然是全球公共衛(wèi)生問題，據(jù)全球流行病學(xué)調(diào)查顯示，產(chǎn)后抑郁全球流行率為0.1%～26.3%[3]，國(guó)內(nèi)報(bào)道產(chǎn)后抑郁率為7.3%～34.9%[4]，整個(gè)妊娠期抑郁發(fā)生率約為15%～25%[5]。

從落實(shí)《健康上海行動(dòng)（2019—2030年）》[6]和確保孕產(chǎn)婦全面健康的角度，上海加強(qiáng)孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)體系建設(shè)勢(shì)在必行。本文對(duì)當(dāng)前上海市孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)體系的現(xiàn)況進(jìn)行闡述分析，剖析存在的問題并提出相關(guān)建議，供有關(guān)同行和部門參考。

1 孕產(chǎn)婦心理健康問題

研究表明，女性在孕產(chǎn)期容易出現(xiàn)焦慮、抑郁和恐懼等不良情緒，尤以抑郁癥較為常見[7-9]。孕產(chǎn)期抑郁分為產(chǎn)前和產(chǎn)后兩個(gè)階段，主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、苦悶、沮喪，甚至出現(xiàn)自殺的念頭，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦健康。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)產(chǎn)前抑郁率約為5.5%～23.1%[10]，產(chǎn)后抑郁率約為10.7%[4]。通常認(rèn)為抑郁發(fā)生率隨孕周的增加而逐漸增高[11]，主要發(fā)生于產(chǎn)后6周內(nèi)[12-13]。上海產(chǎn)后抑郁發(fā)生率約為10.9%，且有逐年上升趨勢(shì)[14]。有過產(chǎn)前抑郁經(jīng)歷的孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的概率較高[11]，說明產(chǎn)前抑郁是產(chǎn)后抑郁的高危因素。

2 孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)體系

2.1 國(guó)際孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)現(xiàn)況

針對(duì)孕產(chǎn)婦心理健康，WHO有循證依據(jù)的干預(yù)措施主要包括：（1）評(píng)估精神社會(huì)問題；（2）孕前和孕期提供教育和心理衛(wèi)生咨詢；（3）對(duì)有抑郁癥并計(jì)劃妊娠的育齡婦女提供咨詢、治療和管理服務(wù)；（4）加強(qiáng)社區(qū)網(wǎng)絡(luò)和促進(jìn)婦女的教育、經(jīng)濟(jì)地位等。英國(guó)的孕產(chǎn)婦心理保健推薦在產(chǎn)前了解孕婦的精神疾病史，在產(chǎn)后4～6周和3～4個(gè)月了解產(chǎn)婦的情緒和行為狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)轉(zhuǎn)介專業(yè)人員[15]。澳大利亞推薦應(yīng)用產(chǎn)前危險(xiǎn)因素調(diào)查表和產(chǎn)后危險(xiǎn)調(diào)查表對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行篩查[16]。美國(guó)建議在孕婦6～8周、28周和產(chǎn)后詢問其精神病史、用藥情況和有無(wú)焦慮抑郁情緒，并應(yīng)用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表進(jìn)行早期篩查[17]。

2.2 我國(guó)心理健康服務(wù)體系建設(shè)

我國(guó)政府在“十二五”期間就提出關(guān)注孕產(chǎn)婦心理健康，《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020）》[18]和2011年第1版的《孕前和孕期保健指南》[19]也提出加強(qiáng)孕產(chǎn)期心理保健服務(wù)。2016年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中共中央宣傳部等22個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》[20]提出關(guān)注重點(diǎn)人群的心理健康服務(wù)需求，對(duì)加強(qiáng)心理健康服務(wù)體系建設(shè)具有里程碑式意義。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)共產(chǎn)黨中央委員會(huì)政法委員會(huì)等10個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》[21]提出關(guān)注孕產(chǎn)婦的心理健康狀況，并在全國(guó)范圍內(nèi)開展社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)。

2.3 上海市孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)現(xiàn)況

上海市孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)體系涉及孕產(chǎn)期保健和心理健康兩大條線，孕產(chǎn)期保健由上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)婦幼健康處分管、上海市婦幼保健中心牽頭開展，心理健康由上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制處分管、上海市精神衛(wèi)生中心牽頭開展。

