劉常領(lǐng)，康世榮

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科）

1 肺癌的分類及肺癌的特征

肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，是指源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。肺癌依據(jù)病理組織學(xué)分為：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，前三者又統(tǒng)稱為非小細(xì)胞癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。肺癌發(fā)病隱匿，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，因此導(dǎo)致5年生存率僅為10%左右，NSCLC占所比例約為80%，其中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌是主要的病理組織學(xué)亞型，目前為止，臨床上進(jìn)行肺癌診斷的方法有很多，其中病理診斷被認(rèn)為是肺癌確認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 肺癌根治術(shù)的手術(shù)方式

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)方式

此手術(shù)方式主要包括肺葉切除術(shù)、亞肺葉切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)等，其中最常用的手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)，其完全切除肺部原發(fā)腫瘤病灶及其相關(guān)淋巴結(jié)，是常用的肺癌治療術(shù)式[2]，因其對(duì)肢體造成的的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，如今已較少使用。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)方式

隨著科技的發(fā)展與外科快速康復(fù)學(xué)的指引，手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，其主要包括三切口（主操作孔、副操作孔和觀察孔）胸腔鏡手術(shù)，單操作孔（主操作孔和觀察孔）胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人腔鏡手術(shù)。無論是傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)還是微創(chuàng)肺癌根治術(shù)，術(shù)后均需留置閉式胸腔引流管，其主要目的是排出胸腔內(nèi)術(shù)后殘留的氣體和積液、滲出液，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

3 胸腔閉式引流在肺癌根治術(shù)后應(yīng)用

3.1 引流管的材質(zhì)、直徑

胸腔引流管的材質(zhì)最初為橡膠，質(zhì)地柔軟，容易曲折閉死使得胸腔內(nèi)氣體及積液不易排除，現(xiàn)臨床已較少使用；如今外科使用的引流管材質(zhì)多為硅膠，型號(hào)有16F、20F、24F、25F、28F、32F等，F(xiàn)即French，代表導(dǎo)管周徑。1F=0.333mm[3]，此種引流管雖引流量大，但管徑較粗從而增加了對(duì)肋間組織神經(jīng)的卡壓和膈肌、胸膜、肺的摩擦，造成的疼痛不適較重[4]。給患者及家屬帶來的視覺恐懼感較大。此外還有聚氯乙烯材料（polyvinylchloride，PVC），在引流方面有著十分通暢的優(yōu)勢(shì)，但是由于PVC質(zhì)地較硬，置管過程中對(duì)肢體造成的創(chuàng)傷較大，帶管過程中疼痛比較明顯，不利于術(shù)后恢復(fù)，現(xiàn)臨床很少使用[5]；如今最前沿的引流管為艾貝爾（8Fr，周徑2.8mm），材質(zhì)為硅膠，因艾貝爾管徑小且前段盤曲呈圓形，從而減輕對(duì)肋間組織神經(jīng)的卡壓及對(duì)胸膜和肺的摩擦，因此術(shù)后因引流管所造成的疼痛不適減輕，并在治療方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）王劍翁等[6]將156例行全胸腔鏡（三孔）肺癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，A組（術(shù)后置入兩根8 Fr超細(xì)硅膠引流管，上管在第3肋間腋前線處，下管在第7～9肋間腋后線處）和B組（術(shù)后第7肋間鏡孔留置28 Fr下胸引管，第4肋間操作孔留置20 Fr上胸引管），兩者在引流量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后康復(fù)出院時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表示無明顯差別，但是在疼痛評(píng)分方面超細(xì)引流管優(yōu)于傳統(tǒng)引流管，從而利于患者術(shù)后咳嗽排痰，早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；（2）術(shù)后留置超細(xì)引流管方便換藥和護(hù)理[7]；（3）拔管時(shí)給患者帶來的不適感十分的小，同時(shí)減小術(shù)后疤痕，留置艾貝爾胸腔引流管傷口愈合紊亂比例較小[8]。

