馮鋆，趙家亮

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 434000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 434000）

0 引言

趙家亮，荊州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科主任，主任醫(yī)師。湖北、湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，長期從事慢阻肺、哮喘、肺癌等呼吸疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療工作。趙師從事中醫(yī)臨床多年，對(duì)中醫(yī)藥治療哮病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，我有幸拜讀于趙家亮教授門下，跟隨趙師臨床學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其對(duì)哮病的治療經(jīng)驗(yàn)淺述如下，與各位分享。

1 病因病機(jī)

元代朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，《丹溪心法》 曰:“哮喘專主于痰”，指出肺中伏痰乃是哮喘的根本所在。趙師亦認(rèn)為哮病病機(jī)乃痰伏于肺，由于收到飲食、勞倦、外邪、情志等因素誘發(fā)伏痰，導(dǎo)致痰濁壅塞氣道，閉阻不通，肺氣上逆而致。正如《證治匯補(bǔ)·哮病》說: “哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！痹谙〉陌l(fā)病過程中, 往往因?yàn)榛颊咦陨眢w質(zhì)的差異以及感受不同的邪氣而產(chǎn)生寒痰、熱痰、濕痰、風(fēng)痰之分[4]。

2 辨證分型[5]

2.1 發(fā)作期

2.1.1 冷哮證

冷哮者臨床多表現(xiàn)為喉中哮鳴，胸膈滿悶，痰色白而多泡沫，或伴有惡寒、發(fā)熱、身痛等，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈象浮緊。趙師指出，冷哮者治應(yīng)溫化宣肺，化痰平喘，

病案舉例：患者譚某，女，60歲。4天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰色白，伴喘息、氣促，微惡風(fēng)寒，自行在當(dāng)?shù)卦\所輸液（用藥具體不詳）三天后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。胸部CT：雙飛紋理增多、增粗。查體雙肺可聞及散在哮鳴音，舌暗淡苔白厚脈弦滑。中醫(yī)診斷：哮病-冷哮證 西醫(yī)予以抗炎解痙平喘、化痰等對(duì)癥處理。中醫(yī)予處方如下：炙麻黃5g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陳皮10g 半夏10g 茯苓 10g 射干10g 防風(fēng)10g 蟬蛻10g 白術(shù)10g 蒼術(shù)10g 柴胡10g 白果10g甘草10g。上方3付，以水1L，水煎取汁300mL，早中晚分服。服畢，患者訴咳嗽頻率減少、喘息明顯緩解，查體雙肺未聞及明顯哮鳴音。遂再予中藥膏濃蜜方一付，較前方加用黃芪、五味子、杜仲、仙茅、桂枝、山楂、建曲、青皮、木香等藥以健脾行氣、補(bǔ)腎納氣、鞏固療效。

2.1.2 熱哮證

熱哮者喉中痰鳴如吼，氣粗息涌，嗆咳陣作，胸膈煩悶，咳痰色黃黏稠，伴有發(fā)熱，心煩口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治當(dāng)清熱宣肺，化痰定喘。

病案舉例：患者付某，男，88歲。既往有支氣管哮喘病史7年，每于冬季易復(fù)發(fā)。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰不利，咳嗽劇烈時(shí)說話不能連續(xù)成句，可聞及喉中哮鳴音，伴喘息、氣促。查體見咽部充血，色紅，雙肺呼吸音低，可聞及明顯哮鳴音。舌紅苔黃厚脈數(shù)。中醫(yī)診斷：哮病-熱哮證 西醫(yī)予以抗感染、抗炎解痙平喘、化痰等對(duì)癥處理。中醫(yī)予處方如下：炙麻黃5g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陳皮10g 半夏10g 茯苓 10g 射干10g 瓜蔞10g 平貝15g炙枇杷葉10g 蘇子10g 防風(fēng)10g 蟬蛻10g 當(dāng)歸15g 白果10g柴胡10g 甘草10g。上方3付，以水1L，水煎取汁300mL，早中晚分服。服畢，患者咳喘明顯減輕，查體見雙肺可聞及低調(diào)哮鳴音，舌暗紅苔白厚微黃脈滑?？紤]患者熱勢已去，復(fù)予3付藥鞏固療效，較前方撤去瓜蔞、平貝、炙枇杷葉以防止清熱太過，傷及陽氣，加用川芎、丹參以活血祛瘀。再服畢，患者已無明顯喘息，查體雙肺未聞及明顯哮鳴音。

2.1.3 寒包熱哮證

若內(nèi)有痰熱壅于肺，而又復(fù)感風(fēng)寒束表，客寒包火，肺失宣降，則發(fā)為寒包熱哮。寒包熱哮者多表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，咳痰不爽，痰粘色黃或黃白相間，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊?！夺t(yī)略六書·雜病證治·哮病》：“皮毛為肺之合，肺素有火，毫竅常疏，風(fēng)寒易入，謂之寒包熱?！敝萎?dāng)解表散寒，清化痰熱。

