鄧國(guó)防 成詩(shī)明

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民身體健康和生命安全的傳染性疾病，是全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)[1]報(bào)告，2019年全球潛伏性結(jié)核感染人群接近20億，新發(fā)結(jié)核病患者996萬(wàn)例。自2007年以來(lái)，結(jié)核病位居單一傳染性疾病死因之首。我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，全年新發(fā)結(jié)核病患者約83.3萬(wàn)例。糖尿病是慢性非傳染性疾病中第三大威脅人類健康的疾病，位列全球第七大死因；2017年全球估計(jì)約有4.25億例糖尿病患者[2]。我國(guó)是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家，根據(jù)報(bào)告2018年20～79歲人群中糖尿病患者達(dá)1.16億例。糖尿病患者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群，而活動(dòng)性結(jié)核病作為感染因素又可加重糖尿病。因此，糖尿病患病率的增長(zhǎng)不但增加結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還對(duì)結(jié)核病的治療管理構(gòu)成挑戰(zhàn)。為了加強(qiáng)結(jié)核病并發(fā)糖尿病的防治策略，提高疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“疾控機(jī)構(gòu)”)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病與糖尿病共病治療管理的認(rèn)識(shí)，筆者就目前我國(guó)結(jié)核病與糖尿病共病治療管理的現(xiàn)狀概述如下。

一、我國(guó)結(jié)核病與糖尿病共病的治療現(xiàn)狀

目前，我國(guó)結(jié)核病與糖尿病共病的治療沒(méi)有針對(duì)在兩病共患特點(diǎn)基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，主要原因是沒(méi)有對(duì)結(jié)核病與糖尿病共病患者治療方案進(jìn)行大樣本前瞻性隨機(jī)隊(duì)列研究，且國(guó)際上也缺乏高級(jí)別的類似研究，無(wú)論是對(duì)抗結(jié)核藥品敏感結(jié)核病還是耐藥結(jié)核病都基本沿用普通人群的化療方案，故以下幾點(diǎn)值得提出進(jìn)行探討。

1.對(duì)抗結(jié)核藥品敏感結(jié)核病的治療方案：WHO[3]2017年相關(guān)指南和國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，The Union)[4]2019年相關(guān)指南中均沒(méi)有對(duì)結(jié)核病與糖尿病共病提出單獨(dú)的治療方案。因此，一般情況下，對(duì)于結(jié)核病與糖尿病共病患者仍按照6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥品治療方案(2H-R-Z-E/4H-R)進(jìn)行治療。若出現(xiàn)以下情況建議延長(zhǎng)療程[5]：(1)強(qiáng)化治療2個(gè)月末痰抗酸桿菌檢查仍為陽(yáng)性者；(2)肺部病變廣泛、產(chǎn)生空洞者；(3)血糖控制差、對(duì)治療的反應(yīng)不明顯者。推薦化療方案：2H-R-Z-E/7～10H-R-E[6]，抗結(jié)核藥品治療總療程應(yīng)為9～12個(gè)月。但已有研究提示，在不改變藥品組合的情況下，適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核藥品治療療程(9個(gè)月)較標(biāo)準(zhǔn)療程(6個(gè)月)在某些狀況下可能更有效[7]。由此看來(lái)，目前仍沒(méi)有更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明9～12個(gè)月的治療方案明顯優(yōu)于6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此，有必要進(jìn)行大樣本前瞻性隨機(jī)隊(duì)列研究，以回答這一科學(xué)問(wèn)題。

