李融融，陳 偉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 功能主食創(chuàng)制與慢病營養(yǎng)干預(yù)北京市重點(diǎn)實驗室，北京 100730

圍絕經(jīng)期俗稱“更年期”，是女性特殊的生理階段，一般指女性絕經(jīng)前后的一段時期,包括從臨床上或血液中激素水平開始出現(xiàn)絕經(jīng)跡象(即卵巢功能開始衰退的征兆),一直持續(xù)到最后一次月經(jīng)后1年[1]。伴隨著女性卵巢功能逐漸衰退及雌激素水平的下降，各種營養(yǎng)物質(zhì)代謝也發(fā)生了相應(yīng)變化并導(dǎo)致各種代謝性疾病的發(fā)生率顯著增加。由于失去了雌激素的保護(hù)作用，女性絕經(jīng)后更易發(fā)生肥胖/超重、代謝綜合征、胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂以及骨量與瘦體組織的丟失。這些特殊的病理生理特點(diǎn)，決定了具有代謝改善意義的持續(xù)合理的營養(yǎng)管理，必然在女性這一特殊生理階段發(fā)揮基礎(chǔ)的健康促進(jìn)作用。

1 圍絕經(jīng)期女性代謝特點(diǎn)

美國一項大樣本調(diào)查顯示，絕經(jīng)過渡期女性會在3年內(nèi)出現(xiàn)平均2.5 kg的體重增長[2]，卵巢功能衰退使得代謝狀態(tài)相對較高的黃體期在絕經(jīng)后缺失，女性基礎(chǔ)代謝率及能量消耗進(jìn)一步降低，加之絕經(jīng)后女性多缺乏充足運(yùn)動、瘦體組織不足而脂肪蓄積增加，機(jī)體處于相對低代謝狀態(tài)[3-4]?；贑T檢查評價體脂成分的隨訪研究提示，女性絕經(jīng)后較絕經(jīng)前內(nèi)臟脂肪及脂肪總量均顯著增加[3]。絕經(jīng)作為重要的危險因素，獨(dú)立于年齡、體質(zhì)量指數(shù)、體力活動等其他因素，使代謝綜合征的患病風(fēng)險增加了60%[5]。大樣本流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在最后一次月經(jīng)到來之前約32.7%的圍絕經(jīng)期女性存在代謝綜合征，進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)其代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險進(jìn)一步增加13.7%，并在絕經(jīng)后6年內(nèi)持續(xù)增長[6-7]。作為機(jī)體代謝的風(fēng)向標(biāo)，絕經(jīng)后女性常呈現(xiàn)糖脂代謝異常的特點(diǎn)。來自中國和韓國的大樣本回顧性調(diào)查進(jìn)一步驗證了絕經(jīng)后女性的血脂譜特點(diǎn)，即表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a升高，而高密度脂蛋白膽固醇降低[8-10]。大樣本橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)是女性出現(xiàn)糖耐量受損的高危因素(RR=1.42，95% CI: 1.26～1.59)[11]。針對中國農(nóng)村地區(qū)的研究亦顯示，絕經(jīng)后女性患代謝綜合征風(fēng)險升高，血糖異常風(fēng)險在絕經(jīng)5～9年后顯著增高[12]。此外，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松也具有顯著高發(fā)的特點(diǎn)。骨質(zhì)疏松的發(fā)病高峰一般出現(xiàn)在女性絕經(jīng)后10～15年，表現(xiàn)為骨量迅速丟失，是一類以松質(zhì)骨丟失為主的高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期，隨著激素水平的下降，女性成骨活性和破骨活性均增加，骨轉(zhuǎn)換明顯加快，骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險較卵巢功能正常的女性增高約3倍[13]。雌激素和睪酮在肌肉組織的合成代謝中具有重要作用，隨著激素水平的下降，肌肉質(zhì)量及功能衰減在絕經(jīng)后女性中也非常常見。研究發(fā)現(xiàn)，肌肉質(zhì)量在絕經(jīng)后每年下降0.6%, 絕經(jīng)后最初3年下降最快[14]。

如何基于女性圍絕經(jīng)期的代謝特點(diǎn)，加強(qiáng)這一特殊階段的健康管理、提高女性健康水平是具有公共衛(wèi)生意義的重要話題。臨床實踐中，合理的營養(yǎng)管理對于降低女性代謝性疾病的發(fā)病風(fēng)險、改善健康、提高生活質(zhì)量，均具有極其重要的意義。

2 基于地中海飲食的圍絕經(jīng)期營養(yǎng)干預(yù)

