竇 磊 綜述，苗春木,劉長安 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)，起源于20世紀60年代后期，1968年美國學(xué)者WILLIAM等首次報道了ERCP，通過十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，經(jīng)十二指腸乳頭開口處注入造影劑可以成功顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來診斷膽道梗阻、胰腺占位等膽胰系統(tǒng)疾病。經(jīng)50余年的發(fā)展，ERCP在全世界范圍內(nèi)的應(yīng)用越來越廣泛，從早期的診斷到如今膽管結(jié)石及膽道惡性腫瘤的治療，ERCP在膽道系統(tǒng)疾病的診斷治療中有著舉足輕重的地位。

但隨著ERCP技術(shù)在各大、中、小醫(yī)療中心的普及，ERCP相關(guān)不良事件也時有發(fā)生，常見的不良事件包括ERCP術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎、膽囊炎、支架相關(guān)并發(fā)癥及心肺相關(guān)并發(fā)癥等。也有研究報道皮下氣腫、壞疽性膽囊炎、肝包膜下血腫等罕見的并發(fā)癥[1-2]。隨著技術(shù)的進步，上述并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低，但始終制約著ERCP的普及和發(fā)展。因此，在使用ERCP治療患者的同時，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展及防治也受到越來越多臨床醫(yī)生的重視。

1 ERCP相關(guān)并發(fā)癥的危險因素

目前，已確定的危險因素大致可分為兩方面：首先是患者自身相關(guān)因素，如Oddi括約肌功能障礙(SOD)、性別、年齡、胰腺炎病史等。其次是術(shù)中操作相關(guān)因素，包括導(dǎo)絲進胰管的次數(shù)，造影劑注入胰管的劑量、濃度、次數(shù)等。

1.1自身相關(guān)因素 對于SOD的患者，在ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的概率明顯較健康人高，同時ERCP術(shù)后也更容易發(fā)生膽管炎、膽絞痛和膽汁淤積性黃疸[3]。對于年齡小于60歲的患者較大于60歲的老年患者來說，在ERCP術(shù)后更容易并發(fā)急性胰腺炎[4]。并且女性患者比男性患者在ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的概率更高[5]。另外，有較大樣本量的meta分析報道,既往患有胰腺炎病史的患者在術(shù)后較其他患者更容易患胰腺炎[6]。

1.2操作相關(guān)因素 ERCP術(shù)者的術(shù)中操作對術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的影響尤為顯著，如插管次數(shù)較多、是否使用雙導(dǎo)絲法插管等[7]。有多項研究表明,導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管、反復(fù)經(jīng)十二指腸乳頭開口處向胰管注入造影劑等均會大大提高患者ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率[4-6]。

2 ERCP并發(fā)癥預(yù)防與治療

2.1胰腺炎 ERCP最常見的并發(fā)癥就是術(shù)后胰腺炎(PEP)。PEP指在ERCP術(shù)后新出現(xiàn)的腹痛，且同時伴有24 h內(nèi)淀粉酶及脂肪酶水平升高大于正常值3倍以上。因各個醫(yī)療中心的ERCP發(fā)展水平不同，其發(fā)生率差異也很大，報道的發(fā)生率在1%～40%，我國的發(fā)生率大概在10%[8]。中國的ERCP指南建議，需重視患者自身因素如SOD、女性、既往有胰腺炎病史、小于60歲的年輕患者等。同時操作者也不能在術(shù)中忽視操作的重要性，謹慎插管與造影、乳頭切開的方式等都與術(shù)后是否并發(fā)PEP密切相關(guān)。

為預(yù)防PEP的發(fā)生首先需評估患者的一般情況，針對高風(fēng)險患者術(shù)中應(yīng)盡量避免導(dǎo)絲反復(fù)進出胰管，同時減少經(jīng)乳頭胰管造影的操作，因為上述操作均會導(dǎo)致胰管壓力驟升，增加PEP發(fā)生風(fēng)險[9]。如果出現(xiàn)術(shù)中困難插管，不可避免地出現(xiàn)上述操作，或同時為高風(fēng)險患者，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)建議可采用胰管導(dǎo)絲輔助膽管插管，并預(yù)防性置入胰管支架，以降低PEP發(fā)生率。部分醫(yī)療中心認為，導(dǎo)絲輔助插管能一定程度上降低PEP的發(fā)生率，相反有的醫(yī)療中心發(fā)表的研究持相反的態(tài)度[10-11]。但現(xiàn)有大量證據(jù)表明，導(dǎo)絲輔助膽管插管能有效提高插管成功率。乳頭切開的方式主要包括弓刀及針狀刀的常規(guī)預(yù)切開和針刀開窗術(shù)2種，相對于前者，后者自乳頭頂部開始切開黏膜，能減輕胰管開口處的熱損傷，從理論上降低PEP的發(fā)生率。因此，ESGE建議將針狀刀乳頭開窗術(shù)作為首選的預(yù)切開術(shù)。