3.2 術(shù)后引流管放置的位置及數(shù)量

傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)后常規(guī)放置2根胸腔引流管，分別放置在腋前線切口上一肋間和腋后線切口下一肋間，其目的分別為：切口下面的引流管主要作用為引流胸腔積液，切口上面的引流管主要作用為引流氣體，這樣的引流效果比較好，但術(shù)后患者帶著兩根引流管增加了術(shù)后疼痛，同時(shí)病人術(shù)后活動(dòng)不便，并且增加臨床的護(hù)理的不便[9]。隨著手術(shù)的微創(chuàng)化與快速康復(fù)外科學(xué)時(shí)代的到來，胸腔鏡手術(shù)逐步替代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，引流管的放置位置及數(shù)量也有所改變，劉京松等[10]針對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后留置單根32F引流管與雙根32F引流管列隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)：兩組在術(shù)后引流量、1天和3天的肺部擴(kuò)張度、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即單根引流管臨床引流效果滿意，且術(shù)后帶一根胸腔引流管的病人活動(dòng)比較方便，加快了患者的康復(fù)[11]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟與經(jīng)驗(yàn)積累單孔胸腔鏡手術(shù)進(jìn)一步減少了術(shù)中對(duì)患者造成的損傷，在此基礎(chǔ)上引流管的放置位置根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的醫(yī)療條件有以下兩種方式，一種是于操作肋間的下一肋間腋后線或腋前線位置另開引流管口，置入一根常規(guī)引流管；另一種是經(jīng)皮膚切口及術(shù)中操作肋間于切口的一端留置一根常規(guī)引流管或超細(xì)引流管。

3.3 術(shù)后引流管的拔管時(shí)機(jī)

一般情況下人體胸膜腔內(nèi)液體含量大約為0.26 mL/kg，沿著壁層胸膜濾過壓力差進(jìn)入胸腔，后通過臟層胸膜壓力差、壁層胸膜表面的淋巴微孔和細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，處于動(dòng)態(tài)平衡[12]。胸腔跨膜壓梯度、毛細(xì)血管通透性、淋巴回流腔跨膜壓梯度和毛細(xì)血管的通透性、淋巴回流是影響胸腔內(nèi)液體量的主要因素[13]。肺癌疾病、肺癌根治術(shù)后均破壞了胸腔跨膜壓的平衡，從而胸腔積液增多[14]。肺癌根治術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，但術(shù)后留置胸腔引流管會(huì)增加患者術(shù)后疼痛不適，同時(shí)留置胸腔引流管會(huì)增加患者術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，甚至增加肺感染的機(jī)率，因此無論是開胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后在不影響康復(fù)的情況下早期拔管是十分必要的，而拔管的主要指征如下：（1）拔管前復(fù)查胸部X線顯示肺復(fù)張良好；（2）引流管外接的引流桶內(nèi)無氣體溢出，即無明顯肺部漏氣；（3）然而，在術(shù)后24h引流量最低值為多少毫升拔出引流管尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)研究如下，Younes研究中表明引流量小于200 mL/天即可拔除胸腔閉式引流，即引流管外接的密閉引流桶內(nèi)無氣體溢出的無感染胸腔積液小于200 mL/天即可拔管引流管，此法案并不增加胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)[15]；McKenna[16]等的研究中認(rèn)為在無感染和無肺部漏氣的情況下，閉式胸腔引流量小于300 mL/天即可拔出引流管是有意義的，并且不影響術(shù)后康復(fù).Zhang等[17]將肺葉或雙肺葉切除的70名患者隨機(jī)分成早期拔管組41例（引流量≤300 mL/天拔除胸引管）和一般拔管組（引流量≤100 mL/天拔除胸引管），實(shí)驗(yàn)結(jié)果兩組間胸腔積液引流量、拔管后再次胸腔穿刺置管率及出院后1周并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期拔管組住院時(shí)間明顯縮短。在快速康復(fù)外科學(xué)的理念指導(dǎo)下，國際有關(guān)研究綜合描述發(fā)現(xiàn)認(rèn)為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后，當(dāng)“引流管外接的密閉引流桶無氣體溢出，同時(shí)胸腔內(nèi)不存在感染的情況下，將引流量≤300 mL/天作為胸引管拔出指征是安全可行的，在此基礎(chǔ)上可縮短帶管時(shí)間進(jìn)而減少并發(fā)癥，同時(shí)減少住院天數(shù)[18]。

