趙海濤

（烏蘭察布市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000）

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指胰腺對自身組織造成的炎性反應(yīng)的一類疾病，其在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率均高。近些年來，人們對脂代謝在急性胰腺炎發(fā)病中的作用越來越關(guān)注，研究也越來越多，認識也逐漸加深。隨著人們生活水平的極大提高，高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)誘發(fā)的腹痛也越來越多，高甘油三酯血癥作為急性胰腺炎的病因也被人們越來越重視。目前人們把高甘油三酯血癥引起的急性胰腺炎稱為高甘油三酯血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis, HTGP)。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)目前HTGP的發(fā)病率約占 AP總數(shù)的25.6%，僅次于發(fā)病率最高的膽源性胰腺炎和酒精性胰腺炎[1]，而國內(nèi)學(xué)者研究顯示HTGP在 2010-2015年時間段發(fā)生率明顯升高，且已超過酒精性胰腺炎，位居第二位[2]，且甘油三酯水平特別是入院后48小時的甘油三酯水平的高低于HTGP嚴(yán)重程度成正相關(guān)[3]。

既往文獻曾報道，病因為膽石癥、妊娠、十二指腸術(shù)后的急性胰腺炎患者血液為高凝狀態(tài)[4]，但高甘油三酯血癥性胰腺炎患者的血液是否處于高凝狀態(tài)的文獻報道較少，現(xiàn)選取我院2015年1月至2018年12月住院診斷高甘油三酯血癥性胰腺炎患者28例作為觀察組，選取同期健康體檢者30例作為對照組，比較兩組凝血指標(biāo)情況及觀察組入院第一天和緩解期凝血指標(biāo)情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 觀察組（高甘油三酯血癥性胰腺炎）的選取標(biāo)準(zhǔn)[5]

所有28例患者均選取我院2015年1月至2018年12月住院診斷高甘油三酯血癥性胰腺炎患者，且均符合以下3項特征中的2項，(1)與急性胰腺炎符合的腹痛特點(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛），常向背部放射;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)增強CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎的影像學(xué)改變。同時排除其他病因?qū)е碌纳细共刻弁?，但血甘油三?TG)≥11.13mmol/L，或TG在5.65-11.13mmol/L之間并伴有血清乳糜樣者。且既往無高血壓、無冠心病、無肝功能異常、無腎功能不全、無出血和血栓性疾病史,近期無服用阿司匹林、激素、避孕藥等特殊藥物史。

1.1.2 對照組選取標(biāo)準(zhǔn)

健康對照組30例選取我院2015年1月至2018年12月的健康體檢者，同時符合既往無高血壓、無冠心病、無肝功能異常、無腎功能不全、無出血和血栓性疾病史, 近期無服用阿司匹林、激素、避孕藥等特殊藥物史的健康體檢者。

1.2 病例一般情況

觀察組男17例，女11例;年齡22-51(32.25±3.23)歲。對照組男16例，女14例;年齡25-50(33.29±3.35)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 分析指標(biāo)

對照組于清晨空腹抽血留置標(biāo)本。觀察組于入院后6小時及緩解期清晨空腹抽血留置標(biāo)本，采用自動血凝儀測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)水平。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率( %) 表示，行 c2檢驗。以 α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

對照組 PT、APTT 和 TT 水平顯著高于觀察組，且緩解期顯著高于入院第一天 (P＜0. 05) 。對照組 FIB 和 D-D 水平明顯低于觀察組，且緩解期顯著低于入院第一天(P＜0. 05) 。

4 結(jié)論

高甘油三酯血癥性胰腺炎患者的血液處于高凝狀態(tài)。

5 討論

隨著人們生活水平的極大提高，高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)誘發(fā)的腹痛也越來越多，高甘油三酯血癥作為急性胰腺炎的病因也被人們越來越重視。HTGP 的發(fā)生主要與血甘油三酯升高密切相關(guān)，嚴(yán)重的高血甘油三酯是急性胰腺炎的發(fā)生和復(fù)發(fā)性胰腺炎的獨立危險因素。

