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        國醫(yī)大師張大寧教授治療腹瀉經(jīng)驗(yàn)淺析*

        2021-12-05 07:54:15樊威偉張勉之張大寧
        天津中醫(yī)藥 2021年5期

        樊威偉,張勉之,張大寧

        (天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

        腹瀉以排便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄為主要臨床表現(xiàn),臨床分為細(xì)菌性腹瀉和非細(xì)菌性腹瀉。根據(jù)腹瀉的主要臨床表現(xiàn)、病機(jī)及其病理演變過程,應(yīng)將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“飧泄”“濡泄”“洞泄”“溏泄”“注泄”“五更瀉”范疇[1-4]?!豆沤襻t(yī)通大全·瀉泄門》云:春傷于風(fēng),夏生飧泄。邪氣留連,乃為洞泄?!庇衷唬骸扒鍤庠谙?,則生飧瀉?!庇衷唬骸皾駝賱t濡泄?!庇衷唬骸氨┳⑾缕?,皆屬于熱?!庇衷唬骸爸T病水液,澄澈清冷,皆屬于寒?!备鶕?jù)其臨床表現(xiàn),張大寧教授將腹瀉的病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾腎陽虛、命門火衰為主,標(biāo)實(shí)以肝郁、傷食、濕熱、寒濕為主。張大寧教授是國醫(yī)大師,第四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)腎病的臨床、科研與教學(xué)工作50余年,提出了“腎為人體生命之本-腎本學(xué)說”“心-腎軸心系統(tǒng)學(xué)說”以及“腎虛血瘀論與補(bǔ)腎活血法”等理論。

        臨床治療中,張大寧教授針對(duì)腹瀉提出補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)命門、固澀止瀉之法,以四神丸和補(bǔ)中益氣湯加減。筆者有幸侍診于側(cè),現(xiàn)將國醫(yī)大師張大寧教授治療腹瀉的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

        1 病因病機(jī)

        張大寧教授認(rèn)為,該病的發(fā)生一方面是由于脾腎陽虛導(dǎo)致命門火衰、運(yùn)化功能減弱,不能腐熟水谷、運(yùn)化精微,以至水谷停滯,并入大腸而泄瀉,纏綿不休。《景岳全書》:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰……陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也?!敝赋銎⒛I陽虛、命門火衰是泄瀉的重要病因病機(jī);另一方面由于情志失調(diào)、飲食所傷、感受外邪,導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失調(diào),使水谷精微不能輸布,運(yùn)化失常,水濕內(nèi)停,發(fā)生泄瀉[5-8]?,F(xiàn)代人生活節(jié)奏快,容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié),橫逆乘脾,而致泄瀉;或由于長(zhǎng)期飲食不節(jié),嗜食肥甘損傷脾胃,導(dǎo)致土虛木乘而見泄瀉不止;又或久瀉脾氣本虧,肝氣乘脾,肝脾不調(diào),木土不和而致泄瀉加重。所以,腹瀉產(chǎn)生的根本原因?yàn)橐蛱撝聦?shí),再因?qū)嵵靥摗?/p>

        從另一角度講,張教授認(rèn)為該病的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”。“本虛標(biāo)實(shí)”實(shí)際上反映了對(duì)腹瀉的“整體與局部治療相結(jié)合”的問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“正氣存內(nèi)、邪不可干”,從整體來看,本虛實(shí)際上反應(yīng)了腹瀉整體的、基本的病理變化;標(biāo)實(shí)從臨床表現(xiàn)來看帶有個(gè)性的內(nèi)容,而實(shí)質(zhì)上反映了某一部位、某一臟腑、某一階段的病理變化。兩者的高度統(tǒng)一,實(shí)質(zhì)上反應(yīng)了“整體與局部”治療的高度結(jié)合。

