張秀娟，沙仁高娃，房秀霞＊

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

前列腺癌（prostate cancer，pCa）嚴重影響男性患者的生存壽命[2]，根據(jù)美國近幾年流行病學統(tǒng)計，pCa發(fā)病率占男性腫瘤的榜首，為所有男性腫瘤死因的第二位，僅次于肺癌，我國pCa發(fā)病率雖然低于歐美國家，但近年來我國pCa的發(fā)病率、病死率有持續(xù)升高以及年輕化的趨勢[3]。因此早期診斷、干預及治療該疾病，是提高治愈率和生存率的關(guān)鍵。本文主要對pCa的影像學診斷方法進行討論。

1 超聲成像

目前在pCa中的應用主要包括經(jīng)腹超聲與經(jīng)直腸超聲成像，剪切波彈性成像，超聲造影以及經(jīng)直腸超聲引導的穿刺活檢。

1.1 經(jīng)腹超聲與經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）

經(jīng)腹超聲及TRUS主要包括二維灰階超聲與彩色多普勒超聲，二維超聲可以實時、動態(tài)觀察結(jié)節(jié)的大小、回聲、形態(tài)、邊界等特點，彩色多普勒可以觀察結(jié)節(jié)的血流信息，但其對微循環(huán)的血流顯示不敏感，因此二者診斷pCa的效能較低。

1.2 超聲剪切波彈性成像（shear wave elasticity imagine，SWE）

SWE是Sarvazyan等[4]提出，通過利用剪切波可獲得組織內(nèi)部的彈性，然后再通過彩色編碼技術(shù)獲得組織的彈性圖像，由此可以量化前列腺硬度異常區(qū)域，并可以分別獲得異常區(qū)域與相鄰的正常前列腺組織的硬度值，可以直接進行硬度對比觀察。國外有學者發(fā)現(xiàn)SWE比常規(guī)TRUS、CDFI（color Doppler flow imaging）成像診斷前列腺癌的陽性率更高[5]。目前大多數(shù)研究主要集中在將應用剪切波彈性成像測得的彈性模量數(shù)值來作為診斷前列腺病變良惡性的標準[6～8]。以法國supersonic推出的剪切波成像機器為例，目前認為診斷前列腺疾病良惡性的最佳臨界值為35~37 kPa[9]。有學者報道通過經(jīng)直腸前列腺SWE指導穿刺活檢以37kPa為診斷截斷值時，診斷的靈敏度、特異度、陽性率均顯著提高[10，11]。

1.3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS是利用造影劑微泡在血液中的非線性效應和背向散射，獲得對比增強圖像，從而顯示組織的微循環(huán)灌注。目前國內(nèi)外對前列腺造影的研究仍處在探索中，大量的臨床研究[12～14]表明，由于腫瘤的生長需要，前列腺癌內(nèi)的微血管密度顯著增加，但是其血管內(nèi)徑細小，管壁較薄，新生血管之間形成動靜脈瘺，且血流方向紊亂、流速低，因此常規(guī)彩色多普勒超聲常常無法檢出，但是造影劑可以進入這些血管，可以直觀顯現(xiàn)前列腺癌的微循環(huán)灌注，從而發(fā)現(xiàn)血流灌注異常區(qū)域。目前超聲造影的診斷多以增強模式為標準，大多數(shù)學者認為如果前列腺內(nèi)可見動脈期的快進快出特征的異常造影區(qū)域，即可以考慮此區(qū)域為可疑惡性，如果為等增強、低增強或無增強則考慮良性病變可能（如增生、炎癥、囊腫等），由此可見CEUS有助于前列腺的可疑惡性結(jié)節(jié)定位[15～17]。

