徐麗娟

（上海師范大學(xué) 哲學(xué)與法政學(xué)院，上海 200234）

長期護理保險作為我國應(yīng)對老齡化社會的主要舉措之一。2016年7月，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，明確在全國15個地區(qū)探索建立為長期失能人員的基本生活照料和基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。為了解決農(nóng)村地區(qū)失能老人生活照料和醫(yī)療護理問題，需要盡快在農(nóng)村地區(qū)實施長期護理保險制度。

1 理論基礎(chǔ)——社會福利政策分析框架

尼爾·吉爾特（Neil Gilbert）在“社會福利政策導(dǎo)論”中提出四維社會福利政策分析框架，該框架將社會福利政策的補充內(nèi)容組合，形成一個相對獨立完整的體系，然后提供一個理論分析社會福利政策的視角。Neil Gilbert選擇了從社會福利政策的四個方面進行分析：分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、分配途徑和資金的選擇。

（1）分配基礎(chǔ)。分配基礎(chǔ)是指給社會中特定人群分配福利時所應(yīng)當(dāng)遵循的原則以及原則沖突時應(yīng)當(dāng)如何抉擇——從選擇性到普遍性的選擇?？梢岳斫鉃閷ο蟮慕缍ㄒ约笆芤嬲呤欠裼匈Y格。

（2）分配內(nèi)容。從福利性質(zhì)與可變動性角度出發(fā)，可將社會福利內(nèi)容分成六大類，分別為金錢、服務(wù)、機會、物質(zhì)保障、部分權(quán)利以及代用券。

（3）分配途徑。服務(wù)輸送策略是指在集合了絕大多數(shù)的服務(wù)提供者和消費者的地方社區(qū)系統(tǒng)（即鄰里、城市和農(nóng)村）中，服務(wù)提供者和消費者之間以及提供者之間，可供其選用的組織安排，是從公共的到公共的與私人的分配。

（4）資金的選擇。資金來源和轉(zhuǎn)移支付這兩大系統(tǒng)是社福政策設(shè)計的資金維度層面上兩個密切相關(guān)的基本選擇，是從單一的到多渠道、固定的選擇。

結(jié)合社會福利政策分析框架分析我國農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度，社會福利的分配基礎(chǔ)對應(yīng)農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度下的參保對象，即農(nóng)村失能老人；社會福利的分配內(nèi)容對應(yīng)農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度中能夠享受長期護理保險福利的條件，也就是農(nóng)村地區(qū)失能老人的評估、社會福利的分配途徑及農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度的供給選擇問題，即農(nóng)村地區(qū)長期護理服務(wù)的供給、社會福利資金選擇對應(yīng)農(nóng)村地區(qū)長期護理保險的基金籌集。

2 我國農(nóng)村地區(qū)實施長期護理保險的必要性分析

2.1 農(nóng)村地區(qū)老齡化水平高、失能老人數(shù)量龐大

根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村60歲以上的老年人口數(shù)量已經(jīng)達到0.99億，占全國老齡人口的55.9%，農(nóng)村地區(qū)老齡化水平為14.98%，農(nóng)村地區(qū)的老齡化水平相較城鎮(zhèn)老年化程度高3.3%。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，年齡的上漲與失能率呈正相關(guān)，年齡每上漲10歲，失能率也會上升一倍。

2.2 農(nóng)村地區(qū)的社會保障水平不足

目前，針對農(nóng)村地區(qū)失能老人福利保障制度主要有養(yǎng)老保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會救助三種形式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對起付線、最高支付標準以及可報銷目錄等方面均進行了限制，農(nóng)村地區(qū)失能老人在看病時仍要承擔(dān)大量醫(yī)療費用。政府對于農(nóng)村地區(qū)低保戶、“五保戶”老人在醫(yī)療方面采取兜底措施，但并未涉及到日常生活護理方面的舉措。此外，給予老年人的現(xiàn)金補貼和養(yǎng)老保障方面的福利也較為有限。這三種形式之間銜接不夠，補償水平也較低，難以滿足農(nóng)村失能老人醫(yī)療護理方面的需求。

2.3 農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老困境

近幾年，全面二孩政策順利施行，但是人口結(jié)構(gòu)的改變所需周期較長，我國的老齡化程度短時間內(nèi)不會得到緩解。另外，農(nóng)村地區(qū)的失能老人大多依賴子女或?qū)O子女的照顧，而人口的流動，大量青壯年勞動力進城務(wù)工。青壯年勞動力如果不外出務(wù)工，家庭便沒有收入來源，失能老人的醫(yī)藥費、生活費就沒有來源，結(jié)果只能是農(nóng)村青壯年勞動力進城務(wù)工，農(nóng)村空巢老人家庭數(shù)量增加，這也是現(xiàn)今農(nóng)村失能老人面臨的養(yǎng)老困境。

