鄧偉

（成都大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

0 引言

急性闌尾炎（acute appendicitis）是最常見的急腹癥之一，個體一生中發(fā)病率高達7%-8%[1]。學者Bhangu等[2]將單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎歸為急性非復雜性闌尾炎，壞疽穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫則化歸為急性復雜性闌尾炎。目前急性闌尾炎主要治療方法是抗生素保守治療和外科闌尾切除術，但是隨著我國研究學者劉冰熔革受到經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的啟發(fā)，在國際上首次提出內鏡逆行闌尾炎治療術(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)微創(chuàng)治療急性闌尾炎的方法，ERAT治療闌尾炎在臨床中也越來越多，本研究通過回顧性分析觀察ERAT治療急性非復雜性闌尾炎的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月至2021年2月在我院診斷為急性非復雜性闌尾炎并進行ERAT治療的30例患者的臨床資料；其中男18例，女12例；年齡22～71歲，平均44.6歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡18～80歲；術前均行闌尾超聲或腹部CT提示單純性闌尾炎或化膿性闌尾炎；無腸鏡檢查禁忌并簽署知情同意書。

排除標準：長期使用激素或接受抗凝治療存在嚴重出血傾向患者；嚴重器官疾病的患者；認知功能障礙的患者；哺乳期或妊娠期的患者。

1.3 治療方法

ERAT治療術前禁飲、禁食、靜脈滴注抗生素、補液支持等，并均予以聚乙二醇電解質散清潔腸道，且腸道清潔良好。ERAT治療術中囑急性非復雜性闌尾炎患者左側臥位，行電子結腸鏡檢查，并在結腸鏡前端放置透明帽，到達回盲部后，觀察闌尾開口是否有絮狀物、膿液及闌尾周圍黏膜充血、水腫情況；將闌尾開口充分暴露后予以生理鹽水、奧硝唑反復沖洗，直至絮狀物、膿液或糞石完全排除。ERAT治療術后根據患者病情囑患者當日或次日進食，繼續(xù)予以抗感染、補液支持治療，觀察ERAT治療術后患者臨床表現。

1.4 觀察指標及隨訪

觀察腸鏡下及臨床表現，ERAT治療術后在1月、3月、6月、12月給予電話、微信或門診隨訪。

2 結果

2.1 腸鏡下表現

ERAT治療術中發(fā)現11例急性非復雜性闌尾炎患者闌尾開口黏膜充血水腫（36.67%）、8例急性非復雜性闌尾炎患者闌尾開口可見絮狀物或膿液流出（26.67%）；28例急性非復雜性闌尾炎患者經生理鹽水、奧硝唑反復沖洗后可見糞石排出（93.33%）。30例急性非復雜性闌尾炎患者經生理鹽水、奧硝唑反復沖洗后均可見絮狀物、膿液流出或糞石排出。

2.2 臨床表現

10例急性非復雜性闌尾炎患者有右上腹痛癥狀，但無典型的轉移性右下腹疼痛，其余20例患者在均有典型的轉移性右下腹痛；5例患者有惡心嘔吐癥狀；8例患者有發(fā)熱。入院時查體均有右下腹或麥氏點壓痛、反跳痛，白細胞、中性粒細胞、CRP均高于正常值。30例患者術后腹痛均明顯緩解，術后根據患者病情，20例患者術后當日即進食，10例術后次日進食。住院時間1～7天，平均3.7天。

2.3 隨訪

隨訪1～12個月，經ERAT治療術后30例急性非復雜性闌尾炎患者均未出現腹腔膿腫、腸梗阻、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥（0%）。2例患者于1個月后復發(fā)（6.67%），并行外科手術切除治療，其余28例患者均未復發(fā)。

