王蘭娣，楊志華，王建云，舒 勁

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎），具有傳染性強、傳播速度快、人群普遍易感等特征［1-2］。目前西醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識和治療尚存在一定局限，我國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［3］。中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了巨大作用。甘肅省在國家方案發(fā)布后，第一時間成立了中醫(yī)專家組，并制定發(fā)布了《甘肅省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》，采用“甘肅方劑”“一人一方，一人一策”進行全程跟進治療［4］。筆者作為中醫(yī)專家組成員，全程參與了中醫(yī)診療過程，現(xiàn)結(jié)合臨床病例就新冠肺炎的診療體會分析如下：

1 普通患者注重肺脾，行瘀化濁

“濕邪”貫穿了新冠肺炎的始終，雖有化熱、兼寒等分型，但在初期“濕邪”為其共性。濕邪黏膩，極易阻礙氣機，損傷脾陽，脾不制水而致濕困；母病及子而使肺氣不足，化水無力而出現(xiàn)宣發(fā)肅降失常，治療過程中不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性使用大劑量寒性藥物，也可導(dǎo)致熱退陽傷而濕氣更甚。因此患者表現(xiàn)為低熱、口咽干燥、干咳少痰、胸悶乏力、納呆、大便不爽或溏，舌質(zhì)暗苔白膩［5］。此屬肺脾同病，濕郁氣滯型，當(dāng)治以宣肺透邪，行氣化濁。同時，應(yīng)考慮到疫情下患者的心理狀態(tài)，及時給予疏肝護肝之品。

案李某，女，48歲，以“間斷發(fā)熱3天”入院。血常規(guī)：白細(xì)胞3.8×109/L，血沉：25 mm/h，C反應(yīng)蛋白：37.6 mg/L，咽拭子冠狀病毒核酸檢測：陽性。CT顯示：雙肺散在磨玻璃樣改變。該患者被確診為新冠肺炎普通型患者，經(jīng)抗感染、抗病毒、激素和支持治療，體溫逐漸正常，CT影像無明顯變化。

2020年2月3日一診：患者自訴無惡寒發(fā)熱，無明顯氣短，自覺乏力，納呆，精神不振，面色萎黃，輕度胸悶，大便溏稀而黏滯，舌質(zhì)黯，苔厚膩。證屬濕邪困脾，肺氣不宣。治以宣肺透邪，行氣化濁。方用甘肅方劑（普通型），藥物組成：炙麻黃6 g，黃芩6 g，陳皮6 g，蒼術(shù)9 g，藿香9 g，杏仁6 g，半夏9 g，石菖蒲9 g，枳殼9 g，柴胡6 g。4劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2020年2月7日二診：患者自訴乏力情況改善，精神明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，大便溏但通暢，舌質(zhì)略暗，苔薄白微膩。咽拭子核酸檢測3次連續(xù)陰性，但大便核酸檢測陽性。證屬肺脾氣虛，余邪未盡。治以益肺健脾，兼清余邪。方用甘肅方劑（康復(fù)方）。藥物組成：生黃芪12 g，白術(shù)9 g，防風(fēng)6 g，砂仁6 g，陳皮6 g，柴胡6 g，木香3 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，蒼術(shù)6 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2020年2月11日三診：患者自訴已無明顯不適，精神、飲食均佳，舌質(zhì)略暗，苔薄白。效不更方，以二診方加莪術(shù)5 g，繼服3劑后，患者核酸檢測2次（糞便）陰性出院。

按此例患者的臨床表現(xiàn)和舌苔分析具有以下特點：1）由于患者長期居住于潮熱地區(qū)，特定的飲食結(jié)構(gòu)和此次瘟疫“濕”的共性，其癥狀和舌苔均明顯表現(xiàn)為濕滯象；2）濕毒之邪和寒涼藥物共同傷及脾之中陽而使?jié)駵B固不化，母病及子影響肺的宣發(fā)肅降；3）患者心理壓力較大，造成氣機郁滯不暢。因此首方以蒼術(shù)、藿香、姜半夏、陳皮等燥濕健脾，運脾行氣化濁；輔以炙麻黃、杏仁、黃芩宣肺透邪，疏散表邪；佐以柴胡、菖蒲、枳殼理氣寬中、行氣解郁。二診時患者濕邪多已除，但正氣未復(fù)，肺脾未健，遂用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益肺健脾；蒼術(shù)、陳皮、砂仁、木香醒脾化滯去頑疾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)節(jié)機體免疫力。三診時患者已無明顯不適，考慮患者為女性，且處于特殊年齡階段，故予少量莪術(shù)散血調(diào)郁，以達快速痊愈之目的。

