海涌 劉景偉

成人退變性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 好發(fā)于 50 歲以上人群，其病理基礎(chǔ)是椎間盤及小關(guān)節(jié)的非對稱性退變，常常伴有腰椎椎管狹窄，椎體側(cè)方滑移等[1-5]。ADS 患者的臨床癥狀主要為頑固性腰背痛、間歇性跛行、下肢放射痛以及進(jìn)行性脊柱側(cè)后凸畸形。目前隨著社會發(fā)展及人口老齡化，ADS 患者已經(jīng)越來越多，其也成為影響中老年人生活質(zhì)量的一個重要疾病。目前，臨床上 ADS 患者的保守治療效果欠佳，往往需要手術(shù)治療[6-11]。

傳統(tǒng)的后路減壓截骨矯形手術(shù)作為治療 ADS 的主要術(shù)式，可以解除患者神經(jīng)壓迫，恢復(fù)患者冠狀面及矢狀面平衡等，從而獲得較好的臨床療效[12-15]。但是傳統(tǒng)后路減壓手術(shù)也存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等問題，尤其是對老年人，其身體狀況有時難以接受[13-17]。近些年來，隨著腰椎側(cè)方椎間融合技術(shù) ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 的發(fā)展，其已被廣泛應(yīng)用于治療各類腰椎退變性疾患。LLIF 可以與后路內(nèi)固定相結(jié)合，采用微創(chuàng)的手術(shù)方式，獲得間接減壓的同時，在冠狀面及矢狀面失平衡的恢復(fù)方面具有很大的優(yōu)勢。同時因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、植骨面積大、融合率高、住院時間短、術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于 ADS 的治療[18-25]。

一、LLIF 治療 ADS 的適應(yīng)證與禁忌證

ADS 手術(shù)治療的主要目的是椎管減壓以及脊柱平衡的恢復(fù)。目前包括斜外側(cè)入路腰椎間融合術(shù) ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF )、極外側(cè)入路腰椎間融合術(shù) ( extreme lateral interbody fusion，XLIF )、直接外側(cè)椎間融合術(shù) ( direct lateral interbody fusion，DLIF ) 和側(cè)前路腰椎間融合術(shù) ( lateral-anterior lumbar interbody fusion，LaLIF ) 等在內(nèi)的多種 LLIF 都被應(yīng)用于復(fù)雜 ADS 的治療[19-26]。LLIF 可以應(yīng)用于 L1～S1的任何節(jié)段。研究認(rèn)為OLIF 治療 ADS 患者的適應(yīng)證為：側(cè)凸頂點(diǎn)主要位于 L1～5，Lenke-Silva 分級 Ⅰ～Ⅴ 級。術(shù)前 CT 和 MRI 檢查證實(shí)腰大肌和腹主動脈之間存在 OLIF 操作空間?；颊弑憩F(xiàn)為嚴(yán)重腰腿痛，影響日常生活，經(jīng)至少 3 個月正規(guī)保守治療效果不佳[19-25]。LLIF 治療 ADS 的禁忌證主要包括嚴(yán)重的腹膜后疾病史或手術(shù)史、ADS 伴有發(fā)育性腰椎管狹窄或重度腰椎管狹窄、ADS 伴 Ⅲ° 和 Ⅳ° 椎體滑脫及側(cè)方滑移、腰椎重度關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變以及肋骨 ( 胸段 ) 及髂骨阻擋的腰椎節(jié)段等[27]。

