彭玉霞，彭玉芝，張斌霞

1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023；2衢州市中醫(yī)醫(yī)院；3陜西中醫(yī)藥大學(xué)；4常州市中醫(yī)醫(yī)院

高血壓病是臨床上最常見的以體循環(huán)動脈壓升高為臨床表現(xiàn)的一類全身性、高發(fā)性的慢性心血管綜合征，據(jù)報道［1］我國高血壓病患者總數(shù)約2.7億左右。本病病久可嚴(yán)重?fù)p傷心、腦、腎等靶器官，并引起相應(yīng)的靶器官結(jié)構(gòu)及功能損害甚至器官功能的衰竭［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以利尿劑、β受體拮抗劑等降壓藥為主治療高血壓病。高血壓在祖國醫(yī)學(xué)古籍上并未記載，但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“頭痛”“眩暈”范疇［3］。

張斌霞教授、碩士生導(dǎo)師，從事臨床教學(xué)工作年近三十載，曾師從全國名老中醫(yī)周仲瑛教授及江蘇省名中醫(yī)張琪教授，現(xiàn)為孟河醫(yī)派傳人。張教授驗識頗豐，筆者有幸跟師，現(xiàn)將其診治高血壓病的經(jīng)驗小結(jié)于下，以望對臨床有所裨益。

1 高血壓病的病因病機

1.1 情志精神、飲食不節(jié)、久病體虛為發(fā)病之因張教授認(rèn)為高血壓病是多因素、多環(huán)節(jié)、多階段及個體差異較大的綜合性心腦血管疾病，認(rèn)為該病內(nèi)因是先天稟賦不足、年老體弱、病后體虛、情志失調(diào)、飲食勞倦失節(jié)、跌撲外傷為其起病的外在因素，而其中又以情志類精神因素的影響最直接［4］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“內(nèi)傷七情”“怒傷肝”，郁怒太過則傷肝，日久易氣郁化火，暗耗肝陰，陰虛而陽亢，上擾清竅，發(fā)為眩暈。肝體陰而用陽，素體陽盛，加之惱怒太過，陽不制陰，肝陽亢于上，陽升風(fēng)動而致眩暈。飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血生化乏源，清竅失榮，或過食肥甘厚膩，痰濕內(nèi)生，氣機被阻，經(jīng)絡(luò)阻滯，清陽不升。久病體虛傷氣耗血或年老體弱腎精虧虛，則化生氣血津液之力不足，髓海虧虛，腦失所養(yǎng)。

1.2 氣陰兩虛、脾腎俱虧為致病之本張教授認(rèn)為高血壓病的中醫(yī)基本病機為氣陰兩虛、脾腎俱虧，初始陽亢于上，繼而氣陰兩虛，終則陰陽皆衰。在臨床上，以陽亢于上為主要表現(xiàn)的就診患者并不多見，多數(shù)患者以頭暈頭脹、胸悶惡心、心悸心煩、失眠健忘、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、氣短易疲、舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)而無力等氣陰兩虛之證為主要表現(xiàn)。患者氣陰兩虛的原因，或因氣虛日久無以生陰，或因陰虛內(nèi)熱耗氣傷陰，或受精神刺激肝郁內(nèi)結(jié)，或因久病耗傷氣陰，或因年老體衰元氣不足，化生氣陰匱乏。此外現(xiàn)代年輕人工作壓力大、疲勞過度、焦慮抑郁、缺乏運動皆能導(dǎo)致氣耗陰傷。

張教授認(rèn)為本病病位主要在腦，病變臟腑涉及肝、脾、腎，多由肝及脾及腎，病情也由輕至重。疾病早期，主要以肝陽上亢為主，與肝脾關(guān)系密切肝主疏泄藏血，脾主運化統(tǒng)血，正常情況下，肝脾協(xié)調(diào)，使氣血生化有源，血行脈管運行全身，濡養(yǎng)五臟六腑四肢百骸，則血壓平穩(wěn)。肝脾失調(diào)時，或肝氣升發(fā)太過，下降不及，易出現(xiàn)肝氣上逆，陽亢于上，侵犯頭竅發(fā)為眩暈；或肝的升發(fā)功能減退，氣機不暢而郁結(jié)，肝郁化火，上犯頭竅；或肝氣犯脾，脾氣不足，則升清降濁功能減退，氣血生化無源，日久則氣血兩虛，腦為元神之府，失氣血充盈則發(fā)為眩暈。疾病后期主要以氣陰兩虛為主，責(zé)之于脾腎兩臟，脾運化水液，腎蒸騰氣化水液，脾腎功能異常，則水液轉(zhuǎn)運蒸騰障礙，水液停內(nèi)，聚濕成痰，聚濕成瘀，痰瘀化火上擾元神發(fā)為眩暈，濕為陰邪，易阻遏氣機損傷陽氣，氣陰兩虛更甚。且脾統(tǒng)血主生化，腎藏精主骨生髓，脾腎為先后天之源，互資互促，互為因果，脾血不足影響腎精的生成。腎精虧虛亦影響脾血的產(chǎn)生，腦為髓海，脾腎虧虛，則腎元生成不足，腎精虧虛，髓海失充，發(fā)為眩暈。高血壓病患者以中老年人居多，他們大多脾腎漸衰，氣血精生成不足。綜上所述，氣陰兩虛、脾腎俱虧為高血壓病發(fā)生的根本。

