歐陽(yáng)文婕，鄧輝勝*，余洋

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，重慶 400016；2.重慶市墊江縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 408300）

0 引言

成人先天性心臟病（ACHD）,定義為在新生兒時(shí)期被診斷患有先天性心臟病或有隱匿性先天性心臟病的患兒,存活至成年期,甚至到中老年期。[1]隨著逐年增加的成人先心病患者數(shù)量，越來(lái)越多的關(guān)注集中在ACHD和相關(guān)性疾病的治療上。本文就其治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 成人先天性心臟病相關(guān)性心律失常

成人先心病患者常并發(fā)心律失常，常發(fā)生在室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、系統(tǒng)性右心室等先天性心臟病。其發(fā)病的主要原因包括潛在的先天性心臟?。╟ongenital heart disease, CHD）病史、血流動(dòng)力學(xué)的長(zhǎng)期異常改變以及早期的手術(shù)干預(yù)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)與新生兒篩查技術(shù)的進(jìn)步，患者得到及早的診斷和治療，使得ACHD患者的人數(shù)也越來(lái)越多。而ACHD突發(fā)心律失常導(dǎo)致的死亡占患者總死亡的20%，合并有嚴(yán)重復(fù)雜病變的患者的死亡率更高[2]。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使對(duì)于有ACHD基礎(chǔ)的患者在并發(fā)心律失常時(shí)的治療得以進(jìn)一步的完善。

1.1 ACHD室上性心動(dòng)過(guò)速

室上性心動(dòng)過(guò)速（supra ventricular tachycardia, SVT）指心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在希氏束以上部位。目前ACHD-SVT的治療雖然仍是以藥物或電生理治療為首要選擇，但對(duì)治療的分期進(jìn)行了更為詳細(xì)的區(qū)分。2019歐洲室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南對(duì)ACHD患者室上性心動(dòng)過(guò)速的急性期和長(zhǎng)期治療提出了明確的方法[3]。

急性期治療：以血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定為指標(biāo)，對(duì)于不穩(wěn)定者直接進(jìn)行同步直流電復(fù)律。而穩(wěn)定的患者，可以先嘗試性刺激迷走神經(jīng)，如平臥位下肢抬高、Valsalva動(dòng)作等；若無(wú)效，或癥狀加重，可予以腺苷6-18mg靜脈注射，以上措施評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)。若以上治療措施均無(wú)效或癥狀改善不明顯，則可考慮靜脈注射維拉帕米、地爾硫卓、艾思洛爾或美托洛爾，與2003歐洲室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南相比較，Ⅳ類抗心律失常藥物的使用級(jí)別從Ⅰ級(jí)下降到了Ⅱa級(jí)，Ⅱ類抗心律失常藥物也從Ⅰ級(jí)下降到了Ⅱa級(jí)。若藥物治療仍舊無(wú)效，則行同步直流電復(fù)律。

長(zhǎng)期治療：對(duì)于擬行手術(shù)修復(fù)先心病且伴有SVT的成人先心病患者，可于術(shù)前或術(shù)中行射頻消融。若消融失敗，可予以β受體阻滯劑、胺碘酮進(jìn)行預(yù)防治療；不推薦將索他洛爾用于一線用藥，因其具有致心律失常作用，且與死亡率增加相關(guān)；同樣不推薦使用氟卡尼和普羅帕酮作為心室功能不全和嚴(yán)重纖維化患者治療的一線用藥。

1.2 ACHD室性心動(dòng)過(guò)速

在ACHD患者中，室性心律失常的發(fā)生率不高但惡性程度高且大多致命。根據(jù)發(fā)作時(shí)QRS的形態(tài)變化分為兩大類，即QRS的形態(tài)多變和形態(tài)變化單一。由于室性心動(dòng)過(guò)速可能導(dǎo)致心源性猝死（SCD），需高度重視，并進(jìn)行積極的干預(yù)。