為及早發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)在2～6 h內(nèi)開始早期動態(tài)監(jiān)測胰酶變化情況。當(dāng)臨床高度懷疑并發(fā)PEP時需及早進行CT檢查明確診斷。在藥物預(yù)防方面，目前臨床上有大量研究表明可使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，如吲哚美辛和雙氯芬酸栓劑肛門給藥等，預(yù)防PEP的發(fā)生，甚至對于無明顯禁忌的患者可以常規(guī)給藥[12]。有部分研究中心習(xí)慣術(shù)后使用生長抑素及其類似物以預(yù)防PEP的發(fā)生，在國內(nèi)的指南中雖然未曾完全證實其有效性，但也有部分文獻報道過一些多中心、大樣本量的臨床隨機試驗研究表明其在臨床應(yīng)用后確切的效果[13]。

對于PEP的治療推薦與治療普通胰腺炎相同的方式，包括禁食、補液等對癥治療。但對于PEP發(fā)生后補救性的行胰管支架置入這種治療方法，目前沒有大量研究支持。

2.2出血 出血是ERCP術(shù)中最常見的并發(fā)癥，偶有術(shù)后延遲性出血的發(fā)生。術(shù)中出血多發(fā)生于在行十二指腸乳頭預(yù)切開或乳頭球囊擴張時，也有膽道消融或膽道活檢后發(fā)生的膽道出血[14]。術(shù)后延遲性出血多與術(shù)中止血不徹底，或患者本身凝血障礙有關(guān)。

對于減少ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險，首先要做的就是仔細篩選合適的患者，例如既往有無自發(fā)性出血病史、平日有無抗凝藥和抗血小板藥的服用史等。長期口服抗凝藥或抗血小板藥的患者術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險明顯增高[15]。除此之外，是否合并有肝硬化病史，也是一個獨立的危險因素，尤其是肝功能Child C級以上的患者[16]，術(shù)前需嚴密地把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，衡量患者的獲益程度。對于乳頭較小、結(jié)石較大的梗阻患者盡可能減少不必要地使用弓刀或針刀切開乳頭，而改用球囊擴張術(shù)，可降低凝血功能障礙患者術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生率[17]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)較為明顯的活動性出血，可經(jīng)十二指腸鏡于術(shù)區(qū)及周圍注入去甲腎上腺素，以收縮血管控制出血。對于效果欠佳的患者或術(shù)后出血風(fēng)險高的患者可使用止血夾鉗夾出血點或者使用全覆蓋自膨式金屬支架壓迫出血部位，達到止血的目的[18-19]。

對于已經(jīng)發(fā)生的術(shù)后出血的治療，靜脈應(yīng)用止血藥物、液體復(fù)蘇等治療必不可少。如出血量較大、較快，必要時需行二次ERCP手術(shù)或血管造影術(shù)，明確找到出血部位進行鉗夾或栓塞止血。

2.2.1感染 ERCP術(shù)后感染主要指膽道的感染，包括膽管炎和膽囊炎。常見的感染細菌類型為革蘭陰性菌，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌，較為少見的也有革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等[20]。通常認為術(shù)后膽道引流不暢是引起膽道感染最顯著的因素，包括惡性狹窄、結(jié)石殘留等。因此，也有研究表明，經(jīng)ERCP行球囊擴張術(shù)的患者較行機械碎石的患者術(shù)后出現(xiàn)膽管炎的可能性更低[21]。另外，惡性狹窄相較于結(jié)石所引起的梗阻，行支架植入術(shù)后發(fā)生膽管炎的風(fēng)險更高。

為預(yù)防術(shù)后膽道感染，最重要的是進行通暢的膽道引流，如用網(wǎng)籃取石后再用取石球囊清掃膽道，或?qū)Ω呶；颊咝g(shù)后預(yù)防性地放置鼻膽引流管[22]。在藥物方面，目前沒有大樣本量的研究表明術(shù)后預(yù)防性地應(yīng)用抗生素治療能降低膽道感染的發(fā)生率，故不建議對患者預(yù)防性使用抗生素，尤其是對于術(shù)前評估為免疫功能低下或者術(shù)中膽道引流通暢的這一類患者[23]。

治療ERCP術(shù)后感染則需按照正規(guī)的治療感染的方法進行，包括補液、退熱等對癥治療，以及抗生素的使用。如術(shù)中有保留膽汁樣本，可根據(jù)膽汁培養(yǎng)的結(jié)果選用敏感抗生素。