2.耐藥結(jié)核病治療方案：由于我國(guó)同樣沒(méi)有開(kāi)展糖尿病患者人群并發(fā)耐多藥結(jié)核病的治療方案隨機(jī)對(duì)照研究，故也沒(méi)有針對(duì)此類患者人群特點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案?，F(xiàn)仍然建議參考2020年《WHO耐藥結(jié)核病整合指南》[8]和中國(guó)防癆協(xié)會(huì)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡(jiǎn)版)》[9]等相關(guān)指南制定抗結(jié)核化療方案。眾所周知，由于糖尿病本身易引起臟器功能損傷，以及治療過(guò)程中較易導(dǎo)致不良事件發(fā)生；因此，制訂耐藥結(jié)核病化療方案時(shí)需要進(jìn)行可能的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并注意規(guī)避可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.降糖治療：降糖藥物的選擇應(yīng)根據(jù)循序漸進(jìn)的原則，并注重個(gè)體差異。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[10]，由于二甲雙胍有廣泛的使用經(jīng)驗(yàn)、極低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、效果好、低成本，且有獨(dú)立于血糖外的抑制結(jié)核分枝桿菌效果，可改善結(jié)核病預(yù)后，故對(duì)于2型糖尿病(T2DM)，如無(wú)禁忌建議起始首選二甲雙胍治療。如果應(yīng)用二甲雙胍仍不能取得滿意效果或者有應(yīng)用二甲雙胍禁忌的患者，可以選擇或加用糖苷酶抑制劑(AGI)、促泌劑、噻唑烷二酮類(TZD)或磺脲類衍生物。使用磺脲類衍生物需注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，以及與利福平的相互作用[11]。而目前國(guó)內(nèi)在結(jié)核病與糖尿病共病患者的降糖治療上，多數(shù)學(xué)者建議在抗結(jié)核藥品治療的強(qiáng)化期首選胰島素，在胰島素降糖效果不佳時(shí)再聯(lián)合使用口服降糖藥，以利病情控制、病灶吸收和減少不良反應(yīng)。這些傳統(tǒng)觀點(diǎn)的科學(xué)依據(jù)不足卻一直沿用至今，然而國(guó)外較多文獻(xiàn)和The Union[4]2019年指南都提出了降糖治療的不同指導(dǎo)意見(jiàn)，即首選二甲雙胍等口服藥物，若降糖效果不理想時(shí)再使用胰島素。綜上所述，我國(guó)目前在應(yīng)用降糖藥物的選擇上仍沒(méi)有統(tǒng)一建議，而本期《中國(guó)防癆雜志》發(fā)表的《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識(shí)》可進(jìn)一步規(guī)范其臨床應(yīng)用。

4.營(yíng)養(yǎng)治療：合理的營(yíng)養(yǎng)供給是影響疾病進(jìn)程和預(yù)后的重要治療措施。對(duì)于結(jié)核病與糖尿病共病患者而言，均應(yīng)根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供合理的營(yíng)養(yǎng)咨詢，制定營(yíng)養(yǎng)治療處方，并貫穿整個(gè)療程。但我國(guó)營(yíng)養(yǎng)治療在結(jié)核病與糖尿病共病患者中起步較晚，還沒(méi)有形成?？铺厣?，還有相當(dāng)部分結(jié)核病?？漆t(yī)院沒(méi)有設(shè)立營(yíng)養(yǎng)科或?qū)Ｂ殸I(yíng)養(yǎng)師，尚難以保證對(duì)患者實(shí)施合理科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)治療。

