○ 文/呂國軍

在疫情防控進(jìn)入常態(tài)化后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步加強(qiáng)運(yùn)營精細(xì)化管理，做好日常運(yùn)營成本管控，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。建議財(cái)政部門繼續(xù)增加對(duì)公共衛(wèi)生的有效投入，并放寬流動(dòng)資金貸款準(zhǔn)入，以保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)。

一、引言

良好的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營是保障其公益性的根本，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營狀況既是對(duì)其在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中公益性職能的檢驗(yàn)，也是對(duì)近年來我國公立醫(yī)院管理體制改革成效的檢驗(yàn)。在疫情中，內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委和政府的統(tǒng)一部署，承擔(dān)了“抗疫救治主戰(zhàn)場”的責(zé)任，常態(tài)化的疫情防控對(duì)全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營也產(chǎn)生了巨大影響?，F(xiàn)以全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019—2020年的運(yùn)營狀況為例，分析疫情對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的挑戰(zhàn)，為進(jìn)一步完善我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革提供借鑒。

二、資料與方法

（一）數(shù)據(jù)來源

本研究以內(nèi)蒙古自治區(qū)全部275家公立醫(yī)院、1450家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為調(diào)研對(duì)象，包含了各種屬性和類別的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的“財(cái)務(wù)監(jiān)管信息子系統(tǒng)”內(nèi)蒙古自治區(qū)上報(bào)數(shù)據(jù)。資料包含了2019—2020年全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)人力與資本投入、醫(yī)療服務(wù)收支等指標(biāo)，為研究提供了較完備的數(shù)據(jù) 支持。

（二）研究方法

1.描述性分析。對(duì)2019—2020年內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況進(jìn)行描述性分析，包括反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量的門急診人次、住院人次，反映服務(wù)頻率的病床使用率，反映運(yùn)行效益的醫(yī)療服務(wù)收支總額與結(jié)構(gòu)變化等。

2.財(cái)務(wù)分析法。通過收入結(jié)構(gòu)對(duì)比分析、盈余對(duì)比分析、財(cái)政投入對(duì)比分析等，探討疫情對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的影響，客觀反映公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防控疫情所做出的努力，并對(duì)下一階段的業(yè)務(wù)運(yùn)營提出針對(duì)性建議。

三、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況

截至2020年底，全區(qū)1725家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）在崗職人數(shù)164389人，其中在編79590人，醫(yī)護(hù)人員124655人。固定資產(chǎn)凈值374.89億元，實(shí)有床位120905張。2020年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次5471.30萬人次，出院人次251.60萬人次；總收入558.65億元，其中財(cái)政補(bǔ)助收入（含轉(zhuǎn)撥資金）175.81億元，占總收入的31.47%；醫(yī)療收入372.11億元?？傎M(fèi)用525.42億元，其中人員費(fèi)用202.68億元，占總費(fèi)用的38.57%；藥品材料費(fèi)用196.05億元，占總費(fèi)用的37.31%。

（一）診療人次

2020年，全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)5471.30萬人（不包含診所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)），同比下降10.08%。醫(yī)院4276.45萬人次，同比下降11.14%，其中：城市醫(yī)院2156.90萬人次，同比下降13.75%；區(qū)級(jí)醫(yī)院322.14萬人次，同比下降11.85%；縣級(jí)醫(yī)院1797.41萬人次，同比下降7.66%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1194.85萬人次（不包含診所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)），同比下降6.06%，其中：城市社區(qū)296.19萬人次，同比上升3.93%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院898.86萬人次，同比下降8.94%（見表1）。

表1 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量

受疫情影響，全區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量總計(jì)減少536.13萬人次，同比下降11.14%，各盟市診療人次下降幅度都有所不同（見表2）。

表2 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量（診療人次數(shù)）

（二）出院人數(shù)分析

2020年，全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人數(shù)251.60萬人，同比下降19.87%。公立醫(yī)院出院人數(shù)230.32萬人，同比下降19.96%，其中城市醫(yī)院出院人數(shù)118.81萬人，同比下降18.49%；區(qū)級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)16.71萬人，同比下降23.55%；縣級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)94.80%，同比下降21.09%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人數(shù)21.27萬人，同比下降18.91%（見表1和表3）。

受疫情影響，全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量中出院人數(shù)總計(jì)減少57.43萬人，同比下降19.96%，各盟市出院人數(shù)都出現(xiàn)大幅下降（見表3）。

表3 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量（出院人數(shù)）

（三）病床使用情況分析

1.病床使用率。2020年全區(qū)醫(yī)院病床使用率為65.31%，同比下降14.85個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為21.03%，同比下降3.51個(gè)百分點(diǎn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為21.58%，同比下降1.65個(gè)百分點(diǎn)（見表4）。

表4 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用情況

2.平均住院日。2020年全區(qū)醫(yī)院平均住院日為9.65日，與上年持平，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日為6.86日，也基本與上年持平（見表5）。

表5 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日

（四）各盟市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量情況

受疫情影響，全區(qū)各盟市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次數(shù)總計(jì)減少88.22萬人次，同比下降8.94%，各盟市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次下降幅度都有所不同，其中巴彥淖爾市、烏蘭察布市、阿拉善盟鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次數(shù)是正向增長。全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人數(shù)總計(jì)減少4.54萬人次，同比下降19.04%，各盟市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人數(shù)都不同程度出現(xiàn)大幅下降，其中烏海市與巴彥淖爾市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人數(shù)是正向增長（見表6）。