        2 治療大法

        2.1 從脾腎論治,溫補(bǔ)命門 張教授治療腹瀉時(shí),多從脾腎論治、從命門入手。他認(rèn)為,中醫(yī)將大多數(shù)慢性腹瀉歸于脾腎陽虛,尤其是腎命門火衰。人身之陽根于腎而資生于脾,腎陽恢復(fù)必賴中焦水谷精微的充實(shí),只有恢復(fù)脾陽保其化源,腎陽方能得后天之充養(yǎng),而有生化之機(jī),并使已回之陽得以鞏固,溫補(bǔ)脾陽對(duì)急回腎陽有著十分重要的意義。腎陽虛怯,火不暖土,脾不運(yùn)化,水失所制,則水濕之邪愈逞其勢(shì)。是故腎陽不足,則土德不及;土不制水,腎陽愈伐,水濕更甚,兩者互為因果。在治療上均當(dāng)溫補(bǔ)元陽,培土制水,以伐腎邪。同時(shí),根據(jù)患者臨床表現(xiàn),將腹瀉又稱為腎泄、雞鳴瀉,主要是由于命門火衰、火不暖土、脾失健運(yùn)所致?!端貑枴そ饏T真言論》曰:“雞鳴至平旦,天之陰,陰中之陽也,故人亦應(yīng)之。”脾腎陽虛,陽虛則生內(nèi)寒,而五更正是陰氣及盛,陽氣萌發(fā)之際,陽氣當(dāng)至不至,陰氣極而下行,命門火衰者應(yīng)于此時(shí),因陰寒內(nèi)盛,命門之火不能上溫脾土,脾陽不升而水谷下趨,故為泄瀉。

        從脾腎論治的前提是患者必須有脾腎陽虛、命門火衰的征象。對(duì)于脾腎陽虛、命門火衰,判斷依據(jù)為:脾腎虛弱,不進(jìn)食;脾腎俱虛泄瀉不食,或飯食后常泄;一切脾腎俱虛,侵晨作瀉,或飲食少思,或食而不化,或作嘔,或作瀉,或久瀉不止,脾經(jīng)有濕,大便不實(shí)者;腎瀉,脾瀉;以舌淡苔白,脈沉遲無力為辨證要點(diǎn)。

        張教授從脾腎論治、溫補(bǔ)命門的方劑常用四神丸。四神丸出自明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[6],由二神丸和五味子散組成。兩方合之,溫補(bǔ)固澀之功皆著,《絳雪園古方選注》謂“四種之藥,治腎泄有神功也”,故冠之“四神”。四神丸由煨肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸組成。汪昂《醫(yī)方集解》認(rèn)為“久泄皆由腎命門火衰,不能專責(zé)脾胃”,方中補(bǔ)骨脂辛苦大溫,能補(bǔ)相火以通君火,火旺乃能生土,故以為君;煨肉豆蔻辛溫,能行氣消食、暖胃固腸;五味子咸能補(bǔ)腎,酸能澀精;吳茱萸辛熱,除濕燥脾,能入少陰、厥陰氣分而補(bǔ)火;生姜暖胃,大棗補(bǔ)土,所以防水。蓋久瀉皆由腎命火衰,不能專責(zé)脾胃,故大補(bǔ)下焦元陽,使火旺土強(qiáng),則能制水而不復(fù)妄行矣。本方為治命門火衰,火不暖土所致五更泄瀉或久瀉之代表方,以五更泄瀉,不思飲食,舌淡苔白,脈沉遲無力為辨證要點(diǎn)。

        2.2 重視益氣升陽,調(diào)理脾胃 腹瀉的發(fā)生與中焦脾胃氣虛,氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)失調(diào)有關(guān)。脾胃氣虛,升降失調(diào),不能“升清降濁”,致使“清降”“濁升”,從而出現(xiàn)腹瀉?!蛾庩枒?yīng)象大論》曰:“清氣在下,則生饗泄,濁氣在上,則生瞋脹。”清陽主升,濁陰主降,若清陽該升不升而在下,即可出現(xiàn)泄瀉等疾病?!毒霸廊珪ば篂a》云:“泄瀉之本,無由于脾胃?!逼⑽甘д{(diào),反水為濕、反谷為滯,從而出現(xiàn)腸鳴腹痛,不欲納食,四肢困軟,泄瀉無度的癥狀。脾陽不升,運(yùn)化失司,濕從內(nèi)生,外濕浸淫,濕邪蘊(yùn)結(jié),導(dǎo)致脾陽更傷。李東垣認(rèn)為“清氣在陰者,乃人之脾氣衰,不能升發(fā)陽氣,故用升麻,柴胡助辛甘之味,以引元?dú)馍仙?,不令饗泄也”。取升麻、柴胡的升發(fā)之性,從而使清陽得升,濁氣得降,升降協(xié)調(diào),恢復(fù)脾胃升降樞紐之功,如此泄瀉得止。這就是“益氣升陽法”治療腹瀉的理論來源及文獻(xiàn)學(xué)基礎(chǔ)。