二、我國(guó)結(jié)核病與糖尿病共病的管理現(xiàn)狀

目前，結(jié)核病與糖尿病共病患者的管理主要是強(qiáng)調(diào)對(duì)納入治療的活動(dòng)性結(jié)核病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，較少?gòu)?qiáng)調(diào)在結(jié)核病?？漆t(yī)院實(shí)施糖尿病的綜合管理模式。例如，在結(jié)核病的傳染期與非傳染期、血糖控制不佳、出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥時(shí)應(yīng)該如何進(jìn)行規(guī)范管理仍然沒(méi)有路線圖。結(jié)核病與糖尿病共病患者的管理內(nèi)容應(yīng)包括：開(kāi)展治療前進(jìn)行結(jié)核病與糖尿病共病方面的健康教育；在治療過(guò)程開(kāi)始時(shí)即確定治療管理方式；積極開(kāi)展患者治療管理；按照不同的管理方式，結(jié)核科和內(nèi)分泌科需同時(shí)對(duì)患者在治療過(guò)程中進(jìn)行不同頻度的隨訪評(píng)估，以及治療結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測(cè)[12]。關(guān)于血糖管理，需要考慮到結(jié)核病本身的特點(diǎn)，結(jié)核病與糖尿病共病患者在結(jié)核病治療期間的血糖控制目標(biāo)值定為：糖化血紅蛋白(HbA1c)<8.0%?？崭寡?10 mmol/L，非空腹血糖<11.1 mmol/L。強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，建議優(yōu)先推薦HbA1c作為血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，降糖治療之初每3個(gè)月檢測(cè)1次，血糖達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月檢測(cè)1次。但我國(guó)相當(dāng)多數(shù)的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員目前仍未對(duì)此類患者進(jìn)行規(guī)律的血糖管理和監(jiān)測(cè)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育并提高認(rèn)識(shí)。

有研究顯示，通過(guò)對(duì)結(jié)核病與糖尿病共病患者進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理——結(jié)核科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行結(jié)核病診治；內(nèi)分泌科醫(yī)生準(zhǔn)確分析血糖情況，正確指導(dǎo)飲食和用藥控制血糖；皮膚科、血管外科等相關(guān)科室的醫(yī)生指導(dǎo)控制一些常見(jiàn)的潛在性并發(fā)癥的發(fā)生。如此進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的規(guī)范化管理，可增強(qiáng)患者對(duì)疾病和健康的認(rèn)知能力，改善患者的不良心理狀況，提高患者的治療依從性，促進(jìn)康復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量[13]。但要實(shí)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的規(guī)范化管理結(jié)核病并發(fā)糖尿病患者是個(gè)系統(tǒng)性工程，需要多學(xué)科間相互協(xié)調(diào)、加強(qiáng)溝通，及時(shí)會(huì)診，醫(yī)患配合，才能提高管理效率。然而，目前在我國(guó)結(jié)核病?？漆t(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中還難以實(shí)現(xiàn)上述管理模式，這同樣是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，需要加以研究，探索并創(chuàng)新管理模式。

三、我國(guó)結(jié)核病與糖尿病共病治療管理的方向

結(jié)核病與糖尿病共病患者預(yù)后欠佳，與無(wú)糖尿病的結(jié)核病患者相比，具有更高的治療失敗率、復(fù)發(fā)率和死亡率。有研究顯示，結(jié)核病與糖尿病共病患者的死亡率、治療失敗率和復(fù)發(fā)率分別為無(wú)糖尿病患者的6倍、2.5倍和3.89倍[14]?；诂F(xiàn)狀，筆者認(rèn)為多學(xué)科參與、共同診治和管理結(jié)核病與糖尿病共病患者是今后努力的方向。只有這樣，才能提高我國(guó)結(jié)核病與糖尿病共病患者的治療和管理水平。然而，我國(guó)結(jié)核病與糖尿病共病患者的治療管理目前仍缺乏更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來(lái)應(yīng)在臨床試驗(yàn)和大型隊(duì)列基礎(chǔ)上進(jìn)行深入研究，將基礎(chǔ)研究、臨床決策、政策實(shí)施有效地結(jié)合起來(lái)，為科學(xué)制訂我國(guó)結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理策略提供重要的依據(jù)。 總之，結(jié)核病與糖尿病共病的治療與管理還存在許多問(wèn)題與挑戰(zhàn)，目前大多數(shù)研究是在流行病學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行的，而許多與優(yōu)化治療和管理的相關(guān)問(wèn)題仍未得到解決[15]，上述問(wèn)題需要包括隨機(jī)臨床試驗(yàn)在內(nèi)的更多研究才能進(jìn)一步得到解決。