杜瓊芳，蔣永愛

（1.南京市沙洲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京 210000；2. 南京市雨花醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210000）

1 臨床資料

患者女性，年齡80歲，主因“進食哽咽2天”就診?；颊呔驮\2天前進食團塊狀肉類食品，感胸骨后不適，目前進食困難，飲水后即有惡心嘔吐等癥狀。給予患者檢查胸部CT，CT室同志電話告知:患者食管入口處有異物，呈團塊狀。診斷考慮食管異物。

2 診治經(jīng)過

與患者家屬溝通交待病情及取異物的風(fēng)險，包括異物取出失敗，出血，穿孔，以及其他無法預(yù)料的并發(fā)癥。征得患者家屬同意后，準備取異物。準備后器械：異物鉗、圈套器、活檢鉗等，與患者反復(fù)溝通，取得配合，患者保持好體位，注意配合，防止誤吸。胃鏡插至食管入口2cm（距門齒17cm）處可見巨大的異物，呈團塊狀，考慮肉塊，直徑約3.5cm，已致所在食管位置膨隆呈“球型”。試圖拖拉異物出口腔，阻力很大，無法成功；把異物向食管下段推進，推至胃腔，讓其自行消化吸收排出，顯然是徒勞失敗的，明顯有阻力感，而且老年人的食管張力低，牽拉過度容易穿孔，放棄了此方法取出異物，決定以異物鉗取出異物為主。對準異物，異物鉗鉗取異物一處，覺得異物韌性十足。擬連同胃鏡把異物一起拽出來，試圖拽出來時，只能鉗出一塊小的組織，無法整塊取出。如果一塊一塊鉗取異物，直至完全取出，時間太長，患者年老體弱，可能無法耐受。及時調(diào)整思路:試圖對準一個部位一塊一塊的夾出，讓橫截面一個部位夾出一個小洞至遠端，也許對周邊的食管壁的張力會減小，順勢把異物推向胃腔或到時再整塊取出，這樣可能明顯縮短檢查時間。思路決定方法；一塊，兩塊，三塊……，夾出了三十多塊，期間為了讓患者休息一下，中間退鏡暫停休息了一會?！巴诙础弊詈?，感覺是到了異物的另一端，擬通過異物鉗取出異物，異物向上牽拉還是很困難，索性準備把異物推向胃腔，拔出異物鉗，用鏡身在“洞”的中間向前送了送，奇跡真的出現(xiàn)。異物移動，就這樣，把異物從食管近端送到了遠端，一直來到了胃腔，退出胃鏡，患者自訴喉嚨的堵塞感明顯緩解，再進胃腔看看吧，食管上端稍顯水腫，胃腔的異物沉浸在胃底的黏液湖中。囑患者近期以半流質(zhì)為主，予以口服PPI治療一周。動態(tài)隨訪觀察患者，患者進食后，肛門有排氣、排便。無腹痛、腹脹等不適。異物治療成功。

3 討論

臨床工作中,內(nèi)鏡下異物取出術(shù)為治療上消化道異物的首選方法。胃內(nèi)異物分為外源性、內(nèi)源性，及在胃內(nèi)形成的異物即胃石癥。臨床上常見柿石、毛發(fā)石及咽下的各種異物。胃鏡及X線檢查有助確診。外源性異物系吞食異物入胃，異物多種多樣，常見的有紐扣、義齒、錢幣、動物骨刺等。內(nèi)源性異物系通過幽門通行穿入的如蛔蟲團，膽囊穿孔入十二指腸使膽結(jié)石移入胃內(nèi)。胃石按成分不同可分為：植物性、動物性、藥物性和混合性。臨床以進食柿子、黑棗、山楂等而致的植物性胃石多見。內(nèi)鏡下異物取出適應(yīng)證：大部分胃內(nèi)異物可用胃鏡診斷及取出，如巨大異物或尖銳異物也可經(jīng)胃鏡確診試行胃鏡摘取。內(nèi)鏡下異物取出禁忌證：巨大異物不能經(jīng)胃鏡取出或粉碎者不能強行經(jīng)胃鏡取出，以免造成胃壁損傷或損傷食管。另外過于尖銳的金屬異物不能胃鏡取出，更適于手術(shù)開放取出。明確異物的性質(zhì)和部位在治療的上很關(guān)鍵。異物種類、形態(tài)、位置的不同，其胃鏡下取出方法也各不相同。一般異物可用異物鉗經(jīng)胃鏡活檢孔道夾住 ，連同胃鏡一并退出，退出異物時，盡量將異物靠近鏡頭，不留間隙，以免異物與胃鏡發(fā)生“脫位”可能[1]。對銳利的異物，應(yīng)先將刺入端部分退出，刺入段在上方，未刺入端在下方，此時應(yīng)該鉗住異物向肛側(cè)推送，直至尖銳刺入部分脫離黏膜后，再行取出，切勿鉗住異物盲目拖拉，以免劃傷正常黏膜。如果兩端均傾斜刺入管腔，一般上端一側(cè)刺入黏膜內(nèi)較淺，應(yīng)用異物鉗夾持異物上端向?qū)γ娣较蛲瑫r給予向上力輕輕牽拉，上端離開黏膜后，在輕輕拔出另一端（可能有使刺入端刺入加深的風(fēng)險，需與家屬溝通交代），下一步再行取出體外。退出鏡身時，適當(dāng)打氣，使管腔盡量擴張，避免劃傷黏膜，或者于鏡頭固定一個熟料保護套（也可以為避孕套固定于鏡頭）。長形棒狀異物可用圈套器套取或用異物鉗抓取異物的一端，將棒狀物縱軸與管腔平行，緩緩?fù)铣鲶w外。球形異物則宜用網(wǎng)籃或三爪鉗等器械固定后，輕柔拉出口腔。非金屬類異物尤其是食團嵌頓于食管時，切忌強拉硬推，以免損傷管腔。本例患者通過病史了解，異物為食團，胸部CT檢查明確異物部位位于食管上段，試圖拉出或推進食團時，遇到阻力，及時調(diào)整了策略。通過“挖洞’方式成功推送異物至胃腔，經(jīng)消化吸收排除體外?！巴诙础笔疆愇锶〕龇?，文獻鮮有報道，尤其在類似我院的基層醫(yī)療單位，異物取出器械缺少或不全的環(huán)境下，針對食團類嵌頓食管的異物不失為一種較好方法。