吳艷艷,楊印東,盧 鑫

(牡丹江醫(yī)學(xué)院 1.研究生處；2.附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

我國腦卒中的發(fā)病率正在逐年上升，這與我國人口老齡化有關(guān)。腦卒中病因眾多，較常見的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈病變，正確認(rèn)識(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈病變的病因?qū)υ\療尤為重要。過去的血管成像技術(shù)雖能準(zhǔn)確評(píng)估顱內(nèi)血管狹窄程度，但不能分析血管狹窄的原因和準(zhǔn)確地判斷血管壁病變的程度，達(dá)不到明確病因和鑒別診斷的要求。高分辨磁共振(High resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)血管壁成像技術(shù)為清晰地顯示管壁的成分及血管病變的原因提供了新的檢查方法，而且還具有無輻射、可重復(fù)及圖像質(zhì)量清晰等優(yōu)點(diǎn)，可用于顱內(nèi)動(dòng)脈病變的鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性病變

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生，且與缺血性卒中的復(fù)發(fā)有明顯的相關(guān)性。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性在一定程度上決定了缺血性腦卒中的發(fā)生概率。HRMRI能清晰地觀察到顱內(nèi)血管壁結(jié)構(gòu)的改變，故它可用于斑塊特征的定量評(píng)估，判斷其穩(wěn)定性，為腦卒中的復(fù)發(fā)的預(yù)測和藥物療效的評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)上的依據(jù)。

1.1 斑塊的位置近年來，有研究指出在穿支動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死進(jìn)行DSA檢查未發(fā)現(xiàn)病因時(shí)，HRMRI血管壁成像可觀察到顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)的異常，且在大腦中動(dòng)脈[1]和基底動(dòng)脈較為常見。XU等[2]應(yīng)用高分辨磁共振血管壁成像技術(shù)來觀察大腦動(dòng)脈斑塊位置與腦梗死之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈上壁和下壁引起腦梗死的概率要多于下壁和前側(cè)壁?？紤]偏上壁的斑塊更易阻塞穿支開口，進(jìn)而導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生，韋程剛等[3]從57例后循環(huán)缺血的患者基底動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)斑塊42%位于腹側(cè)壁、21%位于左側(cè)壁、24%位于右側(cè)壁、13%位于背側(cè)壁。劉丹青等[4]研究表明基底動(dòng)脈輕、中度狹窄的患者斑塊以腹側(cè)壁、左側(cè)壁分布為主，而基底動(dòng)脈斑塊引起重度狹窄的患者各壁的分布差異較小。對(duì)于斑塊位置的研究，有利于臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)罪犯斑塊，針對(duì)罪犯斑塊進(jìn)行治療。

1.2 斑塊強(qiáng)化缺血性腦卒中與斑塊的強(qiáng)化具有相關(guān)性，斑塊強(qiáng)化能夠判斷斑塊的穩(wěn)定性，可用于發(fā)現(xiàn)缺血性卒中的責(zé)任斑塊。斑塊內(nèi)新生血管形成[5]及炎性反應(yīng)可能是造成斑塊強(qiáng)化的原因。造影劑進(jìn)入易損斑塊裂隙可幫助影像學(xué)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化斑塊[6]。Kim J M等[7]運(yùn)用HRMRI血管壁成像技術(shù)對(duì)138名缺血性腦卒中患者進(jìn)行長達(dá)18個(gè)月的研究，發(fā)現(xiàn)其中108例患者(78.3%)檢出斑塊增強(qiáng)，37例發(fā)生復(fù)發(fā)。在30名沒有斑塊增強(qiáng)的缺血性卒中患者中，2名復(fù)發(fā)?？梢钥闯鰪?qiáng)化的斑塊較沒有強(qiáng)化的斑塊，缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率高。因此，斑塊是否強(qiáng)化可用于預(yù)測缺血性卒中事件的復(fù)發(fā)。HRMRI因其能清晰的反映血管壁中斑塊情況，為斑塊強(qiáng)化的檢查提供了新的方法。