1.3 風(fēng)火上炎、痰瘀內(nèi)結(jié)為致病之標(biāo)肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)性條達，具有升發(fā)、向上、向外的特點，易向上侵襲頭面部，出現(xiàn)頭痛、眩暈、汗出、惡風(fēng)等癥狀；或肝風(fēng)內(nèi)動，上擾清竅，出現(xiàn)眩暈、眼花、眼前發(fā)黑、甚至昏厥；久病體虛，氣血生成不足或腎精虧虛，氣陰兩虛，陰虛生內(nèi)熱，熱極則化火，氣火暴升，發(fā)為眩暈；或肝腎陰虧，生克失衡，子病犯母，水不涵木，水為陰善下，木為陽善上，陰不維陽，下不制上，則陽亢于上。肝脾腎臟腑功能失調(diào)，機體水液代謝功能障礙，水不外運留聚體內(nèi)，水潴成濕，濕聚成痰，或內(nèi)熱化火，煎液成瘀，或久病入絡(luò)成瘀，痰瘀阻滯氣機經(jīng)絡(luò)，加重氣陰兩虛，進一步導(dǎo)致痰濕、瘀血病理產(chǎn)物的生成。久則經(jīng)絡(luò)受阻、氣機不暢，腦髓失養(yǎng)，髓?？仗?，終成眩暈。張教授認(rèn)為肝風(fēng)、虛火、痰濕、瘀血是眩暈病致病之標(biāo)。本虛是促使本病發(fā)生的根本原因，標(biāo)實則是促進本病不斷向前發(fā)展且久不轉(zhuǎn)良、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的“罪魁禍?zhǔn)住?，也是終致心、腦、腎等靶器官出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

2 高血壓病的臨床治療

2.1 益氣養(yǎng)陰、健脾補腎以治其本張教授認(rèn)為氣陰兩虛、脾腎俱虧為高血壓病的基本病機，強調(diào)“治病必求于本”這一基本原則，故治療時當(dāng)益氣養(yǎng)陰，健脾補腎治其本。

2.2 平肝潛陽、疏通經(jīng)絡(luò)以治其標(biāo)肝陽上亢在高血壓病的漫長病程中是其發(fā)病的重要機制。故在臨床治療中也應(yīng)兼顧平肝潛陽，臨床遣方用藥多采用平肝疏肝、陽中求陰的方法。

痰濁、瘀血是高血壓病重要的致病因素，為其致病之標(biāo)。痰濁、瘀血作為病理產(chǎn)物，停于脈絡(luò)阻礙氣血精津等營養(yǎng)物質(zhì)的運行輸布。腦為元神之府，主神志，最為耗津傷液，有學(xué)者研究報道瘀血對高血壓病的發(fā)生、治療至關(guān)重要［5-7］，故疏通經(jīng)絡(luò)同樣成為張教授治療高血壓病的關(guān)鍵治則。