二、LLIF 治療 ADS 能否減壓充分而獲得滿意的臨床療效嗎？

Katz 等[20]對 27 例接受 LLIF 加一期后路內(nèi)固定的 ADS 患者進(jìn)行近 2 年的隨訪，患者平均年齡 66 歲，平均手術(shù)節(jié)段為 3.7，平均手術(shù)時間為 203 min，74% 的患者術(shù)中出血量 < 100 ml。術(shù)后及末次隨訪時患者的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 以及SF-12 量表評分等較術(shù)前明顯改善。Li 等[19]對 37 例接受 LLIF 的 Lenke-Silva 分級為 Ⅴ 或 Ⅵ 級的重度 ADS 患者進(jìn)行 2 年以上隨訪，其中 25 例為 Lenke-Silva Ⅴ 級，12 例為 Ⅵ 級。結(jié)果發(fā)現(xiàn) LLIF 可以有效降低 ADS 患者術(shù)后的 Lenke-Silva 分級，且患者術(shù)后 Lenke-Silva 分級的改善與患者術(shù)前 Lenke-Silva 分級、是否進(jìn)行前柱松解以及應(yīng)用前凸 cage 等相關(guān)。Patel 等[28]對 15 例接受 OLIF 的 ADS 患者進(jìn)行平均 2 年以上隨訪。患者平均年齡為 67 歲，平均手術(shù) 3 節(jié)段，平均后路附加內(nèi)固定 6 節(jié)段。術(shù)中平均出血量為 863 ml，平均手術(shù)時間為 7 h?；颊哐磁c腿痛 VAS 評分以及 ODI 較末次術(shù)前明顯改善。末次隨訪患者融合率達(dá) 86%。作者認(rèn)為，OLIF 聯(lián)合后路內(nèi)固定可以減少 ADS 患者骨盆固定及截骨的需求。Wang 等[29]對 11 例接受 OLIF 結(jié)合側(cè)方內(nèi)固定治療的ADS 患者進(jìn)行平均 9.7 個月的隨訪。患者平均年齡 71.5 歲，平均手術(shù) 1.5 節(jié)段，平均手術(shù)時間為 144 min，術(shù)中平均出血量為 94.5 ml。末次隨訪患者 VAS 評分與 ODI 明顯改善。

三、LLIF 可以良好地恢復(fù) ADS 患者冠狀面平衡嗎？

與成人脊柱畸形不同，退變性脊柱側(cè)凸患者冠狀位 Cobb’s 角度一般不大。LLIF 通過帶或者不帶角度的cage，平行于上下終板插入椎間隙可以對冠狀位失平衡獲得良好的矯形效果。ADS 的椎間盤退變和椎間隙狹窄導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和黃韌帶緊縮，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位，中央管、側(cè)隱窩和椎間孔繼發(fā)性狹窄。在 LLIF 較大尺寸的cage 插入后，纖維環(huán)前部及后部，前縱及后縱韌帶會被拉緊，從而將 cage 牢固固定。

Katz 等[20]發(fā)現(xiàn) LLIF 術(shù)后患者的冠狀位主彎從術(shù)前的 21.1° 矯正至 7.9°，Wang 等[29]也發(fā)現(xiàn)患者冠狀位主彎 Cobb’s 角從術(shù)前 15.3° 改善至 5.9°，冠狀位偏倚 ( 頸 7 鉛垂線到骶骨中線的垂直距離 ( offset between central sacral vertical line and C7vertebra plumb line，C7PL-CSVL ) 從 2.1 cm 減小至 0.7 cm。

對于 ADS 患者而言，脊柱矢狀位參數(shù)與患者臨床癥狀以及生活質(zhì)量息息相關(guān)[30]。根據(jù)國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會發(fā)布的退變性脊柱側(cè)凸的 SRS-Schwab 分型，患者矢狀位參數(shù)脊柱矢狀位軸 ( sagital vertical axis，SVA )、骨盆傾斜 ( pelvic tilt，PT ) 以及骨盆入射角 - 腰椎前凸匹配 ( pelvic incidence-lumbar lordosis，PI-LL ) 被列為三個重要評估指標(biāo)。國外團(tuán)隊(duì)以西方人口為研究對象，認(rèn)為患者的矢狀位理想?yún)?shù)應(yīng)矯正至 SVA < 50 mm，PT < 20°，-10° < LL-PI < 10°[31]。筆者團(tuán)隊(duì)在研究了大量國人矢狀位參數(shù)后認(rèn)為國人 ADS 患者術(shù)后 PI-LL 在10°～20° 為理想狀態(tài)[32]。

四、LLIF 可以良好地恢復(fù) ADS 患者矢狀面平衡嗎？

一直以來，很多學(xué)者認(rèn)為 LLIF 雖然在冠狀位具有良好的矯形效果，但是對 ADS 患者矢狀位的改善作用有限。Acosta 等[33]研究了 DLIF 治療腰椎退變疾病后脊柱冠狀面及矢狀面的影像學(xué)變化，發(fā)現(xiàn) DLIF 可有效地對腰椎進(jìn)行節(jié)段性、區(qū)域性的冠狀面矯形，但對矢狀面矯形效果有限，單獨(dú)應(yīng)用 DLIF 不適用于改善矢狀面失衡。但是近些年來，隨著 LLIF 技術(shù)的發(fā)展以及對 LLIF 研究的逐漸深入，對于脊柱矢狀位改善的報(bào)道也越來越多。Katz 等[20]發(fā)現(xiàn)患者腰椎前凸從 47.3° 恢復(fù)至 52.6°，PI-LL 不匹配從術(shù)前的 11.4° 改善至 6.4°。Patel等[28]也發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后 SVA、LL、PT 和骶骨傾斜 ( sacral slope，SS ) 等較術(shù)前明顯改善且末次隨訪無矯形丟失。Wang 等[29]發(fā)現(xiàn)矢狀位患者腰椎前凸從 34.3° 恢復(fù)至 48.2°，LL-PI 不匹配從 15.4° 改善至 7.0°，SVA 從7.0 cm 改善至 2.9 cm。

