史有陽，楊 瑞，孫霃平 指導：劉 勝

1 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中西醫(yī)結合乳腺科，上海 200032；2 上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科研究所

乳腺癌是全球女性發(fā)病率排名第一，死亡率排名第五的惡性腫瘤，2015年中國新發(fā)乳腺癌病例達27.2 萬，死亡約7 萬余例，乳腺癌患者中3%～10%在確診時即有遠處轉移，晚期患者預后較差，5年生存率為20%［1］。

劉勝教授是博士研究生導師，上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科學術帶頭人，中華中醫(yī)藥學會外科分會副主任委員，海派顧氏外科第五代傳人。從事中醫(yī)外科臨床、教學和科研近30 年，擅長中西醫(yī)結合治療乳腺癌，尤其擅長治療晚期乳腺癌。乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”“翻花奶”等范疇［2-3］。劉勝教授認為，乳巖的發(fā)生主要由正氣虧損、肝郁氣滯、沖任不和、五臟氣血功能失調(diào)，以致毒邪結于乳絡而成。晚期乳腺癌患者常因虛致病，又因病致虛，致使“內(nèi)風”挾毒旁竄，造成腫瘤向不同器官轉移［4］?，F(xiàn)介紹劉勝教授基于五臟相關理論治療晚期乳腺癌的經(jīng)驗，以饗同道。

1 五臟相關理論

“五臟相關”理論古已有之?！端貑枴び駲C真藏論篇》云：“五藏相通，移皆有次?！薄督饏T要略》載：“若五藏元真通暢，人即安和。”后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》五臟相關學說基礎上，不斷補充完善并發(fā)展。明代龔廷賢在《壽世保元》中運用“五運主病”進行辨證，清代何夢瑤在《醫(yī)碥·五臟生尅說》中指出“五臟互相關涉”。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“五臟相關學說”，認為五臟九竅及各臟之間生理及病理上具有錯綜復雜的關系，“五臟相關”理論既吸收了傳統(tǒng)五行臟腑學說的精髓，又體現(xiàn)了五臟系統(tǒng)之間的整體聯(lián)系［5］。劉勝教授認為，晚期乳腺癌病涉五臟，臨證時既要著眼于即病臟腑，更要從疾病發(fā)生、發(fā)展相關臟腑入手，調(diào)五臟氣機，清除病因，截斷傳變，切不可“頭痛醫(yī)頭”。

2 從五臟相關理論辨證晚期乳腺癌

2.1 宣肺調(diào)神，心肺相關心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，二者相互協(xié)調(diào)，維持機體臟腑之間氣血的正常運行。肺氣虛則行血無力，反之，心陽不振，也可影響肺的呼吸功能，導致胸悶、咳嗽等癥。肺轉移是乳腺癌最為常見的遠端臟器轉移，也是患者最主要的致死原因，約75%的乳腺癌復發(fā)患者出現(xiàn)肺轉移［6］。乳腺癌肺轉移患者開始表現(xiàn)為咳嗽、氣急、胸悶，后期伴有胸腔積液進而導致心陽不足，氣血運行不暢，無力抗邪。劉勝教授認為，痰濕與癌毒膠結，經(jīng)全身血流循環(huán)于肺，肺為“貯痰之器”，易成為痰濕停留之所。治療乳腺癌肺轉移常采用宣肺化痰，溫補心陽的治則。運用半夏、制南星、生薏苡仁化痰；八月札理氣；龍葵、半枝蓮清熱解毒；丹參、莪術、石見穿活血破瘀、軟堅散結；附子、肉桂、熟地黃、炙甘草溫補陽氣、振奮心陽。同時配伍肺經(jīng)引經(jīng)藥桔梗，以減輕化療藥物帶來的心臟毒副作用［7］。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，桔梗與阿霉素聯(lián)合應用可提升乳腺癌肺轉移小鼠左心室射血分數(shù)水平，增強心臟泵血功能，還能促進阿霉素在肺部的聚集，降低其在心臟的分布，進而發(fā)揮增效減毒作用。乳腺癌放療后引起放射性肺炎，早期痰濕困阻可采用藿香正氣散或香砂六君子湯加減；后期氣陰兩虛，可予沙參麥冬湯養(yǎng)肺陰，潤肺燥。同時，在“截斷扭轉”的指導下，劉勝教授以山慈菇、莪術、露蜂房、生薏苡仁、八月札5 味中藥組成了抗乳腺癌肺轉移的專方——乳移平。臨床試驗證實，西醫(yī)基礎治療加服乳移平的乳腺癌術后患者2 年腫瘤復發(fā)轉移率僅為5.41%［9］?，F(xiàn)代分子生物學研究顯示，乳移平通過抑制乳腺癌細胞前轉移因子血管生成素2(angiopoietin 2,Angpt 2)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、白細胞介素6(Interleukin 6，IL-6)和IL-1β蛋白表達保護脈管系統(tǒng)的完整性，阻礙前轉移微環(huán)境的形成，最終抑制肺轉移［10］。

