張旭，韓樹堂

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

結(jié)腸息肉是指結(jié)腸黏膜隆起并向腸腔內(nèi)凸出的贅生物。當瘤體小而無并發(fā)癥的情況下，多無任何癥狀。有癥狀的患者常表現(xiàn)為：便血、腹脹腹痛、大便習慣改變、過量腸液分泌等。本病的發(fā)生病因尚不確切，可能與感染、年齡、飲食習慣、家族遺傳因素相關(guān)[1]。目前中國結(jié)腸癌的發(fā)病率呈快速上升態(tài)勢，且結(jié)腸息肉-腺瘤-腫瘤的序貫演變學說已得到醫(yī)學界的一致公認，約95%以上的結(jié)腸癌都是以此模式演變發(fā)展而來[2]。

近些年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，鏡下檢查是診斷結(jié)腸息肉最主要的方法，內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）或剝離（ESD）息肉的微創(chuàng)療法亦成為其治療的主要方式，但鏡下治療后息肉高復發(fā)率客觀存在，需定期隨訪內(nèi)鏡下復查，長此以往給患者帶來經(jīng)濟上的負擔和身體上的折磨[3]。劉沈林教授是首屆全國名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師徐景藩教授，受孟河、吳門醫(yī)派學術(shù)思想影響較深，從事消化道腫瘤的診療工作已40余年，尤其在利用中醫(yī)藥干預結(jié)腸息肉復發(fā)、再生及惡變方面每獲佳效，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，見解獨到，造詣頗深?，F(xiàn)將劉沈林教授治療結(jié)腸息肉的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機認識

古代醫(yī)籍中明確記載息肉一詞，如《說文解字》謂：“息，寄肉也?！薄跋ⅰ奔炊嘤?、盈出之意；《靈樞·水脹第五十七篇》載：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！睆埦霸涝疲骸跋⑷猓藧喝庵?。”但劉沈林教授認為古籍中提到的息肉是一廣義的概念，其包含了結(jié)腸息肉又不僅僅止于此。根據(jù)結(jié)腸息肉的具體臨床癥狀，現(xiàn)一般將其歸屬于中醫(yī)學“腸覃”“腸癖”“腸瘤”“腹痛”“便血”“泄瀉”“積聚”等范疇。目前普遍認為結(jié)腸息肉發(fā)病主要與感受外邪、飲食不節(jié)、機體正氣虛損、情志內(nèi)傷等有關(guān)，病位在大腸，病變的主臟在脾，涉及肝與腎。其病機特點為本虛標實，易于反復，發(fā)時多以脾虛為本，寒濕、濕熱、濕濁、痰濁、氣滯、瘀血等證候要素為標。寒邪侵襲、素體正虛、飲食不節(jié)等多因素均可致脾氣虛損，而脾居于中焦，為氣機升降之樞紐，主運化，喜燥惡濕。一旦脾氣受損則運化失常，濕邪趁機侵犯，一來濕性重著黏滯阻滯氣機，氣機不利，腑氣不暢；二來濕聚而為痰，痰濕膠濁，纏綿難解，阻礙血行則生瘀血；三來濕郁日久郁而化熱，熱壅血瘀。王慶其教授[4]在此基礎(chǔ)上主張結(jié)腸息肉發(fā)病不離一個“積”字，一是寒邪侵襲，稽留血氣，痹阻氣化，久致為積。二是正氣虧虛，易被痰濕、瘀濁等病理產(chǎn)物留滯，久致成積。正如《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之?！壁w智強教授[5]在此基礎(chǔ)上提出結(jié)腸息肉發(fā)病痰、瘀、毒是最重要3個病理因素，三者蓄積機體日久，痰瘀毒滯，停留腸腑，大腸傳導失司，日漸積聚所致。劉沈林教授認為：息肉的形成是內(nèi)外因交雜的結(jié)果，也是正邪相搏的漸變所致。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛損尤以脾氣為著是其發(fā)病之本，六淫、情志、飲食等邪氣為發(fā)病之因，濕、痰、瘀、濁、毒等正邪相爭的病理產(chǎn)物蘊結(jié)腸腑，氣血運行不暢，大腸傳導失司，蓄留腸腑，日久積聚為息肉。此外，劉沈林教授強調(diào)結(jié)腸息肉為全身性疾病的局部表現(xiàn)，以虛實來論全身為虛，局部為實；以寒熱來談全身為寒，局部為熱。全身為虛重在脾虛，其是息肉滋生的土壤；局部為實重在痰濁、濕阻、血瘀等病理產(chǎn)物為實，其是息肉發(fā)生的種子；故在臨證治療中，應(yīng)以扶正化積為要。全身為寒重在脾虛日久，陽氣虛衰，無力升清與運化，消化功能失常，致飲食水谷停滯腸腑形成局部為熱的濕熱之象。此外劉沈林教授認為還可以從陰陽的角度來解釋，結(jié)腸息肉形成病程長、易伏令人不覺、易反復遷延難愈，從總體上講屬陰為寒；結(jié)腸息肉生長速度快，易于癌變、鏡下多隆起色鮮潤、治療后易收口，從局部上講屬陽為熱。