孕產(chǎn)期保健主要包括6個(gè)階段服務(wù)內(nèi)容。（1）孕前：健康教育與咨詢、醫(yī)學(xué)檢查、健康狀況評(píng)估和健康指導(dǎo)；（2）孕早期：孕情監(jiān)測(cè)、早孕建冊(cè)、妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和健康教育；（3）孕中期：產(chǎn)前檢查與疾病篩查、產(chǎn)前診斷和健康教育等；（4）孕晚期：產(chǎn)科復(fù)診、健康評(píng)估和分娩評(píng)估等；（5）分娩期：根據(jù)所處產(chǎn)程提供相應(yīng)服務(wù)；（6）產(chǎn)褥期：產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、家庭訪視和產(chǎn)后42 d產(chǎn)科復(fù)查等。各階段分別由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和婦幼保健中心按照《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》[22]提供相應(yīng)服務(wù)，但均未涉及心理健康服務(wù)。

上海市從2015年探索建立針對(duì)孕產(chǎn)婦的心理健康服務(wù)體系?！渡虾Ｊ屑訌?qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃（2015—2017年）的指導(dǎo)意見》[23]顯示，重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目包括孕產(chǎn)婦心理保健和心理干預(yù)技術(shù)研究，建設(shè)內(nèi)容主要包括編寫孕產(chǎn)婦心理保健讀本、制作相關(guān)課程、開展心理問題篩查評(píng)估、建立從婦產(chǎn)科到心理咨詢門診和精神專科的轉(zhuǎn)介機(jī)制等。2018年起，上海市16個(gè)區(qū)陸續(xù)開展了社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)。以金山區(qū)為例，2020年5月金山區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)啟動(dòng)實(shí)施了金山區(qū)孕產(chǎn)婦心理健康促進(jìn)項(xiàng)目，選取了金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等作為社區(qū)試點(diǎn)單位、金山區(qū)亭林醫(yī)院等作為助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)單位，從夯實(shí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、完善工作流程、健全工作機(jī)制和培養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍等方面進(jìn)一步完善孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)體系。

3 當(dāng)前主要問題

3.1 心理健康服務(wù)未納入孕產(chǎn)婦保健體系

盡管《孕前和孕期保健指南（2018）》[24]提出了應(yīng)保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生，但各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮少主動(dòng)開展孕產(chǎn)期心理健康保健服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理健康服務(wù)也并非針對(duì)孕產(chǎn)婦人群進(jìn)行。

3.2 非精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏心理健康服務(wù)能力

盡管《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》《三級(jí)和二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》[25-26]等文件提出相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展孕產(chǎn)婦心理健康保健服務(wù)，但對(duì)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)置怎樣的診室、開展哪些孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)并沒有明確規(guī)定。除精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)具備心理咨詢和精神疾病診斷能力外，綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏相應(yīng)專業(yè)能力，非精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦常見精神疾病的識(shí)別率也較低[27]，且并未和精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)建立有效的轉(zhuǎn)、會(huì)診制度。

3.3 民眾普遍對(duì)孕產(chǎn)期心理健康缺乏認(rèn)知

研究顯示，73.66%的孕婦想接受心理健康服務(wù)[14]，與此同時(shí)，大眾群體對(duì)孕產(chǎn)婦心理健康問題的知曉率卻較低[28-29]。受社會(huì)大眾普遍對(duì)心理健康問題的偏見影響，孕產(chǎn)婦即使出現(xiàn)心理健康問題，也常常拒絕前往精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，但在非精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)又不能獲得相應(yīng)服務(wù)，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦有抑郁等心理健康問題時(shí)“求醫(yī)無(wú)門”[30]。此外，產(chǎn)前的心理健康問題容易與妊娠期的反應(yīng)相混淆，缺乏專業(yè)識(shí)別能力的孕產(chǎn)婦及家屬常常容易忽略，未能采取必要的干預(yù)措施，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