2.2.2穿孔 ERCP術(shù)中穿孔的發(fā)生主要位于十二指腸部位，發(fā)生率大約在6%。除了術(shù)者的經(jīng)驗對穿孔的發(fā)生影響甚大之外，患者自身因素也不可小覷，尤其是可疑的SOD或既往曾有畢Ⅱ式胃大部切除手術(shù)史等胃腸道重建經(jīng)歷的患者[7,24]。術(shù)中穿孔主要發(fā)生于十二指腸鏡進鏡過程中，以及在到達乳頭后使用導(dǎo)絲和針刀的過程中，因此術(shù)者在操作過程中應(yīng)盡可能謹慎，切勿暴力進鏡，進導(dǎo)絲時需在X射線引導(dǎo)下進行。目前，常用的ERCP穿孔的分型采用Stapfer分型。StapferⅠ型：由于十二指腸鏡在進鏡過程中對腸壁過度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸側(cè)壁，發(fā)生率為17.8%；Stapfer Ⅱ型：為壺腹周圍穿孔，主要發(fā)生在膽管或胰管括約肌切開或乳頭切開術(shù)時，是最為常見的穿孔類型，發(fā)生率為58.4%；Stapfer Ⅲ型：指膽管或胰管的穿孔，主要見于網(wǎng)籃取石、胰管支架植入及導(dǎo)絲前進過程中，發(fā)生率為13.2%；Stapfer Ⅳ型：指多由過度充氣引起的腹膜后穿孔，多偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為10.6%[25]。

對于術(shù)中有可疑的穿孔發(fā)生時，可在經(jīng)穿孔處注入少量造影劑，然后在X射線下觀察，有無造影劑外滲進入腹腔的表現(xiàn)。對術(shù)后出現(xiàn)的可疑穿孔，可先完善腹部立臥位平片，觀察有無新發(fā)的腹腔游離氣體，或囑患者口服造影劑后行CT或X射線檢查，觀察有無造影劑外滲[26]。如發(fā)現(xiàn)明顯的穿孔需盡快進行處理，否則可能出現(xiàn)嚴重的腹腔感染。有研究表明，對于早期發(fā)現(xiàn)的穿孔患者進行積極的處理后，通常預(yù)后較好；而對于預(yù)后較差的患者通常是因為沒有能及早發(fā)現(xiàn)，因此失去了外科處理的最佳時機[27]。

目前，對于穿孔的治療暫無明確的處理原則。大多數(shù)醫(yī)療中心對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的Ⅰ型穿孔認為可于內(nèi)鏡下行鈦夾閉合處理，有條件的單位也有使用內(nèi)鏡下縫合器閉合瘺口，同時放置鼻膽引流管，術(shù)后囑患者禁食、禁飲，胃腸減壓，防止消化液腐蝕閉合部位。對于Ⅱ型穿孔可先放置鼻膽引流管或鼻胰引流管，加強對消化液的引流，如患者治療效果較差，癥狀逐漸加重，則仍需外科手術(shù)治療[28]。Ⅲ型、Ⅳ型穿孔可保守治療，密切關(guān)注病情變化，通常預(yù)后較好[29]。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的穿孔，如合并腹痛、膿毒癥或有明顯的腹膜炎體征，需積極進行外科手術(shù)治療[30]。

2.2.3其他 除以上發(fā)生率較高的并發(fā)癥以外，其他較為常見的ERCP并發(fā)癥包括麻醉藥物過敏、造影劑過敏、心肺相關(guān)并發(fā)癥等，此類并發(fā)癥的發(fā)生率與其他手術(shù)相同，甚至心肺并發(fā)癥發(fā)生率較開腹行膽道胰腺手術(shù)發(fā)生率更低。為預(yù)防此類并發(fā)癥需充分完善術(shù)前檢查，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)發(fā)生時需根據(jù)患者病情進行個體化治療。

3 小 結(jié)

ERCP作為創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)手術(shù)，在目前的膽胰系統(tǒng)疾病治療中的地位越來越高，甚至逐漸成為部分疾病的一線治療方式選擇，具有良好的前景。隨著全世界有越來越多的中心開展ERCP手術(shù)，其不良事件的發(fā)生也受到越來越多的重視。全球各國的醫(yī)療中心都在開展相關(guān)方面的研究，但其預(yù)防和應(yīng)對措施仍有不少令人困惑的地方，比如術(shù)后使用生長抑素及其類似物能否降低PEP的發(fā)生率，預(yù)防性地使用抗生素能否有效防止術(shù)后感染的發(fā)生，穿孔治療的處理原則，這些仍需多中心大樣本量的實驗證實。