        同時(shí),脾腎乃先、后天之本,腎與脾生理上相互補(bǔ)充,病理上相互影響,無論脾虛還是腎虛,均可演變?yōu)槠⒛I陽虛證。人體的消化主要靠脾胃,也與腎有關(guān),腎陽可以溫煦脾胃,促進(jìn)水谷的消化,既要有胃主收納,又要有脾主運(yùn)化,還要有腎陽的溫煦,腎陽的溫煦有助于恢復(fù)脾胃的升降功能,三者缺一不可。脾腎陽虛,命門火衰,火不暖土,脾土不得命門之火溫煦,致升降失常,清濁不分,混雜而下,故出現(xiàn)泄瀉等癥。

        臨床治療當(dāng)中,《脾胃論》針對(duì)脾胃氣虛、中氣不足、氣虛下陷、升降失調(diào)癥狀,選用補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中益氣湯由黃芪、甘草、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮組成,其功能主要為益氣升清、健脾止瀉,使中氣健旺,清濁升降有序,泄瀉自止[9]。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣,升陽固表,為君藥。人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾為臣,與黃芪合用,增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之功。當(dāng)歸養(yǎng)血和營;陳皮理氣和胃,使補(bǔ)藥補(bǔ)而不滯,行而不傷,共為佐藥。柴胡、升麻升陽舉陷,“升清陽之氣于地道也,蓋天地之氣一升,則萬物皆生,天地之氣一降,則萬物皆死”闡明了升發(fā)陽氣的重要性,《本草綱目》謂:“升麻引陽明清氣上升,柴胡引少陽清氣上行,此乃稟賦虛弱,元?dú)馓擆H,及勞役饑飽,生冷內(nèi)傷,脾胃引經(jīng)最要藥也?!眱伤幖婢咦羰怪谩V烁什菡{(diào)和諸藥,亦作使藥。全方補(bǔ)氣與升提并用,使氣虛得補(bǔ),氣陷得升,為治脾虛氣陷之要方。本方“治在黨參黃芪,定在升麻柴胡”,益氣升提。

        張教授認(rèn)為,其臨床辨證以飲食減少,體倦肢軟,少氣懶言,面色晄白,大便稀溏,脈大而虛軟。或氣高而喘,身熱而煩,渴喜熱飲,其脈洪大,按之無力,皮膚不任風(fēng)寒,而生寒熱頭痛;或氣虛下陷,久瀉脫肛;或臟器下垂為主[10]。

        張教授指出,中醫(yī)治療腹瀉自然以辨證論治作為基礎(chǔ),但同時(shí)西醫(yī)的病理、檢驗(yàn)等手段亦應(yīng)作為治療的參考。把脾腎陽虛作為本證,把溫補(bǔ)命門、固澀止瀉作為重要的治療方法,同時(shí)結(jié)合西醫(yī)檢驗(yàn)手段。同時(shí),對(duì)于腹瀉的治療,臨床中除使用湯劑外,推拿、艾灸、貼敷、中藥灌腸等多種途徑綜合治療,針對(duì)性強(qiáng),可以直達(dá)病所。正是基于“理證治病相結(jié)合、多種治法相結(jié)合”的原則。