1.3 血管重構(gòu)血管重構(gòu)發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化的過程中，可以反映動(dòng)脈粥樣硬化程度。因HRMRI血管壁成像技術(shù)可對(duì)血管進(jìn)行斷層掃描，可用于血管重構(gòu)的研究。通常將管腔狹窄程度加重的重構(gòu)方式稱為陰性重構(gòu)，管腔向外擴(kuò)張減輕狹窄程度的重構(gòu)方式稱為陽性重構(gòu)。陰性重構(gòu)的管腔進(jìn)一步變小，即使較小的斑塊，也可引起較為嚴(yán)重的狹窄，但這種重構(gòu)的斑塊更為穩(wěn)定[8]。陽性重構(gòu)管腔狹窄雖不明顯，但斑塊的負(fù)荷更大，破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，穩(wěn)定性更差，檢測到的微栓子信號(hào)更多，更易發(fā)生缺血性事件。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生陰性重構(gòu)的比率低于陽性重構(gòu)。XU等[9]通過對(duì)有癥狀性和無癥狀性大腦中動(dòng)脈研究發(fā)現(xiàn)癥狀性大腦中動(dòng)脈較無癥狀性大腦中動(dòng)脈更易發(fā)生陽性重構(gòu)。朱宣等[10]用HRMRI在基底動(dòng)脈重構(gòu)的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，癥狀性病變中陽性重構(gòu)較陰性重構(gòu)發(fā)生率高,且陽性重構(gòu)與缺血性卒中的發(fā)生、復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

2 動(dòng)脈夾層

導(dǎo)致青年人腦卒中常見的原因是腦動(dòng)脈夾層，約占青年人腦卒中的20%左右,這可能與夾層導(dǎo)致血管的閉塞、破裂、狹窄相關(guān)[11]。目前其病因尚不明確，遺傳因素、外傷、感染及血管病等都可能導(dǎo)致動(dòng)脈夾層的發(fā)生。以往診斷顱內(nèi)動(dòng)脈夾層主要依靠DSA，但DSA對(duì)夾層直接征像的觀察較差。而HRMRI通過黑血技術(shù)能清楚地看到管壁結(jié)構(gòu)，可以觀察夾層的直接征像如雙腔征、內(nèi)膜片及壁內(nèi)血腫等。較常見的征象[12]是T1WI和T2WI加權(quán)像上的動(dòng)脈壁呈新月狀、袋狀或環(huán)狀的壁間血腫信號(hào)等，其高低與血腫形成時(shí)間的長短有關(guān)。HRMRI的增強(qiáng)序列可以反映夾層動(dòng)脈病變的重塑過程，在一定程度上可對(duì)其穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，以達(dá)到指導(dǎo)治療和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的作用。

3 動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈管壁上的異形膨出會(huì)形成動(dòng)脈瘤，其一旦破裂，會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，給患者造成較高的致死率和致殘率。目前認(rèn)為無癥狀動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，且預(yù)防性治療未破裂動(dòng)脈瘤存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的血管成像只能了解動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)和大小，且可能因觀察角度不同造成對(duì)動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)及瘤頸位置的誤判。而HRMRI血管壁成像能夠?qū)ρ苓M(jìn)行斷層掃描，可以更加準(zhǔn)確的觀察到動(dòng)脈瘤的大小，瘤頸開口位置，瘤體形態(tài)等，可以提供動(dòng)脈瘤的形成、發(fā)展及破裂的詳細(xì)信息。有學(xué)者認(rèn)為HRMRI血管壁成像可獲得(0.4×0.4)mm3的分辨率，可用于研究顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血流，用于評(píng)估其破裂的風(fēng)險(xiǎn)[13]。梁豐等通過對(duì)75例100個(gè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行HRMRI研究發(fā)現(xiàn)，破裂動(dòng)脈瘤中HRMRI血管壁成像瘤壁強(qiáng)化分級(jí)明顯高于未破裂動(dòng)脈瘤，由此可見瘤壁強(qiáng)化是破裂動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素之一[14]。瘤壁之所以會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化與其炎癥相關(guān)，炎癥可以導(dǎo)致瘤壁薄弱、擴(kuò)張形成子囊，造成其形態(tài)學(xué)的改變。炎癥與動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)的改變相互促進(jìn)，最終導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。HRMRI在責(zé)任動(dòng)脈瘤的鑒別上提供了新的方法，責(zé)任動(dòng)脈瘤較非責(zé)任動(dòng)脈瘤強(qiáng)化明顯，其結(jié)果可以在開顱手術(shù)中顯微鏡下得到證實(shí)[15]。