病案舉例：林某，女，61歲。既往有支氣管哮喘4年?；颊?周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃白痰，量多，喘息，動(dòng)則加劇，伴喉中痰鳴音，鼻塞、流清涕，畏寒。自行在家中口服藥物（頭孢替唑、復(fù)方甘草片、速效感冒膠囊）癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。胸部CT示：兩肺支氣管炎性改變，左肺間小片狀密度增高影，考慮少許炎性病變。查體見咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。舌暗紅苔黃膩脈滑。西醫(yī)予以抗感染、抗炎解痙平喘、化痰等對(duì)癥處理。中醫(yī)予以處方如下：炙麻黃5g 苦杏仁10g百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 防風(fēng)10g 蟬蛻10g 當(dāng)歸15g 石膏15g先煎 知母10g 平貝15g 炙枇杷葉10g 瓜蔞10g 竹茹15g 柴胡10g 烏梅10g 山楂10g 甘草10g 白芍10g。上方3付，以水1L，水煎取汁300mL，早中晚分服。3付藥服畢，患者訴喘息氣促較前好轉(zhuǎn)，痰難以咳出，于前方基礎(chǔ)上加用枳實(shí)化痰，白果斂肺定喘。又3付，患者咳喘明顯好轉(zhuǎn)，查體雙肺仍有少許濕羅音。再予后方7付以鞏固療效。

2.1.4 風(fēng)痰哮證

趙師認(rèn)為，風(fēng)痰哮乃風(fēng)邪與痰氣相搏所致，痰濁伏肺，肺氣壅實(shí)，風(fēng)邪襲肺誘發(fā)伏痰，則發(fā)為風(fēng)痰哮。其發(fā)病無明顯寒熱征象，臨床多表現(xiàn)為喉中痰涎壅盛，聲如拽據(jù)，喘急胸悶，但坐不得臥，咳痰黏稠，難以咳出，或咳白色泡沫痰，起病多急，來去倏忽，苔厚，脈滑實(shí)。治當(dāng)祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。

病案舉例：患者李某，女，65歲。既往有支氣管哮喘2年余，1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少量白粘痰，夜間咳嗽明顯，喘息、氣促，喉中痰鳴，偶有鼻塞，不惡寒，食欲欠佳。查體雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音。中藥診斷：哮病-風(fēng)痰哮證 西醫(yī)予以抗炎解痙平喘、化痰等對(duì)癥治療。中藥予處方如下：炙麻黃6g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陳皮10g 蘇子10g 黃芩10g 蟬蛻10g 蒼耳子5g 路路通10g 山楂10g 建曲10g 谷芽10g 甘草10g 荊芥10g 防風(fēng)10g。上方3付，以水1L，水煎取汁300mL，早中晚分服。服藥3日，患者訴咳痰色黃粘稠，考慮痰濁郁而化熱，調(diào)整處方以清肺化痰，止咳平喘，具體方藥如下：炙麻黃6g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g桔梗10g 陳皮10g 半夏10g 茯苓10g 竹茹15g 黃芩15g 射干10g 魚腥草15g 石膏15g 知母10g 防風(fēng)10g 蟬蛻10g 柴胡10g 甘草10g。服藥又3日，患者咳痰明顯減少，喘息氣促明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.5 虛哮證

若素體肺腎不足者，或哮喘反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷，可發(fā)為虛哮。虛哮者喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則加劇，咳痰無力，痰涎清稀，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

病案舉例：陳某，女，74歲?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促，活動(dòng)后加重，伴咳嗽，咳白稀痰，量不多，咳痰無力，伴右側(cè)胸部隱痛。查體見雙肺呼吸音低，可聞及少許哮鳴音，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。肺功能檢查示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。西醫(yī)予以抗炎解痙平喘等對(duì)癥治療。中藥予處方如下：炙麻黃6g 苦杏仁10g 10g 桔梗10g 防風(fēng)10g 蟬蛻10g 當(dāng)歸15g 蘆根20g 薏苡仁15g 厚樸10g 柴胡10g 黃芪25g 黨參15g 射干10g 甘草10g 山藥10g 石斛15g 玉竹15g 百合15g陳皮10g 杜仲10g 仙茅10g 淫羊藿10g。上方7付，以水1L，水煎取汁300mL。服藥7日后復(fù)診，患者喘息、氣促頻率明顯減少，遂再予上方7付，未在復(fù)診。

2.2 緩解期

2.2.1 肺脾氣虛證

2.2.2 肺腎兩虛證

趙師言若哮喘反復(fù)發(fā)作，寒痰易傷及脾腎之陽，熱痰易灼傷肺腎之陰，則可出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，表現(xiàn)出肺、脾、腎等臟器虛弱的征象。脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，則濕聚成痰，上貯于肺中，導(dǎo)致肺氣升降功能失常。腎虛則精氣匱乏，納攝失常，導(dǎo)致陽虛水泛而成痰，或因陰虛虛火練津成痰，上干于肺。肺主氣，肺氣虛則氣不化津，肅降失職，痰邪內(nèi)蘊(yùn)。三臟互相影響，合而致病，可表現(xiàn)出肺腎兩虛或肺脾氣虛之象。對(duì)于肺脾氣虛證，治療應(yīng)以健脾益氣、培土生金為法。對(duì)于肺腎兩虛證，治療則以補(bǔ)益肺腎為治。然在扶正固本的基礎(chǔ)上，仍需輔以化痰祛邪，以達(dá)到治療哮病緩解期的目的。

3 小結(jié)

無論寒熱新舊咳喘，趙師總以麻黃配以杏仁，一宣一降，使氣機(jī)得以調(diào)暢；以百部配紫苑，前者甘潤而平，偏于潤肺止咳，后者辛散苦降，偏于化痰止咳，二藥合用，化痰中寓以潤肺，潤肺又不礙祛痰；于此基礎(chǔ)上再根據(jù)辯證進(jìn)行加減化裁，辨證施治。趙師又言，即使是同一患者，在其哮病多次發(fā)作中，也可能因?yàn)檎T因、氣候、體質(zhì)改變等不同因素而出現(xiàn)不同的證候，故臨床上既需辯證，又不能守證。