        3 典型病案

        患者男性,27歲,2019年3月20日初診。主訴:大便次數(shù)多、粥樣大便8年余。患者8年前因受寒后大便次數(shù)多,每日5、6次,呈粥樣便,便時(shí)伴有小腹墜脹,便后小腹墜脹感緩解。同時(shí),每于餐后排便,晨起五更瀉;易外感風(fēng)寒,外感后腹瀉癥狀加重;腹部冷感,食冷、受寒后腹瀉癥狀、腹部冷感加重;納谷不馨,平素完谷不化;體質(zhì)量下降,2018年體質(zhì)量由75 kg減至60 kg;夜尿可,夜寐欠安,舌淡暗苔膩、黃白相兼、邊有齒痕,脈沉細(xì)。為進(jìn)一步明確原因,2019年4月17日行腸鏡示:直腸炎。2019年6月5日胃鏡示:1)反流性食管炎(LA-B級(jí))。2)慢性淺表性胃炎。近日患者上述癥狀加重,為系統(tǒng)治療前來就診,舌淡,苔薄白,脈沉遲無力。西醫(yī)診斷:1)反流性食管炎(LA-B級(jí))。2)慢性淺表性胃炎。3)直腸炎。中醫(yī)診斷:腹瀉,屬于脾腎陽虛、命門火衰。治則:補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)命門、固澀止瀉。以四神丸和補(bǔ)中益氣湯加減。處方:黃芪30 g,補(bǔ)骨脂10 g,吳茱萸5 g,煨肉豆蔻10 g,五味子15 g,五倍子20 g,肉桂 10 g,炮姜 10 g,太子參 10 g,石斛 10 g,砂仁10 g,訶子肉 20 g,煅牡蠣 20 g,升麻 5 g,炒白術(shù) 10 g,茯苓 10 g,炒雞內(nèi)金 10 g,黃連 5 g,蓮子心 10 g,炙甘草 10 g,山藥 10 g,三七 10 g。14劑,水煎服,每日1劑,每日早、晚兩次溫服,每次300 mL。

        2019年4月19日2診:大便成形,每日兩次,偶有小腹墜脹感,腹部冷感明顯減輕,仍有不消化食物,腰酸減輕,夜寐差,舌淡苔膩、邊有齒痕,脈沉。處方以初診方黃芪加至40 g,加酸棗仁10 g。14劑,水煎服,每日1劑,每日早、晚兩次溫服,每次300 mL。

        按語:該患者以大便次數(shù)多、不成形為主癥就診,屬于中醫(yī)“腹瀉”范疇。病機(jī)為脾腎陽虛、命門火衰,治療以補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)命門、固澀止瀉。方中以大劑量黃芪為君藥,大補(bǔ)元?dú)?,補(bǔ)中益氣,升陽固表。張教授認(rèn)為黃芪是一味五臟均補(bǔ),尤以腎、脾、肺、心氣為主的“圣藥”;白術(shù)、太子參、山藥、炙甘草、砂仁補(bǔ)氣健脾為臣,與黃芪合用,增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之功;補(bǔ)骨紙、吳茱萸溫腎暖脾;肉桂、炮姜補(bǔ)火助陽,引火歸元;肉豆蔻、煅牡蠣、五味子、五倍子、訶子肉收斂固澀、澀腸止瀉共為佐藥;升麻升陽舉陷止瀉,李時(shí)珍說:升麻治陽陷“久泄下痢”;雞內(nèi)金消食和胃;石斛益氣養(yǎng)陰;針對(duì)失眠,張教授常用黃連、蓮子心配伍,以達(dá)到清心瀉火、養(yǎng)心安神目的;三七活血化瘀,《醫(yī)林改錯(cuò)》言:“五更天泄三兩次……用二神丸、四神丸等藥,治之不效……不知總提上有瘀血。”張教授據(jù)此常用活血化瘀之品,共為使藥。2診時(shí)考慮患者夜寐差,加用酸棗仁增強(qiáng)養(yǎng)心安神之力。

        4 總結(jié)

        腹瀉的病因以本虛標(biāo)實(shí)為主,本虛以脾腎陽虛、命門火衰最為主要,標(biāo)實(shí)以肝郁、傷食、濕熱、寒濕為主。其病位在腸,但與肝脾腎關(guān)系密切。脾腎陽虛,命門火衰,運(yùn)化減弱,水谷停滯,并入大腸而泄瀉。治療以補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)命門、固澀止瀉之法,以四神丸和補(bǔ)中益氣湯加減,主要適用臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、五更瀉,或飯后泄瀉,大便稀溏,久瀉久利,不思飲食,食不消化,或腹痛肢冷,神疲乏力,舌淡,苔薄白,脈沉遲無力。

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