急性期治療：胺碘酮是室性心動(dòng)過(guò)速急性發(fā)作的一線用藥。普魯卡因酰胺和利多卡因也可以在急性期起到迅速終止發(fā)作的作用。而當(dāng)發(fā)生持續(xù)性室速以及無(wú)法解釋的暈厥時(shí)，最先是心臟電生理檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行導(dǎo)管消融還是行外科手術(shù)，或行埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）[4]。

長(zhǎng)期治療：ICD過(guò)去常作為ACHD室性心律失常的二級(jí)預(yù)防，近年來(lái)，ICD已經(jīng)由二級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)為了一級(jí)預(yù)防。而過(guò)去作為一級(jí)預(yù)防的射頻消融術(shù),由于在單行性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速與猝死的關(guān)系不明確的情況下有一定的復(fù)發(fā)率，甚至在進(jìn)行急性消融術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，使得其僅作為一種在特殊情況下的ICDs的輔助替代方案[5]。而對(duì)于藥物治療在長(zhǎng)期治療管理中的作用，索他洛爾可有效地減少ICDs的放電頻率。雖然在預(yù)防ICDs電擊上有證據(jù)表明胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑的使用可能更為有效，但是這兩者的聯(lián)合應(yīng)用也可能會(huì)增加藥物相關(guān)性不良心血管事件的發(fā)生幾率。其他藥物的應(yīng)用，如雷諾嗪，不僅可以單獨(dú)使用，還可以與Ⅲ類抗心律失常藥物聯(lián)用，用以減少ICDs的不規(guī)律放電發(fā)生率，緩解心肌缺血癥狀，更可以同時(shí)減少難治性室性心動(dòng)過(guò)速[6]。

2 成人先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension, PAH）是一種進(jìn)行性的肺部疾病，患者靜息平臥時(shí)平均肺動(dòng)脈壓＞25mmHg，其特點(diǎn)是肺血管壓力升高，導(dǎo)致右心衰竭和過(guò)早死亡[7]。在先天性心臟病中，肺動(dòng)脈高壓是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與先心病的治療決策、手術(shù)療效及臨床預(yù)后密切相關(guān)，但目前具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[8]。在ACHD患者中，一旦發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降，生活質(zhì)量降低，死亡率增高[9]。ACHD-PAH患者的極端表現(xiàn)為艾森曼格綜合征，即嚴(yán)重的肺血管疾病，右向左分流和紫紺[10]。故對(duì)于ACHD-PAH患者除了進(jìn)行一般治療以外，還應(yīng)積極治療和預(yù)防肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)一步進(jìn)展，力求緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并盡力延長(zhǎng)患者壽命。

2.1 一般治療

現(xiàn)在的一般治療包括有藥物治療、介入治療、靶向藥物聯(lián)合介入治療以及外科手術(shù)治療。

2.1.1 藥物治療

主要適用于重度ACHD-PAH患者。主要藥物類型有前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑。

2.1.1.1 前列環(huán)素類藥物

Skoro-Sajer等[11]通過(guò)對(duì)NYHA心功能達(dá)Ⅲ-Ⅳ級(jí)的32例ACHD-PAH患者應(yīng)用前列環(huán)素類藥物-曲前列尼爾的治療，顯示其在12個(gè)月內(nèi)6分鐘步行試驗(yàn)、肺血管阻力等的基線較前有明顯改善。說(shuō)明前列環(huán)素類藥物對(duì)于ACHD相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓患者的長(zhǎng)期治療具有重要意義。FDA已批準(zhǔn)其可用于治療PAH[12]。但貝前列素片的應(yīng)用卻存在爭(zhēng)議，盡管擁有改善患者癥狀的作用，但沒(méi)有證據(jù)表明其在改善血流動(dòng)力學(xué)等方面存在有明顯的效益。