2 臨證運用經(jīng)驗

2.1 健運脾氣，邪不可干 劉教授認為結(jié)腸息肉的發(fā)生發(fā)展，脾虛貫穿始終。正所謂“百病皆由脾胃衰而生也?！薄痘罘C要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！薄缎l(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱，或飲食過度，或生冷過度，不能克化，致成積聚結(jié)塊?！币粊砥⑻摓楸臼窍⑷庾躺耐寥?，二來血瘀、痰濁、濕阻等病理產(chǎn)物則是息肉發(fā)生的種子。劉教授認為只有使脾氣充沛，息肉才會失去賴以生存的根基，土壤貧瘠不至于后期種子形成?！稄埵厢t(yī)通·積聚》亦曰：“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也?！眲⒔淌谂R證中對于結(jié)腸息肉患者補脾頗有心得，補脾當分清氣血陰陽的不同，氣血虛者以四君子湯、香砂六君子湯、歸芍六君子湯為基礎(chǔ)方。具體用藥如：太子參、炒黨參、炙黃芪、云茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、山藥、炒當歸、炒薏苡仁、大紅棗等。脾為濕困者加用法半夏、廣藿香、蒼術(shù)、厚樸、草果等化濕醒脾。中虛氣滯者酌加廣陳皮、江枳殼、煨木香、砂仁等調(diào)理氣機。脾非陽不運，因而常于益氣健脾方藥中配伍溫陽藥（如制附片、淡吳茱萸、桂枝、高良姜、炮姜等）以溫脾助運。大腸為傳道之官、主津，息肉久滯腸腑，大腸傳導失司，易于耗傷津液；息肉滯留易于癌變，損傷正氣，陽氣耗散，陽損及陰，陰常不足。因而常于健脾益氣方藥中酌加養(yǎng)陰生津之品（如南沙參、北沙參、天冬、麥冬、生地黃、玉竹、川石斛、天花粉等）以滋陰潤燥。此外，劉教授強調(diào)補脾的方式當平補、運補，忌峻補、壅補。在此過程中應(yīng)活用消食藥物（如炙雞內(nèi)金、炒麥芽、焦山楂、焦神曲）等使補而不壅，促消化通腸腑。

2.2 通暢腸腑，祛邪化積 《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉?！薄端貑枴の迮K別論》云：“六腑者，傳化物而不藏?！薄傲酝橛?，以降為順”。劉教授認為，大腸作為六腑之一，結(jié)腸息肉的最終形成是痰、瘀、濕、濁、毒等病理產(chǎn)物長期積聚腸腑，腸腑不通暢，大腸傳導失司的結(jié)果。治療上法當祛邪化積，具體可細化為化濕濁、行瘀濁。所謂化濕濁，最關(guān)鍵的還是健脾，在此基礎(chǔ)上更針對性的化腸道濕邪；所謂行瘀濁，亦是在扶正補虛的基礎(chǔ)上加以活血化瘀消癥之法的運用。劉沈林教授常以自制的“健脾消癥資生湯”為基礎(chǔ)方加減，具體藥物如：炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、生薏苡仁、陳皮、木香、當歸、白芍、菝葜、石見穿、三棱、莪術(shù)。其中劉教授對白術(shù)、三棱、莪術(shù)3味藥尤為鐘愛。白術(shù)不僅僅是健脾第一要藥，更能夠助腸腑運化以祛濕。研究證實[6-7]，白術(shù)對腸道活動有興奮調(diào)節(jié)作用，此處與助腸腑運化有異曲同工之妙。而三棱、莪術(shù)均為破血消癥藥，功擅活血破血、行氣消積。藥理學研究也表明兩者具有抑制息肉細胞生長，防止復發(fā)轉(zhuǎn)移的功效[8-9]。劉教授特意強調(diào)，雖然活血化瘀消癥藥物在結(jié)腸息肉的治療上效果明顯，但若患者決定短期內(nèi)行內(nèi)鏡下息肉切除或已行內(nèi)鏡下息肉切除不久均不宜使用此類藥物，因其有可能增加患者術(shù)中或術(shù)后出血的風險。