而對于重度僵硬性的 ADS，LLIF 對于矢狀位參數(shù)的改善是否存在天花板效應(yīng)呢？Cho 等[34]研究發(fā)現(xiàn)單節(jié)段 SP 截骨 ( Smith-Petersen osteotomy，SPO ) 腰椎前凸平均可以改善 10.7°，單節(jié)段 PSO 平均改善 31.7°。Zhu等[35]進(jìn)行系統(tǒng)回顧與 Meta 分析后發(fā)現(xiàn) OLIF 組患者腰椎前凸平均改善 20.6° ( 19.1°～39.6° )，OLIF 聯(lián)合后柱截骨組患者腰椎前凸平均改善 74.2° ( -1°～73.2° )。OLIF 組每節(jié)段平均改善 6.9°，OLIF 聯(lián)合后柱截骨組每節(jié)段平均改善 14.8°。Kim 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，通過松解前縱韌帶以及應(yīng)用帶前凸角度的 cage 同樣可以達(dá)到每節(jié)段10.7° 的腰椎前凸矯正。因此對于矢狀位嚴(yán)重失平衡的患者，通過聯(lián)合后柱截骨、松解前縱韌帶、應(yīng)用帶前凸角度的 cage 等，可以滿意的矢狀位矯形效果。

五、LLIF 入路的選擇

國際脊柱研究學(xué)組[36]對 LLIF 治療 ADS 進(jìn)行多中心隨訪 2 年以上研究，比較了 23 例凸側(cè)入路和 40 例凹側(cè)入路 LLIF 治療 ADS 的臨床療效，結(jié)果表明兩種入路在矯形效果和臨床癥狀改善方面無顯著差異，總體并發(fā)癥也相似，但在 L4～5節(jié)段凹側(cè)入路的并發(fā)癥較凸側(cè)更高 ( 31.6%vs.63.3%，P< 0.05 )。Scheer 等[37]研究也表明凹側(cè)和凸側(cè)入路均能獲得良好的臨床效果，且影像學(xué)矯正程度無顯著差異，但凹側(cè)入路術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥較高。Kepler 等[38]對 40 位志愿者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，LLIF 入路神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險，L1～2，L2～3，L3～4左右無差異。L4～5右側(cè) ( 44.3% ) > 左側(cè) ( 20.9% )。Wang 等[39]研究發(fā)現(xiàn) L1～2至 L4～5之間腰大肌與大血管 ( 下腔靜脈，腹主動脈 ) 間有明顯的安全間隙，左側(cè)入路比右側(cè)入路間隙平均大 3～5 mm。

六、LLIF 治療 ADS 手術(shù)策略

國際脊柱研究學(xué)組在 2014 年提出了 ADS 微創(chuàng)治療決策流程 ( minimally invasive surgery deformity，MISDEF )[40]。該流程結(jié)合患者冠狀面?zhèn)韧钩潭取⑹笭蠲媲纫约凹怪桥鑵?shù)，將 ADS 的嚴(yán)重程度分為3 級。一級：SVA < 6 cm、PT < 25°、LL-PI 不匹配 < 20°、冠狀面 Cobb’s 角 < 20°；手術(shù)建議：責(zé)任節(jié)段微創(chuàng)減壓內(nèi)固定。二級：SVA < 6 cm 或 SVA > 6 cm 的柔韌性彎曲、PT < 25°、LL-PI 不匹配 < 20° 且冠狀面 Cobb’s 角 >20° 或 LL-PI 失匹配 > 20° 且 TK < 60°；手術(shù)建議：對頂椎區(qū)或整個彎曲范圍進(jìn)行減壓和椎間融合。三級：SVA> 6 cm 的僵硬彎曲、PT > 25° 的柔韌性彎曲、TK > 60°；手術(shù)建議：開放截骨矯形，必要時融合至胸椎。