4 煙霧病

我國是煙霧病的高發(fā)地區(qū)之一，它是一種慢性進(jìn)行性腦血管病變[16]。目前煙霧病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床癥狀也缺乏特異性的表現(xiàn)，因而給不典型煙霧病和早期煙霧病的診斷帶來困難。腦血管造影是診斷煙霧病的基礎(chǔ)，但在特殊情況下，常規(guī)血管造影很難區(qū)分顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與煙霧病。HRMRI在煙霧病與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的鑒別診斷中有著十分重要的應(yīng)用價(jià)值。唐小平等[17]用HRMRI血管壁成像技術(shù)對(duì)煙霧病患者及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn):煙霧病狹窄段管腔較顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化官腔外徑更小，呈向心性狹窄，管壁信號(hào)均勻及周圍側(cè)支血管多等，后在單側(cè)煙霧病[18]HRMRI研究中也得出同樣的結(jié)論。目前HRMRI對(duì)煙霧病的檢查存在一定的缺陷，首先HRMRI血管壁成像依賴于流動(dòng)空隙的存在以在血管腔和血管之間產(chǎn)生對(duì)比。如果血流速度慢會(huì)導(dǎo)致流動(dòng)空隙的變小，血管壁增強(qiáng)產(chǎn)生假陽性結(jié)果。其次，目前血管壁成像的病理評(píng)估主要集中在顱外動(dòng)脈，而顱內(nèi)血管的病理研究較少，這可能與顱內(nèi)動(dòng)脈獲得病理標(biāo)本較為困難有關(guān)。

5 治療

HRMRI血管壁成像可對(duì)斑塊進(jìn)行明確的定位及定量分析，能指導(dǎo)介入治療時(shí)選用合適的器材及最佳的部位，可降低并發(fā)癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)HRMRI血管壁成像技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊成分的分析與病理組織具有良好的一致性[19]。他汀類藥物可延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，而傳統(tǒng)影像技術(shù)對(duì)其療效監(jiān)測，缺乏斑塊參數(shù)的支持。 HRMRI血管壁成像技術(shù)可通過分析斑塊內(nèi)組分變化、斑塊參數(shù)等評(píng)價(jià)他汀治療斑塊的效果，并提供數(shù)據(jù)上的支持。Chung等[20]對(duì)136例急性缺血性卒中患者進(jìn)行不同劑量的他汀類藥物治療，然后行HRMRI檢查可觀察到斑塊增強(qiáng)體積下降。這提示在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化中，HRMRI血管壁成像技術(shù)能夠作為觀察他汀類藥物療效的評(píng)價(jià)手段。

6 總結(jié)與展望

HRMRI血管壁成像技術(shù)作為一種新興的檢查，用于顱內(nèi)血管病的診斷已逐漸成熟，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)影像技術(shù)的不足。其能夠清晰的觀察到血管管腔和管壁結(jié)構(gòu)，可對(duì)斑塊進(jìn)行定量和定性分析，有利于識(shí)別早期顱內(nèi)動(dòng)脈硬化病變。HRMRI血管壁成像技術(shù)以其識(shí)別顱內(nèi)動(dòng)脈病變的優(yōu)勢，在應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈的鑒別診斷具有十分廣闊的應(yīng)用前景。對(duì)斑塊的定性及定量分析，可用于預(yù)測缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，又可以監(jiān)測他汀類藥物對(duì)斑塊的療效。但目前HRMRI的研究還存在一定的局限性，如取得顱內(nèi)血管的病理對(duì)照較為困難，無法做病理對(duì)照。其次掃描時(shí)間較長，患者常難以忍受，而且圖像質(zhì)量清晰度受多種因素影響，對(duì)于穿支血管的病變顯示不夠清晰。還有其費(fèi)用較高，患者的依從性差，對(duì)于患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察等存在不利因素。因此，需要繼續(xù)研發(fā)新的技術(shù)、優(yōu)化檢查序列，加快完善三維掃描序列、減少掃描時(shí)間等，為我們臨床醫(yī)師針對(duì)特定患者給予個(gè)體化治療提供更大的幫助，讓更多患者受益。HRMRI血管壁成像技術(shù)為血管的檢查提供了新的思路，讓臨床醫(yī)師能夠全方位地認(rèn)識(shí)病變管壁的結(jié)構(gòu)及斑塊特征，值得從事腦血管病方向的研究者繼續(xù)研究。