2.1.1.2 內(nèi)皮素受體拮抗劑

對(duì)于改善患者癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量等方面效果顯著，可有效的提高ACHD的生存率，延緩病情進(jìn)展，是目前應(yīng)用最廣泛的藥物。常用藥物有波生坦、馬西替坦和安立生坦。但由于可造成轉(zhuǎn)氨酶升高，導(dǎo)致肝功能異常，故使用時(shí)應(yīng)定期檢查肝功。

2.1.1.3 磷酸二酯酶-5抑制劑

主要包括西地那非、伐地那非、他達(dá)那非等，均能改善運(yùn)動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)等。但西地那非隨著藥物用量的增多，副作用也在增加。

2.1.1.4 聯(lián)合治療

目前相關(guān)研究甚少，有循證醫(yī)學(xué)研究表明：磷酸二酯酶-5抑制劑與前列環(huán)素類聯(lián)合應(yīng)用安全、有效[9]，但其他藥物的聯(lián)合治療，目前仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的研究論證。

2.1.2 介入治療

隨著介入治療的發(fā)展和完善，使得其在ACHD的治療中起到了不可忽視的作用。其中經(jīng)球囊房間隔造口術(shù)可用于對(duì)藥物治療無(wú)效的終末期ACHD-PAH患者。通過(guò)建立在心房?jī)?nèi)的右向左分流通道，從而減低右心室壓力負(fù)荷，以增加左心室前負(fù)荷和心輸出量[13]。Rajeshkumar等[14]使用一種可預(yù)測(cè)房間隔缺損大小的新型阻塞性心房血流調(diào)節(jié)器（AFR），對(duì)接受AFR植入的12例重度PAH患者進(jìn)行觀察，在該研究中所有手術(shù)的成功率均為100%，且術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)患者術(shù)后6分鐘步行試驗(yàn)、心臟指數(shù)等的觀察表明各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善，且安全性良好。

2.1.3 靶向藥物聯(lián)合介入治療

當(dāng)前對(duì)于靶向藥物的聯(lián)合介入治療還沒(méi)有明確的統(tǒng)一方案，還需要進(jìn)一步研究和探索。王志偉[15]等將42例患者分為2組，分別于術(shù)前用靶向藥物治療。結(jié)果兩組均大部分可在使用靶向藥物治療后順利進(jìn)行介入手術(shù)。由此表明，對(duì)于錯(cuò)過(guò)了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)的重度CHD-PAH患者，靶向藥物聯(lián)合介入手術(shù)的治療的效果令人滿意：通過(guò)靶向藥物的短期效用降低肺動(dòng)脈壓力（PAP），從而獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

2.1.4 外科手術(shù)治療

包括心肺聯(lián)合移植或肺移植和單向活瓣補(bǔ)片術(shù)。而隨著ACHD的進(jìn)一步發(fā)展以及PAH進(jìn)入到終末期，心肺聯(lián)合移植或肺移植可能將會(huì)成為唯一的希望。國(guó)際社會(huì)心肺移植（ISHLT）注冊(cè)統(tǒng)計(jì)1982-2015年共進(jìn)行了3879例心肺移植，其中CHD-PAH占所有心肺移植的35%[16]。

3 總結(jié)

在過(guò)去的幾十年里，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)先天性心臟病的認(rèn)識(shí)和研究也在不斷深入，使得ACHD患者的數(shù)量不斷增加。越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始就成年期先心病的治療和相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行更為深入的研究。對(duì)于成人先天性心臟病相關(guān)性心律失常和肺動(dòng)脈高壓，在藥物治療、介入治療和手術(shù)治療不斷進(jìn)步的今天，越來(lái)越多的臨床研究將目光聚集在其上。綜上所述，成人先天性心臟病相關(guān)性心律失常和肺動(dòng)脈高壓的治療是正在持續(xù)進(jìn)步的現(xiàn)代醫(yī)療研究項(xiàng)目，在未來(lái)幾年患者數(shù)量和將要面臨的挑戰(zhàn)會(huì)繼續(xù)增加。