3 對現(xiàn)行試點城市方案的比較分析——基于社會福利政策分析框架

3.1 分配基礎(chǔ)

分配基礎(chǔ)在長期護理保險制度中對應(yīng)的是參保對象。在現(xiàn)行各試點城市方案的比較中，參保對象主要為職工醫(yī)保以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員?？紤]到目前的現(xiàn)實，農(nóng)村老齡人口以及老齡化程度遠遠高于城鎮(zhèn)地區(qū)，城鄉(xiāng)之間收入仍然存在較大差距，并且農(nóng)村地區(qū)老年人的健康狀況遠遠不及城市老人。農(nóng)村失能老人現(xiàn)實困境要求長期護理保險制度的參保對象應(yīng)該擴大到農(nóng)村地區(qū)，使得農(nóng)村失能老人能夠享受到制度的紅利。

3.2 分配內(nèi)容

分配內(nèi)容主要對應(yīng)的是長期護理保險制度的待遇享受條件，參保對象需要評估達到相應(yīng)標準方可享受相關(guān)待遇。南通市和石河子市將待遇享受條件只限定在重度失能人員；上海市將待遇享受的條件分級分類、更加標準化、程序化；青島市的待遇享受條件更為靈活，考慮到正在治療中的失能人員，這些人員可以通過醫(yī)療部門的相關(guān)證明，證明有6個月以上的失能狀況，從而可以提前享受相關(guān)的長期護理保險待遇。同時，青島市也首次將重度失智人員納入到長期護理保險制度享受待遇條件中，使得長期護理保險制度的紅利能夠為更多的人員所享受，這也在很大程度上減輕了失能失智人員家庭的經(jīng)濟和精神負擔(dān)。

3.3 分配途徑

試點城市長期護理服務(wù)的主要途徑是社區(qū)居家護理、住院醫(yī)療護理以及養(yǎng)老機構(gòu)護理。青島市的長期護理服務(wù)更加多樣化，它針對失能人員的多樣化需求，在原先的“社區(qū)、居家護理以及住院醫(yī)療護理”基礎(chǔ)上，將住院醫(yī)療護理又細分為醫(yī)療專護和醫(yī)養(yǎng)護理兩個部分，并創(chuàng)新志愿者照護服務(wù)“時間銀行”儲蓄新模式，志愿者可以將參與長期護理服務(wù)等志愿服務(wù)的時間計入到以社?？檩d體的“時間銀行”，當(dāng)志愿者或其家人朋友遭遇困難時，可以直接支取“時間銀行”的時間從而獲得其他志愿者的幫助。

此外，南通市和青島市都注重利用當(dāng)下先進的技術(shù)手段來提高長期護理服務(wù)的質(zhì)量。南通市在上門服務(wù)方面應(yīng)用智能APP，使得服務(wù)人員接受任務(wù)上門服務(wù)，服務(wù)的時間質(zhì)量以及服務(wù)的點評都實現(xiàn)了智能化。青島市的長期護理服務(wù)全流程都可以在網(wǎng)上操作，而且信息也能共享。

3.4 資金的選擇

從各試點城市方案看，都是以社會共濟的方式，以個人、單位、政府、醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃入作為基金的主要籌集渠道。個人籌資可直接歸結(jié)為醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入，實際長期護理保險的籌資渠道主要有三類：政府、單位以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金。通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥的方式間接說明長期護理保險仍然未成為獨立的險種。目前，長期護理保險基金的籌集依賴于醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃轉(zhuǎn)，因此不能算是一個獨立的險種。此外，隨著老齡化程度的不斷加深，未來會有更多的失能老人參與到這一制度中，并且隨著時代的進步，服務(wù)內(nèi)容也會不斷往縱深發(fā)展，再加上醫(yī)療保險自身面臨的問題，依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的方式籌集資金不利于長期護理保險制度的長久發(fā)展。

4 農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度構(gòu)建的建議

4.1 分配基礎(chǔ)與分配內(nèi)容

4.1.1 分配基礎(chǔ)

根據(jù)相關(guān)試點城市的試點方案來看，農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度的參保對象應(yīng)該為參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的農(nóng)民。也就意味著當(dāng)前試點城市應(yīng)該擴大自身長期護理保險制度的覆蓋人群，將長期護理保險傾向到農(nóng)村地區(qū)。考慮到目前農(nóng)村人數(shù)的眾多，可以采取分批形式，起初，可以參照上海長期護理模式將參保對象限定在60歲及以上的參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的農(nóng)村老人。倘若農(nóng)村長期護理保險制度運行平穩(wěn)，可以適當(dāng)擴大參保對象的覆蓋范圍。