表6 內(nèi)蒙古自治區(qū)各盟市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量

四、病人費(fèi)用及醫(yī)療收入情況

（一）門診業(yè)務(wù)狀況

1.次均門診費(fèi)用。

2.門診醫(yī)療收入情況。

3.門診業(yè)務(wù)狀況分析。2020年自治區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院門診人次下降10.44%，次均費(fèi)用上漲13.51%，門急診醫(yī)療收入增加1.65%；二級(jí)公立醫(yī)院門診人次下降11.12%，次均費(fèi)用上漲11.16%，門急診醫(yī)療收入下降1.20%；從數(shù)據(jù)可以看出，疫情對(duì)二級(jí)醫(yī)院沖擊較大（見表7和表8）。

表7 內(nèi)蒙古自治區(qū)各盟市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量

表8 內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入狀況

（二）住院業(yè)務(wù)狀況

1.人均住院費(fèi)用。2020年全區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為12067.06元，與去年同期比較上浮4.39%；二級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為6153.37元，與去年同期比較上幅5.09%（見表9和表10）。

表9 內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入狀況（一）

表10 內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入狀況（二）

2.住院醫(yī)療收入情況。

3.住院業(yè)務(wù)狀況分析。2020年內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院出院人數(shù)下降16.32%，人均住院費(fèi)用上漲4.39%，但是住院醫(yī)療收入依然下降12.65%；二級(jí)公立醫(yī)院出院人數(shù)下降25.03%，人均住院費(fèi)用上漲5.09%，但是住院醫(yī)療收入依然下降21.22%；從數(shù)據(jù)可以看出，疫情對(duì)二級(jí)醫(yī)院沖擊較大。

五、常態(tài)化疫情防控運(yùn)營對(duì)策

（一）開源激勵(lì)引導(dǎo)

1.財(cái)政開源。公立醫(yī)院“公益性”使然，各級(jí)政府作為公立醫(yī)院“公益性”主體，善盡投資義務(wù)是義不容辭的責(zé)任，最佳的方式就是財(cái)政“開源”，增加對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，但是面對(duì)龐大的公立醫(yī)院體系，完全由財(cái)政“兜底”可能有些不現(xiàn)實(shí)，公立醫(yī)院必須不斷適應(yīng)新的醫(yī)改發(fā)展路徑，才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2.擴(kuò)大特需服務(wù)。因受疫情沖擊，醫(yī)院面臨現(xiàn)金流斷裂風(fēng)險(xiǎn)，只有遵從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律才能保持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展可持續(xù)，放寬特需醫(yī)療政策，醫(yī)院加大對(duì)特需自費(fèi)患者績效激勵(lì)，緩解現(xiàn)金流危機(jī)。

3.互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營管理。受疫情的影響患者就醫(yī)思維觀念和習(xí)慣發(fā)生改變，網(wǎng)上咨詢、網(wǎng)上問診、網(wǎng)上醫(yī)療等需求大幅提升，醫(yī)患直通趨勢(shì)加快，對(duì)醫(yī)院將會(huì)帶來更大的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”信息化建設(shè)進(jìn)程，通過績效引導(dǎo)，充分盤活醫(yī)務(wù)人員時(shí)間，提高待遇，調(diào)動(dòng)積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（二）挖潛成本管控

1.降低藥材成本。隨著醫(yī)療保障制度DRG/DIP支付制度改革，醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付，醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，必然加速醫(yī)院現(xiàn)金流緊張狀況，倒逼醫(yī)院必須加強(qiáng)藥品和耗材管理。降低藥材成本成為關(guān)鍵，否則藥材成本越高，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流的沖擊越大。

2.減員增效。人員經(jīng)費(fèi)是公立醫(yī)院的最大成本，在醫(yī)院收入高速增長時(shí)期，人員成本也逐步攀高，在醫(yī)院收入遇到瓶頸的時(shí)候，人力成本過高加速了醫(yī)院財(cái)務(wù)危機(jī)，減員增效成為醫(yī)院迫不得已的選擇，合理調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的期望值，精簡非業(yè)務(wù)人員成為大勢(shì)所趨。

3.精益運(yùn)營成本管控。面對(duì)藥材和人力兩大成本，加上防控成本的增加，公立醫(yī)院需要不斷調(diào)整年度預(yù)算，壓縮非重點(diǎn)預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算支出的成本管控，推進(jìn)預(yù)算績效一體化，提高資金使用效率。

（三）價(jià)值驅(qū)動(dòng)提升

醫(yī)療行業(yè)，“以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)代一去不復(fù)返，以醫(yī)療服務(wù)性收入與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值為主導(dǎo)的時(shí)代已經(jīng)到來。

面對(duì)疫情的影響和沖擊，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量出現(xiàn)下滑及醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的現(xiàn)實(shí)，隨著國家醫(yī)保局加大對(duì)醫(yī)保DRGDIP支付制度改革的推進(jìn)速度，加之醫(yī)保基金監(jiān)管及公立醫(yī)院績效考核發(fā)力，醫(yī)院醫(yī)療收入增收將遇到“天花板”，醫(yī)院要時(shí)刻防范經(jīng)濟(jì)危機(jī)出現(xiàn)，開展“全面預(yù)算管理”、加強(qiáng)“運(yùn)營管理”、規(guī)范“成本核算”、強(qiáng)化“內(nèi)部控制”，通過精細(xì)化運(yùn)營管理“自救賦能”勢(shì)在必行。