1.4 經(jīng)直腸超聲引導前列腺穿刺活檢

目前國內(nèi)外前列腺癌的診斷標準均是一直沿用此種手段。而穿刺方法大多數(shù)醫(yī)院使用的是系統(tǒng)穿刺法，即在前列腺左右葉腺體的尖部、中間部、基底部左右各穿6針，一共12針。但是，大量的文獻報道證明這種方法仍然有很高的前列腺癌誤診率及漏診率[18]。因此當前主要研究熱點為兩個方向：（1）飽和穿刺：前列腺穿刺活檢發(fā)展至今，臨床使用的穿刺針數(shù)也在不斷調(diào)整變化，比如最初的6針法，后來逐漸的有大量的文獻報道指出6針法穿刺陽性率很低，漏診率太高，而臨床實踐證明，穿刺的針數(shù)與穿刺活檢的陽性率二者呈正相關(guān)[19，20]。所以現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)院都已經(jīng)不再沿用此法，從而有了現(xiàn)在的10針法、12針法、13針法以及21針法等。其中21針法即是所謂的飽和穿刺法的一種，此法固然能提高陽性率，但是其給患者帶來的痛苦和并發(fā)癥也是難以忍受的，有報道指出穿刺術(shù)后的并發(fā)癥（如發(fā)熱、血尿、血精等）的發(fā)生率與穿刺針數(shù)呈正相關(guān)，因此患者的依從性很差，此法難以實現(xiàn)及普及；（2）定點穿刺：二維超聲很難顯示pCa的病灶，因此尋求一種可以準確顯示前列腺的異常區(qū)域的檢查方法，從而在穿刺活檢時有目的穿刺，能夠以最小的代價實現(xiàn)“定點穿刺”，成為近年來臨床醫(yī)師研究的熱點問題。

2 前列腺多參數(shù)磁共振成像（multi－parametric magnetic resonanceimaging，mp－MRI）

Mp-MRI由常規(guī)序列（T1WI、T2WI）以及MR功能成像序列組成，是診斷pCa的比較常用的檢查手段。

2.1 常規(guī)序列（T1WI、T2WI）

pCa與正常前列腺組織在T1WI均為低信號，因此難以鑒別診斷，T2WI能夠區(qū)分中央帶與外周帶，對pCa尤其外周帶pCa的診斷效能較好，但有外國學者報道僅用T2WI序列，對pCa的診斷效能較低[21]，因此普通MRI對于診斷前列腺癌仍有局限性。

2.2 MR功能成像

主要包括彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、動態(tài)對比增強成像（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）和MR波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等。

2.2.1 DWI DWI通過反應組織內(nèi)水分子的ADC值，即表觀彌散系數(shù)來定量分析病灶。有研究報道ADC值對于區(qū)分良、惡性病灶有很大價值，并且在Gleason評分上也密切相關(guān)[22]。

2.2.2 DCE-MRI pCa內(nèi)新生血管豐富，DCE-MRI能直觀顯示pCa的微循環(huán)灌注信息，從而對pCa進行定性、定量分析。與普通MRI相比，有外國學者研究發(fā)現(xiàn)DCE-MRI不僅能提高診斷的靈敏度、特異度，而且與其組織學分級關(guān)系密切[23]。此外，DCE-MRI定量分析對于pCa根治術(shù)及放療后的患者，有助于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)[24]。

2.2.3 MRS MRS是以波譜的形式來表現(xiàn)不同生物組織的化學信息的成像技術(shù)。目前，前列腺MRS檢測的化學物質(zhì)主要是膽堿（Cho）、枸櫞酸鹽（Cit）和肌酸（Cr）。（Cho+Cr）/Cit常被用來鑒別pCa與非pCa的指標。研究證實聯(lián)合MRS能顯著提高pCa的診斷效率。然而MRS對于早期pCa、以及微小病灶診斷也有其局限性，MRS對顯著pCa的發(fā)現(xiàn)更敏感。

3 MRI／US影像融合技術(shù)與前列腺穿刺活檢

MRI/US影像融合技術(shù)需要圖像匹配的準確性、穿刺點的準確標記及定位[25]，從而實現(xiàn)靶向活檢的目的，有助于對病灶進行精準定位及治療，具有較高的診斷效能，同時可提高穿刺準確性、縮短穿刺時間、降低穿刺并發(fā)癥。Filson等的研究表明了MRI／US融合技術(shù)可以檢測出更多的pCa。另外有大量研究報道融合引導活檢可以有效地提高中危以及高危pCa的檢出率。

綜上所述，各種影像學對前列腺癌診斷各有優(yōu)勢，相互補充，合理利用才能進一步提高前列腺癌診斷的有效性。