程 鈺，胡凱文

1 北京中醫(yī)藥大學，北京100020；2 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科

根據(jù)2018 年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率及死亡率均居所有癌癥首位［1］，75%的肺癌患者發(fā)現(xiàn)時已處于晚期，5 年生存率僅15.6%［2］。肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是爭取手術機會、降低死亡率、延長生存期的最佳方法。肺結節(jié)指直徑小于30 mm 的局灶類圓形病灶［3］。隨著薄層CT 的廣泛應用，中國健康人群中肺結節(jié)檢出率高達14%～35.5%［3］，其中轉變?yōu)榉伟┑母怕始s為0.54%［4］?！斗谓Y節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》指南針對肺結節(jié)在8 mm以上的有高危因素的患者推薦手術切除治療，但陰性率為30%［5-6］；不足8 mm的患者缺乏有效干預手段，造成其巨大心理負擔和醫(yī)療資源浪費［7］。肺結節(jié)屬中醫(yī)“肺積”范疇，通過對其病因、病機分析發(fā)現(xiàn)從氣血津液角度防治肺結節(jié)取得良好療效。

1 氣血津液與肺結節(jié)的關系

肺結節(jié)在古代醫(yī)書中鮮少記載，且早期無明顯肺部癥狀，根據(jù)肺結節(jié)有形病邪積聚肺內的病機特征應將其歸為“肺積”范疇?！峨s病源流犀燭》載“邪積胸中……為痰，為食，為血，皆得與正相搏……遂結成形而有塊”［8］，《難經》中“肺之積，曰息賁……久不已，令人灑浙寒熱，喘熱，發(fā)肺壅”顯示了肺積向肺癌演化的關系。關于積的形成，《素問》提出：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！薄堆C論》言：“血積既久，變能化為痰水。”［9］現(xiàn)代醫(yī)家對“肺積”病理性質多有探討，田震西［10］認為肺結節(jié)與氣滯血瘀、痰凝熱毒相關；張曉梅［11］認為其病機為肺虛痰瘀；朱佳［12］提出了氣陰兩虛、痰瘀內結的證候特征并從肝、脾、腎3 臟論治；對肺結節(jié)人群體質進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)偏頗質占79%，其中以氣虛質、陰虛質、氣郁質多見［13-14］。從以上資料可以看出，肺積的形成與氣血津液紊亂及病理產物積聚密切相關。

本研究團隊綜合文獻典籍及臨床經驗提出肺積多按照“氣-濕-痰-瘀-巖（癌）”的過程發(fā)展、演變。肺內氣機紊亂或無力，影響津液布散，水濕內停于肺。水濕日久蓄釀成痰，與氣搏結，影響氣血運行。血行不暢，留而成瘀。氣滯、水濕、痰凝、血瘀不斷加重，相互影響，膠結，發(fā)為積聚。《黃帝內經》曰：“陽化氣，陰成形?！庇行畏e聚久不發(fā)展，陰氣留結可形成“巖”，多表現(xiàn)為疤痕、鈣化。當陽氣與肺積搏結，并不斷蓄積，“陰陽合體”后獲得新的生命代謝途徑，形成“癌”。肺積早期可無癥狀，當其不斷發(fā)展，阻塞氣道、經脈出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等疾病表現(xiàn)。影像是現(xiàn)代中醫(yī)望診的延伸［15］，單純的氣滯、濕阻、血滯在CT 中表現(xiàn)為密度較低的磨玻璃結節(jié)，隨著濕阻、痰凝、血瘀膠結的深重，結節(jié)密度逐漸向實性、半實性發(fā)展。

2 氣血津液與五臟的關系

氣血津液是生命活動的物質基礎，又依賴于五臟完成生成、運行、代謝全過程。其中，肺臟為氣血津液代謝的重要場所。人與自然“天人相應”，《素問》言：“清陽為天，濁陰為地?！狈沃骱粑?，吸進天之清氣?！鹅`樞》言中焦：“泌其津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”［16］。脾主運化，上散五味之陰，升清于肺。清陽之氣與水谷陰氣在肺中交感相合，生成新的氣、血、津、液。肝主疏泄，助脾運化，升清入肺。肺腎兩臟上下相資，共同維系津液代謝和呼吸運動的循環(huán)。此外，肺臟在五臟的協(xié)調下主理全身氣機，推動氣血津液的運行輸布。國醫(yī)大師朱良春將該過程歸納為“肺腎吸納相召，脾肺升降相因，肝肺左升右降”構成了完整的機體氣機升降體系［17］。五臟相輔相成，在肺內共同完成氣血津液的生成、運化過程?！饵S帝內經》言：“五臟六腑皆令人咳?！笨梢?，任何五臟功能的紊亂均能造成肺內氣血津液失司。

3 肺結節(jié)的中醫(yī)防治

肺結節(jié)當同時重視“防”“治”兩條道路。從《素問》提煉“未病先防”之精要，做到節(jié)飲食、慎起居、調情志、避霧露，保障五臟功能協(xié)調，防止外來邪祟侵擾［18］。發(fā)生肺結節(jié)后要“既病防變”，以遠離病因為首要方法。性別、年齡、吸煙、環(huán)境污染、飲食結構、生活壓力均是肺結節(jié)發(fā)生的影響因素［19］，因此應避免與霧霾、石棉、煙草接觸，改善飲食結構等。