2019 年國際脊柱研究學(xué)會 ( the International Spine Study Group，ISSG )[41]對 MISDEF 進(jìn)行改良后提出了MISDEF2，將 ADS 嚴(yán)重程度分為 4 級。一級：SVA < 6 cm、PT < 25°、LL-PI 不匹配 < 10°、冠狀位角度 <20°；建議：單純減壓微創(chuàng)手術(shù)或責(zé)任節(jié)段固定。二級：LL-PI 不匹配 < 30°、胸椎后凸 < 60°、胸腰交界后凸 <10°、冠狀位角度 > 20°；建議：多節(jié)段微創(chuàng)手術(shù)伴或不伴減壓融合。三級：SVA > 6 cm、LL-PI 不匹配 > 30°、胸椎后凸 > 60°、胸腰交界后凸 > 10°；建議：微創(chuàng)手術(shù)前柱松解、PSO 以及可膨脹椎間融合器，聯(lián)合開放入路。四級：脊柱融合或者僵硬、5 個節(jié)段以上包含 L5～S1的融合或者超過 10 個節(jié)段需要治療或者已經(jīng)存在內(nèi)固定；建議：開放截骨手術(shù)，融合部分胸椎。

Mummaneni 等[42]提出了 ADS 的 6 級分型手術(shù)流程，流程中主要參考指標(biāo)為神經(jīng)癥狀、腰痛、冠狀面?zhèn)韧勾笮　⑹笭蠲嫫胶?、胸椎和腰椎曲度等參?shù)，對于 1～4 級的患者可以選擇微創(chuàng)手術(shù)治療，5～6 級的患者則建議行開放手術(shù)治療。

LLIF 治療腰椎退變性疾患時，必須加用內(nèi)固定還是也可以選擇 stand-alone 方式；加用內(nèi)固定開放手術(shù)效果更好還是經(jīng)皮置釘效果更好；內(nèi)固定是側(cè)方還是后方效果更好，仍存在較多爭議。但是目前，LLIF 治療ADS 的文獻(xiàn)報(bào)道，基本以加用后方內(nèi)固定為主，置釘方式可以選擇開放或者經(jīng)皮置釘[19-25,28]。

七、LLIF 治療 ADS 的并發(fā)癥

1. 雖然 LLIF 治療 ADS 患者有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但是其并發(fā)癥也不容忽視。文獻(xiàn)報(bào)道 LLIF 治療 ADS 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) 42%～69%[35]。主要包括腰骶叢神經(jīng)損傷、腰大肌損傷、交感干損傷、血管損傷、腹部臟器損傷、椎體骨折、假關(guān)節(jié)形成、cage 塌陷、術(shù)后感染、出血及血腫形成等。其中最常見的是腰骶叢神經(jīng)損傷和 cage 塌陷，腰骶叢神經(jīng)損傷多為一過性，可在保守治療后好轉(zhuǎn)。而 cage 塌陷多發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者、終板處理過度等[43-48]。血管和臟器的損傷雖然發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生后果是災(zāi)難性的。因此應(yīng)當(dāng)熟知 LLIF 的解剖與入路，重視學(xué)習(xí)曲線，盡量避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2. 此外，患者的非手術(shù)區(qū)并發(fā)癥如下肢靜脈血栓、肺栓塞、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等也應(yīng)該引起足夠的重視，因?yàn)?ADS 患者年紀(jì)偏大、多數(shù)患者合并內(nèi)科疾患，脊柱矯形手術(shù)的創(chuàng)傷相對較大、麻醉時間相對較長，非手術(shù)區(qū)并發(fā)癥或許是致命性的，不容忽視。

八、未來展望

目前來說，LLIF 治療 ADS 的療效是可靠的。當(dāng)前關(guān)于腰椎側(cè)方椎間融合技術(shù)應(yīng)用的中國專家共識及其研究方法已經(jīng)發(fā)表[27,49]。LLIF 治療 ADS 具有保護(hù)脊柱后方結(jié)構(gòu)、避免侵?jǐn)_椎管、減少神經(jīng)損傷風(fēng)險、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、恢復(fù)脊柱序列能力強(qiáng)、減少手術(shù)固定節(jié)段、提高椎間融合率、加快患者術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢。雖然目前國內(nèi)外學(xué)者對于 LLIF 治療 ADS 有較多且深入的研究，但是在很多方面仍較大爭議。另外目前已發(fā)表的大多數(shù)研究為回顧性、小宗病例、短中期隨訪的研究，對于 LLIF 治療 ADS 的前瞻性、多中心、大宗病例、中長期隨訪的研究仍有待進(jìn)行。