4 工作建議

4.1 將心理健康服務(wù)融入孕產(chǎn)婦保健體系

從早孕建冊(cè)開始，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼保健醫(yī)師應(yīng)通過量表、訪談等方式對(duì)孕婦進(jìn)行心理健康評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分為暫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、有風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)，并為孕婦建立心理健康檔案和記錄評(píng)估結(jié)果。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼保健醫(yī)師直接轉(zhuǎn)介至精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行再評(píng)估，如評(píng)估結(jié)果依然為高風(fēng)險(xiǎn)，由精神?？漆t(yī)師直接給予專科診療服務(wù)。對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)和暫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼保健醫(yī)師為其預(yù)約助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科，由產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行再次評(píng)估，再評(píng)估結(jié)果為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的，由助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕婦學(xué)校對(duì)其進(jìn)行孕婦常規(guī)健康教育；再評(píng)估結(jié)果為有風(fēng)險(xiǎn)的，建立干預(yù)隊(duì)列，由助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同提供系統(tǒng)性、針對(duì)性的干預(yù)服務(wù)。助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在每次產(chǎn)檢時(shí)（孕中期、孕晚期至少各1次）對(duì)孕婦進(jìn)行心理健康評(píng)估，評(píng)估為有風(fēng)險(xiǎn)者均可列入干預(yù)隊(duì)列。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在產(chǎn)后訪視時(shí)對(duì)產(chǎn)婦開展心理健康評(píng)估，由精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)提供轉(zhuǎn)介支持，積極防范產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

4.2 健全心理健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

建立由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組成的孕產(chǎn)婦心理健康促進(jìn)三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并與現(xiàn)有的孕產(chǎn)婦保健體系進(jìn)行融合。從事社區(qū)婦幼保健工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)專項(xiàng)培訓(xùn)，使其具備孕產(chǎn)婦常見心理健康問題識(shí)別能力。助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開設(shè)心理門診，加大心理治療師培養(yǎng)力度，為孕產(chǎn)婦提供心理咨詢和干預(yù)服務(wù)。精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)師可通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)＜易稍兊刃问匠鋵?shí)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才隊(duì)伍，共同建立孕產(chǎn)婦心理健康干預(yù)團(tuán)隊(duì)，為有風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦提供心理健康干預(yù)。

建立孕產(chǎn)婦心理健康干預(yù)分級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制。助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科門診再次評(píng)估結(jié)果依然為有風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，轉(zhuǎn)介至本機(jī)構(gòu)心理門診做進(jìn)一步的篩查和干預(yù)，超出心理門診服務(wù)能力的，則由精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)提供轉(zhuǎn)會(huì)診服務(wù)。社區(qū)產(chǎn)后訪視發(fā)現(xiàn)有抑郁傾向的，可轉(zhuǎn)介至綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)心理門診做進(jìn)一步篩查。

4.3 加強(qiáng)孕產(chǎn)婦心理健康宣教

專家共識(shí)認(rèn)為，系統(tǒng)的心理健康教育能夠有效改善孕婦的抑郁、焦慮情緒[31-32]。健康教育應(yīng)貫穿生育全過程，宣傳的重點(diǎn)應(yīng)包括孕產(chǎn)婦的心理特點(diǎn)、常見心理問題及影響因素、抑郁焦慮等癥狀的識(shí)別和常用心理保健方法等，切實(shí)提升孕產(chǎn)婦及其主要家庭成員對(duì)孕產(chǎn)期心理問題的認(rèn)知水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在常規(guī)健康教育中增加孕產(chǎn)婦心理健康內(nèi)容，并通過微信公眾號(hào)、宣傳欄和折頁(yè)等形式開展長(zhǎng)期宣傳教育。針對(duì)早孕建冊(cè)、產(chǎn)檢、產(chǎn)后等任意時(shí)期心理健康評(píng)估為有風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)給予個(gè)性化健康教育和心理輔導(dǎo)。

建議將孕產(chǎn)期心理保健知識(shí)與技能納入助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕婦學(xué)校的常規(guī)授課內(nèi)容中，包括但不限于孕期常見情緒問題、情緒異常的自我識(shí)別、負(fù)性情緒的緩解、孕期健康生活、如何面對(duì)分娩、新生兒護(hù)理和產(chǎn)后恢復(fù)等。

我國(guó)孕產(chǎn)婦心理健康問題已不容忽視，伴隨三孩生育政策的實(shí)施，孕產(chǎn)婦高齡化和孕產(chǎn)婦心理健康等問題將會(huì)愈來愈突出[9]。從體系上加強(qiáng)能力建設(shè)、保障孕產(chǎn)婦心理健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，建議有關(guān)方面切實(shí)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)和人才隊(duì)伍培養(yǎng)，建立跨條線、醫(yī)防融合的孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)體系，促進(jìn)母嬰全面健康。

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