心主神明，晚期乳腺癌患者中約有2/3 存在抑郁或焦慮情緒，情志內(nèi)傷是乳腺癌致病因素之一［11］，同時乳腺癌帶來的恐懼和憂慮也會引起或加重情志內(nèi)傷。針對抑郁寡歡及失眠患者臨癥可選用甘麥大棗湯?；葱←湣⒋髼?、炙甘草甘潤平補，養(yǎng)心安神。晚期乳腺癌患者素體陰虛，采用百合知母湯可改善心煩、口燥口渴等癥狀。

2.2 調(diào)治脾胃，固守中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆賴脾胃化生氣血所養(yǎng)。張景岳指出“安五臟即所以調(diào)脾胃?！崩顤|垣認為“脾胃和則五臟安”［12］。劉勝教授認為，散結解毒中藥味多苦寒，長服伐傷脾胃，宜當配伍黃芪、炒白術、炒蒼術、黨參、山藥、茯苓等益氣健脾之品。晚期乳腺癌患者經(jīng)放化療后脾胃升降失司，惡心嘔吐，以旋覆代赭湯合二陳湯加減降逆止嘔、益氣和胃?；熎陂g津液輸布功能失常，津枯熱結，發(fā)為便秘，常以增液湯治之。若脾氣郁滯，則理氣通郁，常用黑白二丑及葶藶子等藥。

2.3 解郁疏肝，溫補腎陽《外科正宗》云：“憂郁傷肝，聚結成核?！保?3］肝氣疏泄，氣機調(diào)暢，可使全身五臟之氣運行暢達有序。若氣機郁結，則血行不暢，瘀滯停積而為腫塊。故劉勝教授認為疏肝理氣為重要治則，首選柴胡疏肝散加減。方中柴胡為君，調(diào)暢氣機，疏肝解郁；輔以枳實、陳皮、香附助柴胡之功，使氣機調(diào)暢；川芎行氣活血，白芍斂肝陰而養(yǎng)肝血為佐；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用疏中有收、理氣而不傷正［14］。

腎為先天之本，沖任二脈受腎中精氣溫煦濡養(yǎng)。女性年屆更年之期，肝腎不足，天癸枯竭，氣虛血弱，沖任二脈空虛。因此調(diào)攝沖任，固攝先天為晚期乳腺癌扶正治療的重要原則。劉勝教授多以仙靈脾、肉從蓉、巴戟天、鹿角片、狗脊等溫補腎陽；以南沙參、枸杞子、鱉甲、龜板、天冬等滋養(yǎng)腎陰。劉勝教授認為本虛標實，腎陽虧虛，陰寒凝聚是乳腺癌骨轉移的發(fā)病機制，治療當扶正祛邪，溫腎壯骨。多用蛇床子、補骨脂、肉蓯蓉、熟地黃、骨碎補等溫而不燥、補腎生髓之品，以壯骨通陽，并佐以炙乳香、附子、細辛溫陽散寒止痛［15］。實驗研究證實，蛇床子-補骨脂藥對能抑制乳腺癌骨轉移裸鼠骨轉移組織中破骨細胞的分化，下調(diào)骨破壞因子M-CSF、PTHrP 蛋白表達，促進乳腺癌骨轉移組織修復，延長生存時間［16］。同時，以補骨脂、蛇床子、制附子組成的溫腎壯骨方制劑能抑制乳腺癌MDA-MB-231BO 細胞骨轉移能力，降低骨轉移組織中CCL5/CCR5 和IL-17B/IL-17BR 表達，減弱腫瘤細胞與骨間充質(zhì)干細胞的相互作用［17］。治療乳腺癌骨痛，劉勝教授遵循溫腎健脾、化痰通絡治則，總結出乳腺術后骨轉方，其組成為蛇床子、補骨脂、附子、淫羊藿、枸杞、黨參、白術、茯苓、莪術、石見穿10 味藥。全方具有溫腎健脾、活血化痰、通絡止痛功效。實驗表明，乳腺術后骨轉方具有鎮(zhèn)痛作用，能減輕骨癌痛大鼠體質(zhì)量，減少破骨細胞數(shù)目，其機制可能與抑制大鼠脊髓水平星形膠質(zhì)細胞GFAP、SP、CGRP的表達有關［18］。