3 討論

闌尾炎是成人和兒童急性腹痛的最常見原因之一，男性和女性的終生患闌尾炎的風險分別為8.6%和6.7%[3]。正常闌尾腔內是潔凈的，闌尾的管腔本身窄而且頸細，開口狹小，各種致病因素容易導致管腔阻塞(如糞石嵌頓等)。闌尾官腔阻塞后闌尾黏膜仍在源源不斷分泌黏液，進而導致闌尾腔內壓力不斷上升壓迫闌尾壁致血運受阻，使得細菌大量滋生繁殖導致感染，最終導致急性闌尾炎發(fā)生發(fā)展，并可能因黏膜細胞凋亡，黏膜充血水腫，腸道菌群易位，出現化膿、壞死及穿孔等。急性闌尾炎目前主要的治療方法是抗生素保守治療和外科闌尾切除術兩種方式。采取單純抗生素保守治療，雖然部分患者闌尾的炎癥可以到消退，但是堵塞在闌尾腔內細菌不易被抗生素徹底消滅、并且糞石仍然嵌頓在闌尾腔內，因而對于單純抗生素保守治療的急性闌尾炎患者，其1年的復發(fā)率高達15%-37%[4]。而外科手術切除闌尾被認為是治療的急性闌尾炎金標準，但是外科切除闌尾仍存在爭議，雖然急性闌尾炎外科切除治療療效肯定，但同樣存在手術并發(fā)癥，如出現腹腔感染、腹腔膿腫、腸梗阻、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥，甚至有死亡的風險；此外術后還會殘留手術瘢痕，影響美觀，并且還可能會引起切口疝的風險。

自19世紀至今，在人們還尚未完全了解闌尾原有功能的情況下，提出闌尾是廢用器官，發(fā)生炎癥應盡早切除。但是隨著對闌尾研究不斷深入，研究表明闌尾黏膜固有層內含有淋巴濾泡和彌散淋巴組織，這是消化道黏膜相關淋巴組織重要組成部分，參與機體免疫；并且闌尾黏膜還分泌免疫球蛋白（sIgA），而SIgA可以保護腸道免受病原體和毒素的侵害，有助于激活黏膜免疫和維持腸道穩(wěn)態(tài)，幫助人體抵抗微生物的入侵[5,6]。并且有學者研究指出闌尾是腸道生物膜形成的“安全屋”，以保存和保護結腸上皮黏膜所需的共生細菌，損害這些生物膜的生長環(huán)境可能導致腸道生態(tài)失調，并可能使腸道黏膜組織容易受到炎癥的影響，最終導致結直腸癌（colorectal cancer）的發(fā)生發(fā)展，因此研究表明相對于正常人而言，行外科闌尾切除術治療的患者，其結腸腫瘤的發(fā)病率增高[7]；此外闌尾還可分泌多種酶及激素，促進消化及腸道蠕動，并能調節(jié)腸道菌群平衡[8,9]。因而闌尾可能具有重要的免疫及調整腸道菌群功能，因此闌尾不是廢用器官，更不應該輕易被切除。受到ERCP的啟發(fā)，我國學者提出ERAT治療急性闌尾炎，從而保留闌尾，進而使得闌尾的原有功能得以保留。一項接受ERAT治療的多中心回顧性研究[10]，100名確診為急性闌尾炎并給予內鏡下治療的患者，治療成功率為97%，患者住院時間平均3天，并發(fā)癥發(fā)生率為 2%，隨訪復發(fā)率為7%。本研究也到類似結果，經ERAT治療急性闌尾炎患者，住院時間1～7天，平均3.7天，經內鏡下治療后患者癥狀均得到有效緩解，成功率達100%；此外本研究顯示在隨訪1～12個月后，30例ERAT術后患者均未出現腹腔膿腫、腸梗阻、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥（0%），2例于1個月后復發(fā)后行外科手術切除（6.67%），其余28例均未復發(fā)，因此相比于單純抗生素治療，ERAT通過對急性闌尾炎的病變闌尾管腔的反復沖洗、取出糞石再結合抗生素治療，ERAT治療急性闌尾炎的復發(fā)率明顯降低。

綜上所述，ERAT治療急性非復雜性闌尾炎效果觀察是安全且有效的，因此隨著ERAT能夠相對無創(chuàng)傷治療急性闌尾炎，同時也保留闌尾原有的功能，使得闌尾的腸道生物膜“安全屋”功能能夠繼續(xù)發(fā)揮作用，維持著腸道的生態(tài)平衡，保護著我們的身體健康，同時ERAT也治愈疾病。此外因ERAT治療急性闌尾炎不會像外科手術治療那樣給患者在體表留下手術瘢痕，也得到更多的患者所認可，所以ERAT具有廣闊的微創(chuàng)治療前景。但是目前研究樣本量較少，隨訪時間尚短，缺乏多中心大規(guī)模、隨機的前瞻性臨床研究，仍有一些問題亟需解決，如目前ERAT治療闌尾炎主要對于急性非復雜性闌尾炎而言，而對于存在壞疽穿孔及闌尾周圍膿腫的急性復雜性闌尾炎，仍然需要外科手術治療，因此還需要進一步的研究與探索。