3.4 引流管的固定

最初縫合方式為兩根不可吸收線進(jìn)行皮膚全層縫合并固定于胸腔引流管，在微創(chuàng)手術(shù)理念及快速康復(fù)外科學(xué)理念的影響，引流管的固定在一些細(xì)節(jié)方面有著減少皮膚瘢痕及術(shù)后美觀的變化，Zhang[19]等將102位行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者分為實(shí)驗(yàn)組（采用皮下和真皮內(nèi)縫合線以及無脫落縫線）和對(duì)照組（則采用傳統(tǒng)的縫合線固定的胸管），移除胸管后，留下一條預(yù)設(shè)線打結(jié)并關(guān)閉孔，所有患者均術(shù)后7~12天將縫線去除，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明兩組的胸膜積液流出情況，傷口感染率，切除后氣胸發(fā)生率，胸管脫落發(fā)生率均無差異，疤痕的評(píng)估結(jié)果在兩組之間有顯著差異（P<0.05），為實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。Kim等[20]對(duì)此研究中，使用名為J.H.C.可吸收線在引流管口皮下組織行連續(xù)縫合，此縫線有單向錨固倒鉤作用，因此不需要打結(jié)，使患者帶管及拔管時(shí)疼痛減輕，并且在引流管拔除后將單向錨定線拉緊使皮膚緊密貼合，進(jìn)而降低氣胸發(fā)生率。Yokoyama等[21]也曾針對(duì)術(shù)后引流管的縫合及固定做過研究，他們使用的縫合線名為三氯生涂層縫線，用此線對(duì)胸腔肺鏡術(shù)后引流管口進(jìn)行雙層縫合，實(shí)驗(yàn)共收集168例患者，結(jié)論為此種縫合方式?jīng)]有增加與感染、液體滲出和傷口開裂等引流管移除相關(guān)的并發(fā)癥幾率，并具有不需要拆線、傷口愈合良好、瘢痕美觀等優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)外針對(duì)新型縫合方式的研究及文章較少，還需大量實(shí)驗(yàn)論證。

4 肺癌根治術(shù)后引流管所致的并發(fā)癥

肺癌根治術(shù)后留置胸腔引流管主要并發(fā)癥包括：疼痛、引流管堵塞、皮下氣腫、肺不張、感染、引流管脫落等，而早期拔出胸引管可以有效的減少這些并發(fā)癥[22]。

4.1 疼痛

肺癌根治術(shù)后留置的閉式胸腔引流管引起的疼痛，主要是由引流管對(duì)肋間組織神經(jīng)的卡壓和膈肌、胸膜、肺部摩擦所造成的，而這一并發(fā)癥主要取決于引流管的管徑和質(zhì)地，褚翔鵬[23]等用單孔胸腔鏡術(shù)后留置超細(xì)引流管技術(shù)完成普胸良性非感染性疾病手術(shù)患者62例，試驗(yàn)結(jié)果表明胸腔引流量及引流液性質(zhì)與常規(guī)引流差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且引流管徑減小質(zhì)地柔軟，對(duì)局部肋間組織壓迫小，對(duì)肺部及胸膜摩擦較常規(guī)引流管小，術(shù)后疼痛不適感輕微；方便患者術(shù)后早期活動(dòng)；痊愈后瘢痕小，拔管方便、安全、不適感小。