3 典型病例

案諸某，女，73 歲。2015 年8 月1 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)乳腺癌2 月余，腰背疼痛1 月余。2015年5月因發(fā)現(xiàn)左乳乳暈7點處腫物于外院就診，診斷為左乳乳腺癌，胸骨及腰椎多發(fā)轉移。后行赫賽汀靶向治療、多西他賽化療及唑來膦酸抗腫瘤骨轉移治療2 周期?？滔拢夯颊呱衿７αΓ嫔偃A，腰背部疼痛，納食偏少，二便正常，睡眠尚可。舌質(zhì)紅，苔少舌體胖，脈滑細。診斷：乳腺癌骨轉移。辨證：氣郁痰凝，邪毒旁竄。治法：扶正祛邪，化痰散結。處方：六神曲9 g，淫羊藿15 g，石見穿30 g，天南星15 g，徐長卿15 g，補骨脂15 g，南沙參15 g，白術15 g，茯苓15 g，半枝蓮30 g，龍葵30 g，莪術30 g，蛇六谷30 g，黨參12 g，生地黃9 g，郁金9 g，麥冬9 g，五味子6 g，夏枯草15 g，懷牛膝10 g。14 劑，每日1 劑，煎湯口服。2015 年8 月15 日二診，患者精神漸好，腰背疼痛減輕。治則同前，原方去六神曲，口服小金丸，并囑其健康飲食，忌服蝦籽、燕窩及雌激素含量較多的保健品，注意放松心情，適當鍛煉。續(xù)服14劑。2015年8月29日三診，諸癥平穩(wěn)，納眠可，無明顯不適主訴。治守原方，隨診1 年?，F(xiàn)患者于門診治療3 年余，病情平穩(wěn)。

按本案患者為乳腺癌骨轉移，中醫(yī)辨證為氣郁痰凝，邪毒旁竄?；颊呃夏昱?，體虛為本，又見舌紅苔少、脈滑細者等氣血虧虛，痰瘀互結之證，同時患者確診時已邪毒旁竄，治宜扶正祛邪，化痰散結。劉勝教授認為，患者雖為乳腺癌骨轉移，但治則應立足于整體，著眼于五臟。方中以四君子湯為基礎加減治療。白術、茯苓、黨參益氣健脾，神曲清熱利濕；生地黃、懷牛膝補肝益腎，強筋壯骨；補骨脂補腎溫陽；石見穿、蛇六谷、夏枯草、天南星化痰散結；龍葵、半枝蓮、莪術清熱解毒；沙參、麥冬生津潤燥，清肺養(yǎng)胃；淫羊藿、五味子補陰通陽以安神。二診增加小金丸散結消腫，化瘀止痛。三診時諸癥平穩(wěn)，故守原方，隨訪3 年，病情平穩(wěn)。

4 小結

晚期乳腺癌治療的重點是防止腫瘤的進一步進展及提高患者的生活質(zhì)量，劉勝教授認為晚期乳腺癌主要因痰瘀毒互結，郁于體內(nèi)，日久化熱，導致厥陰之風挾毒流竄所致。因此，在用藥時宜基于五臟相關理論并結合臨床實際，謹守病機，五臟兼治，補虛散結，諸藥相配方能有效防止晚期乳腺癌的進一步發(fā)展。