2.3 調(diào)達疏肝，扶土抑木 劉教授認為結(jié)腸息肉的形成某種程度上講是肝脾雙方相互作用失調(diào)的結(jié)果。肝脾相互影響，脾病可及肝，肝病亦可傳脾。一方面息肉患者脾虛日久，痰濁內(nèi)生，中焦郁滯影響肝氣疏泄；另一方面患者肝氣郁滯，疏泄失職，橫逆乘土，或氣郁化火而致脾不健運。因此脾需肝氣條達方能運化有常，而肝賴脾化水谷精微供養(yǎng)疏泄方有度?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提出：“見肝之病，知肝傳脾。”《素問·寶命全形論篇》云：“土需木疏，土得木而達?！眲⒔淌谥赋?，結(jié)腸息肉患者治療過程中補脾土的同時一定要調(diào)肝抑木，使肝脾任何一方不至于太過或不及，保證中焦升降有序，陰陽氣血平衡。肝體陰而用陽，調(diào)肝本質(zhì)上是養(yǎng)肝陰而用肝陽。劉教授在臨證過程中常以逍遙散、四逆散為基礎(chǔ)方加減，具體藥物如：柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、枳殼、烏梅、甘草。其中柴胡順肝木，調(diào)肝性；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，養(yǎng)肝體暢肝用；烏梅、甘草等酸甘化陰。

2.4 酸苦辛法，活用經(jīng)方 “酸苦辛法”是劉沈林教授在運用經(jīng)方烏梅丸加減治療結(jié)腸息肉患者每獲奇效后特色化提出的。烏梅丸是張仲景治療厥陰病吐蛔腹痛的一首經(jīng)方，藥物組成是烏梅、黃連、黃柏、人參、當歸、附子、桂枝、蜀椒、干姜、細辛。劉沈林教授認為，該方配伍有三大特色：1）酸苦合法：烏梅之酸和黃連之苦寒相合，既斂酸柔肝，又燥濕清熱。2）寒溫并用：既配干姜、附子辛溫助陽，又伍黃連、黃柏苦寒清泄。3）寓瀉于補：全方大部分藥物以消導祛邪為主，佐少部分藥物如人參、當歸補氣調(diào)血。劉教授臨證常取烏梅丸之意但并不拘泥，獨創(chuàng)黃連配干姜，附子配大黃兩組藥對，功效溫陽暖脾，清泄?jié)駸帷？嗪c辛溫配伍，一來防苦寒太過，戕傷脾胃陽氣；二來防辛溫燥烈，助熱生火。兩者相互制約，相反相成，相得益彰?！侗静萸笳妗吩唬骸盀趺?，酸澀而溫，入肺則收，入腸則澀……入于死肌、惡肉則除，刺入肉中則拔。”可見烏梅有消除息肉作用，現(xiàn)代藥理學研究亦有證實[10]。經(jīng)長期臨證觀察療效后劉教授建議，治療時要注重烏梅的用量及用法，因其對結(jié)腸息肉病變能起到很好的控制和治療作用。烏梅量少重在收澀，可止瀉；量大偏于潤燥，可通便；醋制可引藥入肝經(jīng)，既增強收澀之效，又理氣止痛；炒炭用則止血力強。

2.5 獨辟蹊徑，從肺論治 劉教授指出，臨證過程中當遇到結(jié)腸息肉患者辨證不明或多次治療無明顯效果的時候，最重要的一點是保持腸腑通暢。由此，劉教授獨辟蹊徑特色化的提出從肺論治保持腸腑通暢，理論基礎(chǔ)是肺與大腸相表里。從生理上講，肺通調(diào)水道、主行水，為水之上源，而大腸主津。肺的正常運作津液方能布散，大腸得以濡潤，兩者共同參與代謝，使腸腑無水濕停留之憂，無津枯液竭之患，保證了腸腑通暢。此外，本病脾虛為本，濕、痰、瘀、濁等病理產(chǎn)物蘊結(jié)腸腑為標的病機均離不開肺之功能的正常，這也為從肺論治結(jié)腸息肉提供了一定的可行性。劉教授臨證過程中從肺論治結(jié)腸息肉患者均是在健脾的基礎(chǔ)上，健脾與理肺相結(jié)合，補脾肺氣虛，通降胃腸氣滯與穢濁，潤腸腔光滑。臨證過程中劉教授常以黃芪、白術(shù)、枳實、厚樸、大腹皮、萊菔子、當歸、瓜蔞、杏仁、桃仁、虎杖等藥配伍加減，其中黃芪、白術(shù)補脾肺之氣；枳實、厚樸、大腹皮、萊菔子疏導胃腸氣機；虎杖泄?jié)幔敌鼓c腑積滯；當歸、瓜蔞、杏仁、桃仁潤腸通便。