4.1.2 分配內(nèi)容

（1）參照上述試點城市長期護理保險的待遇享受條件，農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度的享受待遇條件應(yīng)該為因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，生活不能自理，需要長期照護的，評估機構(gòu)根據(jù)評估標準評估重度和中度，已達或者預(yù)期達六個月以上的失能人員和重度失智人員。

（2）評估層面。首先，政府相關(guān)部門應(yīng)該根據(jù)農(nóng)村地區(qū)的實際情況制定相應(yīng)的評估標準，并由專業(yè)評估人員進行評估。考慮到農(nóng)村地區(qū)評估人員較少，可由相關(guān)機構(gòu)對農(nóng)村有志之士進行專業(yè)培訓(xùn)，填補農(nóng)村地區(qū)評估人員的空白。其次，考慮到失能失智老人受疾病、年齡等的影響，失能失智老人的失能失智程度或加重或減輕，評估人員或機構(gòu)應(yīng)對失能失智老人進行定期的評估，及時修正結(jié)果，并且此評估結(jié)果具有一定有效期限。最后，對于評估人員的監(jiān)督。評估人員或受利益反面誘惑、或受人情方面影響，從而對失能失智老人現(xiàn)狀作出有失公允的判斷和結(jié)論，因此，要對評估人員進行相應(yīng)的監(jiān)督，從而保證評估失能失智老人時的公正性。

4.2 分配途徑

4.2.1 護理方式

目前，長期護理保險的護理方式主要有醫(yī)院護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理以及居家護理三種。結(jié)合農(nóng)村的實際情況，借鑒青島市巡護方式，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的醫(yī)護人員對農(nóng)村地區(qū)需要護理的失能老人進行巡護，并根據(jù)失能老人的具體情況，設(shè)置相應(yīng)的巡護次數(shù)和巡護時間。其次，將重度失智人員也納入到長期護理保險制度范圍，根據(jù)失智老人的病情和護理方面的需求，提供相應(yīng)的護理服務(wù)。護理服務(wù)內(nèi)容不僅包括日常生活的照料，還應(yīng)該包括精神層面的慰藉服務(wù)。

4.2.2 護理人員

農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度的構(gòu)建與農(nóng)村護理市場的完善與否有著密切關(guān)系。目前，農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度發(fā)展的一大障礙便是護理人員的缺乏。政府可與第三方機構(gòu)合作，為農(nóng)村地區(qū)輸送護理服務(wù)人員，也可對農(nóng)村地區(qū)的留守婦女進行護理技能的培訓(xùn)，緩解護理人員缺乏的問題，使農(nóng)村地區(qū)留守婦女有一技之長，增加家庭收入。

4.2.3 信息技術(shù)手段

互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，農(nóng)村也并非是沒有網(wǎng)絡(luò)的地方，可以參照南通和青島模式中的智能APP模式和青島“時間銀行”儲蓄模式，將“時間銀行”加載到民眾的社會保障卡中，鼓勵村民和志愿者加入到長期護理服務(wù)的行列中。同時，將長期護理服務(wù)流程網(wǎng)絡(luò)化，使得在外務(wù)工的青壯年能夠及時知曉自己家中老人的現(xiàn)狀，同時也便于民眾對于長期護理服務(wù)全流程的監(jiān)督與反饋。

4.3 資金選擇

借鑒試點城市的基金籌集方式，農(nóng)村地區(qū)長期護理保險基金的籌集應(yīng)該依靠政府、個人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金三種。其中，需要注意的是，不能僅僅依靠城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑鸹I集方式要根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬膶嶋H運行狀況，否則農(nóng)村地區(qū)的長期護理保險將難以持久運行下去。因此，農(nóng)村地區(qū)長期護理保險主要依靠政府籌集基金，形成“政府占主導(dǎo)、個人少繳費、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金占部分、社會力量作補充”的多元籌資機制，從而減輕農(nóng)村地區(qū)失能老人家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。

5 結(jié)束語

本文從對農(nóng)村地區(qū)實施長期護理保險的必要性分析出發(fā)，基于社會福利政策分析框架，從分配的基礎(chǔ)、內(nèi)容、途徑和資金的選擇四個角度對上海、蘇州、南通、青島、石河子試點城市的長期護理保險實施方案比較分析，并根據(jù)該分析框架提出在我國農(nóng)村地區(qū)實施長期護理保險的政策建議，以期促進農(nóng)村地區(qū)長期護理保險制度的順利實施。