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組發(fā)布的《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)》指出，圍絕經(jīng)期女性應(yīng)接受全面生活方式指導(dǎo)和健康管理，包括飲食、運(yùn)動等，以改善更年期相關(guān)癥狀，提高生命質(zhì)量[15]。指南推薦，圍絕經(jīng)期女性應(yīng)在膳食中充足攝入全谷物纖維、足量蔬菜和水果、每周2次魚類食品，做到控糖(≤50 g/d)、少油(25～30 g/d)、限鹽(≤6 g/d)、限酒(酒精量≤15 g/d)、戒煙，足量飲水(1500～1700 mL/d)[15]。這一推薦意見基本符合“地中海飲食(Mediterranean diet)”的主要特點(diǎn)。所謂地中海飲食，即源于地中海沿岸國家的一種膳食結(jié)構(gòu)模式，其主要特點(diǎn)是對食物的加工盡量簡單，以種類豐富的植物性食物為基礎(chǔ)，包括多種新鮮果蔬、豆類、谷類和種子，用植物油(尤其橄欖油)、堅果而非動物油提供脂肪，充足攝入奶酪或酸奶等乳制品、蛋類、魚類及低度葡萄酒，減少紅肉、加工肉類、添加糖食品的攝入[16]。2020年歐洲女性與男性更年期協(xié)會(European Menopause and Andropause Society，EMAS)發(fā)布了絕經(jīng)期健康管理共識，進(jìn)一步肯定地中海飲食可降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，可調(diào)整血壓、膽固醇、血糖等多個心血管疾病危險因素，且可提高機(jī)體成分與骨密度獲益，該共識將地中海飲食推薦為圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性應(yīng)長期堅持的膳食模式[16]。

2.1 降低超重/肥胖發(fā)生率

一項基于18項干預(yù)性臨床研究、納入5168名受試者的系統(tǒng)評價顯示，地中海飲食有利于改善腰圍及中心性肥胖[17]。Gepner等[18]對278名具有腹型肥胖的成年受試者進(jìn)行了為期18個月的飲食干預(yù)研究，MRI評估結(jié)果顯示，接受地中海飲食者相比單純低脂飲食者肝臟、心包、胰腺脂肪減少更明顯，而當(dāng)將地中海飲食與運(yùn)動結(jié)合進(jìn)行時，內(nèi)臟脂肪的減少則尤為顯著。近期，另一項橫斷面研究進(jìn)一步納入了176名圍絕經(jīng)期女性，發(fā)現(xiàn)對地中海飲食模式的依從程度與體重、體脂率、內(nèi)臟脂肪、腰圍呈負(fù)相關(guān)[19]。

卵巢功能衰退可導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率下降，故圍絕經(jīng)期女性的體重管理較其他年齡段更為困難，基于地中海飲食的整體生活方式可實現(xiàn)體重的有效管理。臨床實踐中，建議在現(xiàn)有每天攝入能量的基礎(chǔ)上減少500 kcal，或按照每天攝入1200～1500 kcal進(jìn)行能量規(guī)劃；鼓勵攝入充足的蛋白質(zhì)，不低于膳食營養(yǎng)素參考攝入標(biāo)準(zhǔn)[0.8 g/(kg·d)]，應(yīng)包含較高比例的高生物價蛋白食物(如奶類、大豆及其制品)；通過強(qiáng)化生活方式管理的干預(yù)促進(jìn)體重在6～12個月下降5%以上。

2.2 降低糖脂代謝紊亂及心血管疾病風(fēng)險

“The Mediet Project”的隨機(jī)對照試驗(rando-mized controlled trial, RCT)對115名絕經(jīng)后女性進(jìn)行地中海飲食干預(yù)1年，強(qiáng)化生活方式管理者與僅接受教育、指導(dǎo)者相比，膽固醇水平降低趨勢更顯著[20]。一項RCT納入了278例患2型糖尿病的絕經(jīng)后女性，隨訪6個月后顯示，接受地中海飲食管理者的糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、血漿游離脂肪酸水平均顯著改善，提示地中海飲食有利于改善胰島素抵抗[21]。此外，具有里程碑意義的PREDIMED研究[22]、Lyon心臟研究[23]等均明確了富含不飽和脂肪酸成分的地中海飲食相較于其他飲食模式，可顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

因此，基于地中海飲食，建議圍絕經(jīng)期女性控制鹽的攝入量(<6 g/d)，嚴(yán)格戒酒，限制碳水化合物尤其是高血糖指數(shù)主食，增加富膳食纖維的食物(全谷物等)，控制飽和脂肪及反式脂肪酸(<1%)攝入，對于持續(xù)高甘油三酯血癥者可額外補(bǔ)充Ω-3脂肪酸(二十碳五烯脂肪酸)，有利于降低血脂及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。