2 重癥患者清肺排毒，通絡(luò)祛瘀

新冠肺炎屬于病毒性肺炎，在發(fā)病早期癥狀隱匿，但卻具有超常的易感性及突變能力，治療手段和防護措施不能應(yīng)對病情，從而使一部分人喪失了早期救治機會。此外即使在治療中也會有少數(shù)患者出現(xiàn)突變情況，可能與多種因素導(dǎo)致毒邪閉肺，與濕相合致中焦氣機不利，升降失常有關(guān)。重癥患者出現(xiàn)發(fā)熱和嚴(yán)重的呼吸困難，同時因肺閉不能治節(jié)，心血運行不暢，致血脈瘀阻而表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，痰少不易咳出，胸悶氣短，大便滯而不行等，舌質(zhì)黯，苔黃膩。因此在清肺排毒湯的基礎(chǔ)上合以化瘀通絡(luò)之藥，形成甘肅方劑中治療重癥的清肺通絡(luò)方。

案李某，男，43歲。以“間斷發(fā)熱2次”入院，有新冠肺炎患者接觸史。血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.0×109/L，血沉：1 mm/h，C反應(yīng)蛋白：正常，咽拭子核酸檢測陽性，CT提示可見散在斑片狀影，確診為新冠狀肺炎普通型患者。

2020年2月7日一診：患者自訴：間隔發(fā)熱，偶有干咳無痰，咽不痛，口干，大便略干，納差，舌質(zhì)黯，苔黃膩。辨證雖屬新冠普通型，但考慮有咳嗽、大便干燥及苔黃征兆，仍予清肺排毒方治療。藥物組成：炙麻黃9 g，杏仁9 g，生石膏15 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，牛蒡子9 g，半夏9 g，黃芩9 g，藿香6 g，柴胡6 g，陳皮6 g，紫菀6 g，黃芩9 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2020年2月11日二診：患者自訴：服藥2劑后患者病情并未完全控制，咳嗽加劇，氣短，間斷高熱，感染指標(biāo)明顯上升，血常規(guī)：白細(xì)胞18×109/L，中性比率93%，血沉、C反應(yīng)蛋白急劇升高，CT示：雙肺斑樣陰影并胸腔積液，診斷為新冠肺炎重癥合并細(xì)菌性肺炎，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉和激素治療后，體溫回復(fù)正常。中醫(yī)辨證為毒熱入絡(luò)。治以祛濕清熱，化濁排毒，通絡(luò)解痙。方用甘肅方劑（危重癥型清肺通絡(luò)方），藥物組成：炙麻黃9 g，杏仁9 g，生石膏30 g，茯苓15 g，白術(shù)6 g，半夏9 g，藿香9 g，柴胡12 g，陳皮9 g，當(dāng)歸9 g，地龍9 g，水蛭3 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服。

2020年2月14日三診：患者氣短明顯改善，偶有咽癢、咳嗽，乏力，體溫正常，二便正常，舌質(zhì)略暗，苔薄白，復(fù)查CT顯示：胸水吸收，雙肺斑樣陰影減少，轉(zhuǎn)為普遍型，繼續(xù)使用甘肅方劑（普通型）調(diào)治，藥物組成：炙麻黃6 g，半夏9 g，貝母6 g，陳皮6 g，柴胡6 g，北沙參6 g，款冬花9 g，麥冬9 g。4劑，每日1劑，患者服藥痊愈。

按此患者雖然初期咳嗽、咳痰不甚，但已出現(xiàn)口干、大便干燥、苔黃膩等癥狀，提示濕有化熱之勢，盡管被診斷為普通型，但一診仍予麻黃、杏仁、生石膏清熱、宣肺、止咳；藿香、厚樸、半夏、茯苓行氣化濁、宣肺透邪；黃芩、牛蒡子清熱利咽治療，但未能遏制邪毒入里化熱，加之患者情緒焦慮，肝郁化火而致毒熱入絡(luò)入血。

二診時合射干加強宣肺祛痰、下氣平喘之力；加地龍以通絡(luò)平喘解痙；當(dāng)歸、水蛭入血通絡(luò)祛瘀；柴胡疏肝解郁?；颊叻幒罂人詼p輕，氣短緩解，這與一診及早給予清肺排毒治療分不開。

三診時患者已轉(zhuǎn)為普通型，以津虧邪戀為主，予麻黃、柴胡、半夏、貝母清熱潤燥，理氣化痰；北沙參、款冬花、麥冬滋陰潤肺止咳，肺脾同治，驅(qū)邪不忘固本，故獲效甚速。

3 危重癥患者通腑瀉毒，開閉固脫，回陽救逆

新冠肺炎危重患者在甘肅極少，在全國比例亦不多，但一旦進入危重癥期就意味患者的呼吸衰竭，如不能及時合理治療，將很快合并肝功能、心功能衰竭，導(dǎo)致血氧、血壓不能維持，酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，此時一定要，中西醫(yī)聯(lián)合治療，積極逆轉(zhuǎn)病情，否則會危及生命。另外，既使進入危重晚期，也要積極治療，不能輕易放棄。

案王某，男32歲，以“發(fā)熱1周伴咳嗽”入院，早期曾在外院進行抗感染、抗病毒治療無效，逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短不能緩解，經(jīng)省市兩級疾控機構(gòu)檢測核酸均為陽性，胸部CT檢查示：雙肺散在少量斑片狀陰影明顯增長，呈多絮狀影。血氧飽和度88%（4 mL面罩），遂以新冠肺炎危重型轉(zhuǎn)入。在抗感染、抗病毒、激素和支持治療基礎(chǔ)上輔助以無創(chuàng)呼吸機治療。