2.6 整體審查，病證結(jié)合 劉教授認為，結(jié)腸息肉在治療上要整體與局部并舉，不可單單的局限在局部息肉層面，調(diào)整患者整體狀況使機體的免疫能力最大化亦必不可少。此外，劉教授強調(diào)結(jié)腸息肉的治療一定要遵循辨病與辨證相結(jié)合的方式。辨病實則上是靠腸鏡的檢查，明確息肉的具體部位、大小、數(shù)量及活檢后的病理類型，從而得出初步的診斷和病情的評估。辨證主要通過望、聞、問、切手段初步掌握四診資料，并根據(jù)病情全面分析、準確辨證分型，最后選擇最佳的組方用藥方案進行個體化治療。劉教授主張辨證時要因人因時制宜。對于身強體碩者，治療用藥上配伍攻邪藥種類可偏多、量偏大；體弱正虛者，攻邪藥物一兩味已足，且用量要輕。息肉早期，治療上以攻邪化積為重；病至后期正虛邪戀，扶正固本、調(diào)節(jié)陰陽平衡才是合理之法?？偟膩碚f，辨證是在辨病的基礎(chǔ)之上，只有先通過辨病評估息肉的具體性質(zhì)辨證才有進行的意義，只有通過辨證方能使息肉的治療更具個體化、細致化、準確化。

2.7 衷中參西，以中為要 劉教授認為中醫(yī)藥對結(jié)腸息肉的治療有著無可替代的優(yōu)勢，中醫(yī)藥辨證論治結(jié)腸息肉效果顯著，可彌補西醫(yī)內(nèi)鏡下息肉切除后反復發(fā)作再生的不足。此外，劉教授主張在中藥治療的前提下酌情運用腸道菌群調(diào)節(jié)劑這類西藥可促進病情、增強療效、防止癌變。有研究指出[11-12]，中藥有效成分被腸道菌群代謝后，易產(chǎn)生出較強藥理活性，增強療效。錢麟[13]清楚說明了腸道菌群與中藥兩者之間存在良性的雙向調(diào)節(jié)作用。張影茹等[14]明確闡明了腸道菌群失調(diào)狀況下有害菌可通過損傷腸上皮細胞、產(chǎn)生有毒代謝物、引起炎性反應(yīng)等多種方式促進結(jié)直腸癌的發(fā)生。因此劉教授臨證用藥上多以中藥為主，西藥為輔，中西醫(yī)藥有機結(jié)合。

3 典型病案

患者男性，50歲，2019年9月12日初診。

患者訴大便性狀改變3年余。3年前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)大便性狀改變，間斷發(fā)作，大便每日行3～4次，無腹脹腹痛，無黏液膿血，無里急后重?；颊呶从柚匾曅薪Y(jié)腸鏡檢查，僅至當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生院予復方谷氨酰胺腸溶膠囊（谷參）2粒，每日3次+雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（思連康）3片，每日3次間斷口服1年調(diào)節(jié)腸道菌群，效果不顯。2年前為求進一步診治至江蘇省中醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉。因息肉均較小，發(fā)現(xiàn)后即行內(nèi)鏡下切除。1年前患者復查結(jié)腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉。病變部位多為新發(fā)，之前內(nèi)鏡下切除后部位多呈現(xiàn)疤痕，少數(shù)部位息肉復發(fā)增生，當即行內(nèi)鏡下切除。今就診前患者剛復查結(jié)腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉。內(nèi)鏡下可見多發(fā)新的病灶，息肉數(shù)十枚，最大1cm×1.2cm，本次未行內(nèi)鏡下切除?；颊吣c鏡下息肉屢摘除屢長，摘而不盡，愁苦萬分，今遂至劉教授門診尋求中醫(yī)治療?？滔拢夯颊呱袂?，精神可，大便不成形，每日行4次，夾雜中等量黏液，腸鳴矢氣，腹脹微痛，畏寒喜暖，但胸中時有煩熱，納寐差，小便正常，近期體質(zhì)量未見明顯增減。舌質(zhì)偏紅、苔薄黃膩、脈細弦。中醫(yī)診斷：腸覃（寒熱錯雜證）；西醫(yī)診斷：結(jié)腸多發(fā)息肉。治宜寒熱并調(diào)，通腑行氣。方取烏梅丸加減。處方：炙烏梅30 g，川黃連3 g，炒黃柏10 g，制附片 5 g，肉桂（后下）3 g，干姜 3 g，炒黨參 10 g，當歸10 g，陳皮 6 g，木香 6 g，檳榔 10 g，莪術(shù) 10 g，炒僵蠶10 g，敗醬草30 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，分兩次水煎服。