但迄今為止，盡管高甘油三酯血癥已明確作為急性胰腺炎的高危因素，但其具體致病機制仍不完全明確，有文獻報道主要為5種發(fā)病機制[6]：a.游離脂肪酸(FFA)的毒性作用b.微循環(huán)障礙c.細胞內(nèi)鈣超載d.基因突變e.氧化應(yīng)激。其中，HTG患者堆積的大量FFA超過其合成和分解代謝所需量時，就會出現(xiàn)脂毒性，表現(xiàn)為①誘發(fā)酸中毒，激活蛋白激酶，導(dǎo)致腺泡細胞自身消化，促進AP發(fā)展;②誘發(fā)腫瘤壞死因子α、白細胞介素6等炎性介質(zhì)的釋放，擴大了細胞膜毒性效應(yīng)，致使細胞膜通透性增高、細胞器破壞，導(dǎo)致胰腺腺泡細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞損傷。另HTG患者過度堆積的FFA和乳糜微粒導(dǎo)致毛細血管堵塞，一方面使胰腺處于缺血狀態(tài)，破壞胰腺腺泡結(jié)構(gòu)，另一方面還可引起血液動力學(xué)改變，血液黏度增加，增加乳糜微粒被胰腺脂肪酶降解的機會，損傷血管內(nèi)皮細胞，激活血小板，釋放多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致ET、NO升高，TXA2/PGI2失衡，激活凝血系統(tǒng)等，可進一步加重腺泡的炎癥、水腫和壞死。

本研究顯示高甘油三酯血癥性胰腺炎時患者PT、APTT和TT水平顯著降低，而FIB和D-D水平較高，經(jīng)過治療癥狀緩解后PT、APTT和TT水平升高，F(xiàn)IB和D-D水平降低，證明高甘油三酯血癥性胰腺炎時患者的血液處于高凝狀態(tài)。高甘油三酯血癥時導(dǎo)致胰腺毛細血管堵塞，一方面使胰腺處于缺血狀態(tài)，破壞胰腺腺泡結(jié)構(gòu)，另一方面還可引起血液動力學(xué)改變，血液粘稠度增加，進一步導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙而引起胰腺壞死，這于上述報道中微循環(huán)障礙機制相近。經(jīng)過補足血容量以稀釋血液，降低血液粘稠度等的治療后患者腹痛癥狀緩解，同時血液FIB 和 D-D 水平降低，也側(cè)面證實在高甘油三酯血癥性胰腺炎時患者的血液處于高凝狀態(tài)。

因此，在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎時，在一般治療基礎(chǔ)上，更要考慮補足血容量以稀釋血液，降低血液粘稠度，也可考慮使用血漿置換或血液濾過的方法，以去除血漿中的病理性炎癥物質(zhì)，降低淀粉酶、血 TG、去除炎癥介質(zhì)，從而降低血液高凝狀態(tài)，避免胰腺的進一步損傷，改善各器官的功能恢復(fù)。同時可以應(yīng)用具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效的藥物治療HTGP，可以有效降低患者血清的 TG，血漿比黏度、血小板聚集率，從而有效改善血液循環(huán)狀態(tài)。為防止患者高甘油三酯血癥性胰腺炎的復(fù)發(fā)，可通過加強教育患者改變生活方式和調(diào)整飲食習(xí)慣，這是高甘油三酯血癥性胰腺炎患者長期治療的關(guān)鍵。高甘油三酯血癥性胰腺炎患者在緩解期應(yīng)盡量維持其血 TG 水平在 5.6 mmol /L 以下。患者應(yīng)做到嚴(yán)格飲食控制，堅持低熱量、低脂飲食，嚴(yán)格戒酒，增加運動，減輕體重。妊娠期婦女需要整個妊娠期監(jiān)測血 TG ，控制血脂升高。

總之，高甘油三酯血癥性胰腺炎患者血液處于高凝狀態(tài)，所以在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎時，我們不僅應(yīng)考慮到高甘油三酯血癥在病程中的毒性作用，更應(yīng)考慮到血液高凝狀態(tài)在急性胰腺炎患者中胰腺損傷中的作用，為使高甘油三酯血癥性胰腺炎的胰腺少損傷，可以應(yīng)用具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效的藥物治療 HTGP，可以有效降低患者血清的 TG，血漿比黏度、血小板聚集率，從而有效改善血液循環(huán)狀態(tài)?？墒褂酶纳埔认傥⒀h(huán)的藥物進行輔助治療，同時及時采取措施糾正血液的高凝狀態(tài)，以減少胰腺壞死的面積，保護重要臟器的損傷，緩解期盡量維持其血液中 TG 水平在 5.6 mmol /L以下，同時囑患者嚴(yán)格控制飲食，堅持低熱量、低脂飲食，嚴(yán)格戒酒，增加運動，減輕體重，這在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎中至關(guān)重要。