2.3 改善骨及肌肉健康狀況

一項基于多中心大樣本(納入93 676名50～79歲女性)前瞻性隊列研究的析因分析結(jié)果顯示，地中海飲食有助于降低絕經(jīng)后女性髖部骨折的風(fēng)險(HR=0.80，95% CI：0.66～0.97)[24]。大樣本老年人群的橫斷面研究及前瞻性隨訪觀察也發(fā)現(xiàn)，長期地中海飲食管理有益于改善肌肉功能與質(zhì)量，可促進(jìn)步速增快，降低發(fā)生體力活動障礙的風(fēng)險[25-27]。

此外，基于地中海飲食，攝入充足的蛋白質(zhì)、補(bǔ)充維生素D以及合理鍛煉對于維護(hù)骨與肌肉健康也是必不可少的。2014年歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis，ESCEO)發(fā)布的絕經(jīng)后肌肉骨骼健康管理共識，建議絕經(jīng)女性應(yīng)配合包括肌肉抗阻訓(xùn)練在內(nèi)的鍛煉活動，充足攝入蛋白質(zhì)達(dá)到1.0～1.2 g/(kg·d)；蛋白質(zhì)應(yīng)全天均衡攝入、分次給予以改善吸收利用效率，建議早、午、晚餐分別攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)達(dá)到25～30 g/餐；補(bǔ)充支鏈氨基酸尤其亮氨酸2.0～2.5 g/d，有利于促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成[28]。

除合理飲食攝入外，必要時補(bǔ)充特殊營養(yǎng)素對于圍絕經(jīng)期女性骨與肌肉的健康促進(jìn)作用也受到了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。ESCEO推薦圍絕經(jīng)女性應(yīng)補(bǔ)充維生素D 800 IU/d，維持血清25-羥維生素D>50 nmol/L(即>20 ng/mL)以促進(jìn)肌力、肌量及骨骼健康改善[28]。此外，植物雌激素在更年期女性骨健康的維護(hù)中也發(fā)揮著一定作用。植物雌激素包括異黃酮、黃酮、黃烷酮、膽甾烷、木脂素、芪類等，是一類存在于植物中的雜環(huán)多酚類化合物，廣泛來源于大豆、亞麻籽、桑葚、堅果等各類食物中。因其具有與內(nèi)源性雌激素相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，可直接或間接作用于雌激素受體，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。一項交叉臨床對照試驗顯示，給予絕經(jīng)后女性白藜蘆醇(Resveratrol)(75 mg×2次/d)24個月，可促進(jìn)骨密度改善、降低髖部骨折風(fēng)險[29]。然而，植物雌激素在改善骨代謝方面的作用在不同研究中結(jié)論并不一致，尚需更多證據(jù)加以驗證。

2.4 緩解血管舒縮癥狀

以地中海飲食為主的合理營養(yǎng)管理還有利于緩解圍絕經(jīng)期女性的血管舒縮癥狀(vasomotor symptoms，VMS)，如潮熱、出汗等不適。澳大利亞一項前瞻性隊列研究對6000余名絕經(jīng)期女性隨訪3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地中海飲食與VMS發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)(OR=0.81，95% CI: 0.71～0.93，P=0.0009)，而高脂及高糖飲食則顯著增加了VMS的發(fā)生風(fēng)險(OR=1.23，95% CI: 1.05～1.44，P=0.02)[30]。另一項大樣本RCT亦證實，飲食干預(yù)后14%的絕經(jīng)后女性VMS可改善[31]，VMS較輕者比癥狀較重者改善的幾率更大[32]。

3 小結(jié)

我國地域遼闊，各地飲食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣存在較大差異。由于地域、文化背景、飲食習(xí)慣不同，很難統(tǒng)一某種膳食模式用于所有人群，而個體化營養(yǎng)管理已成為改善圍絕經(jīng)期營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)治療模式。地中海飲食的營養(yǎng)管理模式和營養(yǎng)素攝入特點(diǎn)為我國圍絕經(jīng)期女性的健康管理提供了參考。基于多項研究證據(jù)，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)均衡攝入、增加食物種類，以植物性食物為基礎(chǔ)、充足攝入膳食纖維，足量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，鼓勵不飽和脂肪酸攝入而限制飽和脂肪及精制加工食品，必要時補(bǔ)充維生素D及植物雌激素，對于改善我國圍絕經(jīng)期女性的代謝紊亂具有重要現(xiàn)實意義。

作者貢獻(xiàn)：李融融負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、撰寫初稿、修訂論文；陳偉負(fù)責(zé)選題構(gòu)思、指導(dǎo)論文修訂。

利益沖突：無