3 臨床用藥經(jīng)驗

血壓寧湯是張教授在治療高血壓的臨床經(jīng)驗方，對高血壓具有較好的臨床療效。血壓寧湯藥物組成：生黃芪30 g，白術(shù)10～15 g，鉤藤、天麻各10～15 g，黃芩、牡丹皮、杜仲、牛膝各10 g，茯苓、澤瀉各20 g，川芎、丹參、紅花、桃仁、赤芍、枳殼、生地黃各10 g，葛根10～15 g，益母草、桑寄生各10～15 g，地龍、水蛭各6～10 g。氣虛甚者重用黃芪、白術(shù)，加人參；汗出甚者加桂枝、麻黃根；瘀血甚者加鬼箭羽、水蛭；胸悶心悸者加柴胡、瓜蔞仁；失眠不寐者加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神；面色蒼白者加當(dāng)歸、龍眼肉；下肢水腫者加五苓散。方中重用生黃芪補氣健脾、利水消腫。有研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiote-nisinaldosterone system，RAAS）激活是血壓升高的主要機制，黃芪能舒張血管抑制RAAS激活而降壓［8］。白術(shù)益氣健脾、燥濕利水。兩藥共伍，可加強補氣利水降血壓之功。鉤藤清虛熱、平肝潛陽。天麻平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)，甘涼之鉤藤配以甘平之天麻相伍，使補而不寒、溫而不燥，天麻可增加鉤藤的有效成分及濃度，鉤藤可加速天麻的吸收和代謝［9-10］。天麻、川芎共用可增強平肝潛陽之功，并引藥入肝經(jīng)，可通過降低機體炎癥反應(yīng)而達到降壓作用［11］。黃芩清濕熱。牡丹皮芳香醒脾，調(diào)和脾胃。杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨，且牛膝味苦善下行，引上亢之火下行歸肝腎之經(jīng)。茯苓利水滲濕、健脾寧心。澤瀉利水滲濕、瀉熱化濁。兩藥相使配伍補瀉兼施、心腎同調(diào)，此與利尿劑降低外周阻力從而降壓的藥理機制相類似。川芎、丹參、紅花、桃仁、赤芍、枳殼、生地黃、牛膝八藥合用取血府逐瘀湯加減之意，共奏活血化瘀、行氣降壓之功，血瘀、氣郁同解，活血養(yǎng)血而不耗陰，進而達到氣血和調(diào)血壓自降之目的。其中丹參功善清心涼血、除煩安神，血安神定精神放松則血壓自降，且可通過促進血管再生［12-13］、降低血肌酐和尿素氮水平而治療高血壓腎?。?4］。胰島素抵抗是高血壓發(fā)生的又一危險因素［15］，葛根能降低胰島素抵抗且可改善血管功能［16］、擴張血管、緩解“項緊”癥狀，對冠心病、心肌病、高脂血癥等疾病的治療和預(yù)防有多重協(xié)同效應(yīng)［17］。益母草活血調(diào)經(jīng)、利尿降壓。桑寄生補肝腎、平肝降壓。此外張教授尤擅研磨地龍、水蛭溫水沖服以助諸藥提高降壓效果，研究表明水蛭具有抗凝血、抑制血小板聚集、降血脂、保護腦細(xì)胞等作用［18］，地龍性善走竄，富含8種氨基酸，可增加免疫力，可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶［19-20］。諸藥共用，集利尿、安神、化瘀、活血、祛痰、健脾、補腎、益氣、養(yǎng)陰、平肝于一體，標(biāo)本兼治，內(nèi)外因皆除，陰陽并調(diào)，相輔相成。

4 典型病例

案王某，女，42歲，2018年10月16日初診。主訴：頭痛頭暈反復(fù)發(fā)作兩年余，加重5天?；颊咦栽V2年前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛頭暈，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為高血壓病，此后一直規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg治療，但時有頭暈頭痛，在家自測血壓波動不穩(wěn)，近5天來由于勞累，上述癥狀加重?，F(xiàn)癥見頭痛頭暈明顯，疲勞乏力，時有胸悶心慌，無惡心嘔吐，后頸部脹痛，心煩不寐，納可，兩便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈曲張，苔白膩有瘀斑，脈細(xì)弱無力。血壓156/92 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 Kpa）。西醫(yī)診斷為高血壓?。?級）；中醫(yī)診斷為眩暈，證屬氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)結(jié)。治宜益氣養(yǎng)陰，疏通經(jīng)絡(luò)。處方：生黃芪30 g，白術(shù)、鉤藤（后下）、天麻、黃芩、牡丹皮、杜仲、牛膝、川芎、丹參、紅花、桃仁、赤芍、枳殼、生地黃各10 g，茯苓、澤瀉各20 g，葛根、益母草、桑寄生各10 g，地龍、水蛭（研磨沖服）各6 g，酸棗仁30 g。7劑，水煎分服，每日1劑。

二診：服藥后患者自訴諸癥較前皆減輕，尤以頭痛頭暈癥狀改善最為明顯，但睡眠仍欠佳，心煩易怒，血壓138/80 mm Hg，予原方加茯神、郁金20 g疏肝解郁安神，14劑煎服，服法同前。

三診：患者無不適，血壓132/78 mm Hg，效不更方，將用量減半，繼服1個月以資鞏固，爾后2個月隨訪，獲悉患者已痊愈，此后患者再未來診。

按本案患者既往有高血壓病病史2年余，就診時見頭痛頭暈明顯，疲勞乏力，無惡心嘔吐，后頸部脹痛，脈細(xì)弱無力為氣陰兩虛之象；心煩不寐為虛生內(nèi)熱之表現(xiàn)；時有胸悶心慌，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈曲張，苔白膩有瘀斑為痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)之癥狀，故治療以益氣養(yǎng)陰、疏通經(jīng)絡(luò)標(biāo)本并治，用基本方血壓寧湯加酸棗仁安神養(yǎng)陰。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，心煩易怒、睡眠不佳，故原方茯神、郁金加強安神，疏肝解郁之功效。三診患者無明顯不適，血壓已控制良好，藥證相符，服藥后證消而愈，故諸藥僅量減半繼服，以鞏固療效。