2020年2月7日一診：患者自訴：低熱，咳嗽，咳痰不爽，痰中夾帶少量血絲，胸悶，氣短持續(xù)不能緩解，全身乏力，大便干燥，舌質(zhì)暗，苔黃膩。辨證屬疫毒壅盛，外閉內(nèi)脫。治以清熱排邪毒，降逆止咳，涼血通絡(luò)。方用甘肅方劑（危重癥型清肺通絡(luò)方），藥物組成：炙麻黃9 g，黃芩9 g，生石膏30 g，魚腥草15 g，麥冬9 g，知母9 g，柴胡9 g，杏仁9 g，生地黃12 g，藿香9 g，當(dāng)歸9 g，赤芍9 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2020年2月11日二診：患者自訴：咳嗽明顯減輕，間斷干咳，血絲消失，胸悶氣短緩解，活動后明顯，體溫正常，停用無創(chuàng)呼吸機，改用面罩下吸氧，血氧飽和度維持在90%左右（3 mL面罩），轉(zhuǎn)為重型。舌質(zhì)淡黯，苔膩，大便每日二三次，此乃熱已去，濕未盡，當(dāng)清肺、祛濕、健脾。方用以甘肅方劑（危重癥型清肺通絡(luò)方），藥物組成：炙麻黃9 g，生石膏15 g，黃芩9 g，柴胡9 g，半夏9 g，藿香9 g，杏仁9 g，陳皮6 g，薏苡仁9 g，豆蔻9 g，水蛭3 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2020年2月14日三診：患者自訴：偶有咳嗽，咽干，精神轉(zhuǎn)佳，食欲增加，胸悶氣短消失，略有疲乏，大便略有黏滯，每日1次，舌淡紅，苔白略膩。血氧飽和92%～93%（2 mL鼻導(dǎo)管），CT示病灶明顯吸收，核酸檢測轉(zhuǎn)陰1次，轉(zhuǎn)為普通型。證屬肺脾兩虛，余邪未盡。治以益肺健脾，驅(qū)邪化濕。方用甘肅方劑（康復(fù)方），藥物組成：黃芪15 g，桂枝6 g，白術(shù)6 g，柴胡6 g，砂仁6 g，木香3 g，藿香9 g，厚樸6 g，半夏9 g，茯苓9 g，麥芽12 g。4劑，每日1劑，水煎分服。連續(xù)復(fù)查核酸陰性，于2月19日出院。

按該患者轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院時即確診為新冠肺炎危重癥，早期在外院未能及時應(yīng)用中醫(yī)藥治療。一診表現(xiàn)為疫毒熾盛未解且已傷陰，因此組方中重用麻杏石甘辛涼宣透，清肺平喘；知母、魚腥草、黃芩助上藥清熱、排毒以退熱；輔用知母、麥冬滋陰潤肺兼燥濕；合當(dāng)歸、赤芍、生地黃涼血、活血、散瘀、通便。3劑后邪熱漸退，而濕邪凸顯，二診治宜健脾祛濕，清肺泄熱，一診方加用半夏、藿香、薏苡仁、白豆蔻以健脾祛濕和胃，減輕清熱之力；去知母、麥冬、魚腥草，生石膏亦減半量以防寒涼過度。至三診患者各項指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，乏力、便黏滯、苔膩為氣虛，偶有咳嗽，咽干乃余邪未盡，予益肺健脾，驅(qū)邪化濕之甘肅方劑之康復(fù)方加減。其中黃芪、白術(shù)補氣益肺；藿香、厚樸、半夏、茯苓健脾化濕；砂仁、木香、麥芽行氣消滯。

4 康復(fù)期益肺健脾，兼清余邪

新冠肺炎患者出院標(biāo)準(zhǔn)包括臨床癥狀和檢測指標(biāo)，初期通過二次核酸檢測轉(zhuǎn)陰即可出院，然而后來流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)SARS-COV-2潛伏期長、易反復(fù)變化、無癥狀外，有極個別患者在出院后再次發(fā)病，雖然為個例，但鑒于新冠肺炎特殊的易感性、傳染性而不能忽視。為保證康復(fù)期患者更好的恢復(fù)，除了必要的隔離，應(yīng)繼服甘肅方劑之康復(fù)方，以扶持受損之肺脾正氣，清除遺留之邪毒，徹底治愈。

恢復(fù)期患者正氣受損、邪氣余留，辨證多屬于肺脾氣虛，余邪未盡。甘肅方劑之康復(fù)方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)補益肺氣；蒼術(shù)、砂仁、麥芽運脾健脾；柴胡、桔梗開宣肺氣，利咽除邪。諸藥藥性平和，適于康復(fù)期患者調(diào)理。

通過以上不同臨床病例發(fā)現(xiàn)，分期使用甘肅方劑治療新冠肺炎臨床療效顯著，可迅速緩解患者臨床癥狀、促進病灶的快速吸收、有效阻止疫情的傳變，縮短病程。同時還能調(diào)節(jié)患者的情緒，增加其配合度。