4.2 引流管堵塞

引流管堵塞主要是因引流管內(nèi)形成纖維蛋白索條及血液凝固所造成的，對(duì)此臨床護(hù)理可給予尿激酶配對(duì)100mL生理鹽水進(jìn)行沖管來減少上述情況的存在，另外引流管扭曲和脫出也可引起胸腔引流管阻塞，對(duì)此臨床中可通過術(shù)后引流量的多少（一般術(shù)后第一天150mL）及術(shù)后第二天復(fù)查床旁胸部X線來預(yù)防，另外在一定的時(shí)間間隔內(nèi)擠壓引流管也可并確保其通暢性。

4.3 皮下氣腫

皮下氣腫是胸腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要是由于術(shù)后引流管周圍肌肉及皮下組織縫合不夠嚴(yán)緊，其次是引流管的固定不牢靠及患者過于頻繁咳嗽和活動(dòng)使引流管滑出胸腔，使得胸腔內(nèi)的氣體進(jìn)入皮下而造成皮下氣腫。對(duì)于局部皮下氣腫的患者在臨床恢復(fù)過程中可自行吸收，面積較大者可行胸帶加壓包扎或局部切開。

4.4 肺不張

患者術(shù)后因疼痛而未有效咳嗽排痰或者引流管引流不暢等均可導(dǎo)致術(shù)后肺不張。術(shù)后應(yīng)督促患者進(jìn)行有效性的咳嗽、咳痰，并給予扣背輔助患者咳嗽排痰，同時(shí)保持引流管通暢。為了有效預(yù)防術(shù)后肺不張：患者術(shù)前戒煙至少兩周，進(jìn)行呼吸功能鍛煉（吹氣球、爬樓梯等）；針對(duì)肺部已有感染者，應(yīng)等待感染控制后再行手術(shù)治療。術(shù)后必要時(shí)可給予負(fù)壓吸引器輔助治療。

4.5 感染

在現(xiàn)有的治療水平下胸腔鏡術(shù)后感染已經(jīng)越來越少，但依然存在，胸腔鏡術(shù)后感染主要是因?yàn)樾g(shù)后帶管時(shí)間較長，帶管過程中出現(xiàn)引流桶高于引流管在胸部的放置位置，使得引流液逆向流入胸腔，因此引流瓶應(yīng)低于患者胸腔60~100 cm，當(dāng)患者進(jìn)行特殊檢查時(shí)，應(yīng)該雙重夾閉引流管以防止逆流發(fā)生，更換引流瓶時(shí)一定要確保無菌操作[24]。并且感染多與患者的身體素質(zhì)有關(guān)，如消瘦、糖尿病、術(shù)前和術(shù)后血漿白蛋白較低的患者。因此針對(duì)上述易感染因素存在的情況下，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者存在發(fā)熱、血常規(guī)中白細(xì)胞升高時(shí)，臨床治療及護(hù)理應(yīng)高度警惕發(fā)生胸腔內(nèi)感染的可能[25]。

4.6 引流管脫出

引流管脫出主要是由于引流管固定不佳、帶管時(shí)間過長、患者對(duì)引流管的保護(hù)性意識(shí)較低等所造成，因此臨床醫(yī)師掌握引流管固定的方法；術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管所存在的脫出現(xiàn)象；增強(qiáng)患者對(duì)引流管的保護(hù)性意識(shí)是預(yù)防引流管脫出的重要所在。

5 展望

在科學(xué)技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的綜合進(jìn)步下，單孔胸腔鏡（3~4cm切口）治療胸部疾病極大的減少術(shù)中對(duì)患者肢體的損傷，術(shù)后原切口留置超細(xì)引流管，逐層關(guān)胸，皮下連續(xù)縫合，在治療確切有效的情況下，患者術(shù)后疼痛不適大幅度減輕，倍增心理上的安慰，良好的心理和愉快的心情也有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，但是單孔胸腔經(jīng)術(shù)后原切口留置超細(xì)胸腔引流管的相關(guān)研究較少，因此臨床應(yīng)深入研究，以便達(dá)到進(jìn)一步減輕患者術(shù)后因引流管所致的疼痛，同時(shí)達(dá)到術(shù)后早期拔管、促進(jìn)患者早期康復(fù)、減少住院時(shí)間的目的。