2診：2019年10月8日，藥后患者大便漸成形，便次減少基本維持在日行2～3次，腹部脹痛好轉(zhuǎn)，胸中煩熱未作，黃膩苔漸化，食欲改善。上方增炒黨參量至15 g，余不變，守方繼進。

3診：2019年11月7日，藥后患者大便基本成形，每日行1～2次，腹部脹痛及畏寒喜暖癥狀未見，黃膩苔轉(zhuǎn)為薄白膩苔，舌邊見有齒痕。上方減敗醬草量至15 g，加生山藥、炒薏苡仁各15 g，余不變，守方繼進。

4診：2019年12月29日，藥后患者大便成形，質(zhì)軟通暢，每日行1次，無腹脹腹痛，納寐佳。復查結(jié)腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉。未見新發(fā)病灶，息肉僅剩3 枚，最大 0.5 cm×0.5 cm。囑患者守方繼進，調(diào)暢情志，規(guī)律生活，清淡飲食，1年內(nèi)復查結(jié)腸鏡。

按語：本案患者因“大便性狀改變3年余”為主訴就診，結(jié)腸鏡檢查示多發(fā)性息肉先后兩次行內(nèi)鏡下摘除，但屢摘不盡，癥情控制不佳，長此以往癌變風險大。劉教授長期臨證總結(jié)得出，對于結(jié)腸多發(fā)息肉內(nèi)鏡下切除效果不理想的情況下，以烏梅丸為主方加減化裁，抑制息肉生長效果確切?；颊呔驮\時既有腹部畏寒喜暖、納差等脾運失常致脾陽不升的征象，又有胸中煩熱、舌紅苔黃膩等濕熱蘊結(jié)的表現(xiàn)，辨證為寒熱錯雜證，法當健脾化濕、寒溫并用、虛實同調(diào)、通腑行氣，是“全身為寒，局部為熱”的具體應(yīng)用體現(xiàn)，方選烏梅丸加減。方中重用烏梅，酸澀收斂消瘤；黃連、黃柏配伍肉桂、制附片、干姜，既苦寒清泄，又溫運脾陽；黨參、當歸補氣養(yǎng)血，扶助正氣；陳皮、木香、檳榔行氣導滯暢腑；莪術(shù)、敗醬草、炒僵蠶散結(jié)消瘀化積。2診時患者諸癥漸好轉(zhuǎn)，此時增黨參量意在進一步扶助正氣，鞏固療效。3診時患者胸中煩熱未作，腹部畏寒喜暖未見，黃膩苔漸轉(zhuǎn)為白膩苔，邊有齒痕，說明寒熱共平，陰陽共濟，但濕邪未盡而脾氣虧甚，此時減敗醬草量意在降低清熱之力，增生山藥、炒薏苡仁意在增強健脾祛濕之效。劉教授認為此時當在原方的基礎(chǔ)上加強健脾化濕之力以乘勝追擊，滌蕩余邪，補助正氣。諸藥相合，4診時癥狀幾乎消除，復查結(jié)腸鏡結(jié)果喜人，未見新發(fā)及惡化病灶，續(xù)方鞏固療效。

4 總結(jié)

劉教授認為，中醫(yī)在結(jié)腸息肉治療方面有著獨到的優(yōu)勢，其根源還是在于對本病病機的精準把握，即脾虛為本，濕、痰、瘀、濁、毒等病理產(chǎn)物為標，大腸傳導失司蓄留腸腑。治療上以健脾、化積、通腑為要，配伍時側(cè)重疏肝理肺。當遇內(nèi)鏡下摘而不盡及難治性息肉患者，臨證時要開拓新思路，在精準辨證的前提下活用經(jīng)方烏梅丸進行加減化裁，整體調(diào)治，必會有意想不到的臨床療效。