既然肺結節(jié)的病機主要是五臟功能紊亂，氣血津液失司，病理產物積聚，治則當以調節(jié)五臟功能為“固本”之策；以理氣散結、祛濕化痰、活血化瘀等祛除病理產物等手段為“攻邪”之舉。其中五臟功能的紊亂是氣血津液失司的根本原因，無論輕重緩急，都需兼顧調理五臟功能。

3.1 恢復五臟功能

3.1.1 從肺論治 肺為氣血津液運化的主要場所。肺不宣發(fā)，布散不利，氣血津液無力運行而積聚；肺不肅降，布散太過，代謝過多成積聚。肺結節(jié)因肺內氣血津液代謝過盛造成病理產物積聚，為“肺脹”，臨床常見咳嗽上氣、痰涎壅盛、體胖、便難、寸脈實大等癥。治法以瀉為主，如厚樸麻黃湯等瀉降肺氣，射干麻黃湯等溫化痰飲。因氣血津液不足，推動無力而生成積聚為“肺痿”，臨床常見氣短乏力，咳吐涎沫，體瘦面焦，寸脈細弱等癥。治法以振發(fā)陽氣、滋養(yǎng)肺金為主，如甘草干姜湯振奮肺氣，助肺宣發(fā)；麥門冬湯潤肺復痿，恢復宣降。

3.1.2 從脾論治 脾運化五味之陰上注于肺，脾失運化易致肺內氣血不足或過盛而致痰濕內生兩種狀態(tài)。若見頭暈乏力、食少納差、大便頻多等癥，為脾運化升清無力之證，治療以健脾益氣、培土生金為法則，可選擇如四君子湯、補中益氣湯、參苓白術散等；若見頭重嗜睡、食多納差、痞滿多痰、舌苔厚膩等癥，為痰濕困脾之證，治療當從健脾化痰入手，選擇如二陳湯、溫膽湯等。

3.1.3 從肝論治 肝失疏泄，易于上亢，既傷脾胃，影響升清，又擾亂肺內氣血，造成氣亂血滯。因生活壓力增加、長期情緒低落導致肺結節(jié)患者易出現(xiàn)肝失條達。此類患者易伴發(fā)甲狀腺結節(jié)、乳腺結節(jié)等病癥［20］。治療以疏肝為主，抑、收肝氣為輔，常選柴胡劑類如柴胡桂枝干姜湯舒肝順氣，平調寒熱；加用夏枯草、半夏、牡丹皮、牡蠣等平抑肝氣。

3.1.4 從腎論治 肺腎兩臟調理全身氣機與津液循環(huán)，金水不生則易出現(xiàn)氣亂痰凝。且腎臟虧虛，失于攝納，火不歸元，上作“妄火”，煎灼肺津成痰，是積聚惡變發(fā)生的重要原因［21］。臨床多見上熱下寒的癥狀如失眠、口瘡、燒心、下肢酸軟、發(fā)涼等。團隊在此基礎上提出腎臟“歸元理論”［22］，通過培補腎陰，將上越之虛火收納本臟。治療以培補腎水，引火歸元為法，如使用引火湯、六味地黃丸、封髓丹、金水六君煎等引納腎火。

3.2 祛除病理產物肺結節(jié)本質是氣血津液病理產物的積聚，以“攻邪”法為主治療。肺結節(jié)的產生以氣郁為先，臨床以四逆散理氣散結，為肺結節(jié)無癥狀早期患者治療的最佳選擇。當濕、飲、痰等病理產物積聚時，理氣、祛濕、化痰、活血兼顧的越鞠丸治療效果最佳。越鞠丸行氣偏向上、向外，更適用于全身氣機下陷之人，如腹瀉、乏力癥狀者［23］。同樣具有理氣化痰之效的溫膽湯因其中枳實、茯苓、天花粉偏于下行，適合便干、咳嗽有痰者。當水濕留滯成飲后，可選用五苓散、干姜、細辛、五味子等溫陽理氣利水。當痰濕影響血液運行，病邪由氣分進入血分，治療以活血祛瘀為主。如王清任逐瘀湯類、桃紅四物湯及三棱、莪術、穿山甲等物。

4 討論

肺結節(jié)是一種在五臟功能失調的基礎上出現(xiàn)氣血津液紊亂，氣滯、痰凝、濕阻、血瘀相互膠結形成肺內積聚的疾病。肺結節(jié)的防治貫徹“未病先防，既病防變”的診療策略。預防霧霾，避免肥甘厚膩飲食，起居有常，調暢情志以維持正常五臟功能。既病治療以遠離病因，恢復五臟生理功能，祛除病理產物為原則。肺結節(jié)初期可不出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，但五臟功能紊亂已初現(xiàn)倪端。因此，肺結節(jié)早期防治要重視整體觀念和辨證施治的靈活結合，現(xiàn)代醫(yī)家多從肺結節(jié)病理性質或體質學說入手治療，皆有成效。團隊成員在臨床中結合西醫(yī)嚴謹?shù)姆谓Y節(jié)診斷體系［3］和中醫(yī)“整體觀念”及“辨證施治”的診療優(yōu)勢，從氣血津液角度遣方用藥，治療肺結節(jié)患者并獲得了可喜成果。