周磊 ，汪新妮 ，柳祥坤 ，費熙 ，劉練 ，劉祖麗 ，王柯 ，張文菲 ，喬松 ，李旭成 ，龐穩(wěn)泰，劉清泉

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430000；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；3.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）[1]是由于感染新型冠狀病毒引起的以肺為主要器官并涉及多臟器損傷的疾病[2-3]。應對COVID-19，中醫(yī)藥在該病全過程均發(fā)揮著重要作用[4]。中國COVID-19確診病例中，中醫(yī)藥的使用率高達91.5%，湖北省的中醫(yī)藥使用率達90.6%。臨床療效觀察顯示，中醫(yī)藥總有效率達到了90%以上，能夠有效緩解癥狀，提高治愈率、降低病亡率[5]。

1 重型COVID-19患者中醫(yī)藥救治方案

根據(jù)COVID-19病情，分為輕型、普通型、重型和危重型。其中重型救治難度加大，但加強對重型的救治，可以阻止疾病惡化而導致患者死亡。重型診斷標準為：1）呼吸窘迫，呼吸頻率（RR）≥30次/min；2）靜息狀態(tài)、無吸氧時指脈氧飽和度≤93%。3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）。上述3條僅符合其中之一即可診斷[6]。目前國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》中重型、危重型推薦中藥治療，以中藥注射劑為主[4]。

宣肺敗毒方是張伯禮院士和劉清泉教授在抗疫一線擬定使用的中藥方劑，該方由13味中藥組成，包括麻黃6 g，苦杏仁15 g，石膏30 g，薏苡仁30 g，蒼術 10 g，藿香 15 g，青蒿 12 g，虎杖 20 g，馬鞭草30 g，蘆根 30 g，葶藶子 15 g，橘紅 15 g，甘草 10 g。由于其突出的療效，該方作為國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第七版中的推薦方劑在臨床廣泛使用[7]，并被國家中醫(yī)藥管理局篩選為對COVID-19具有明顯療效的“三藥三方”之一[6]。該方從疫情初期即被武漢市中醫(yī)院廣泛使用，在普通型、重型患者中療效顯著。本團隊以宣肺敗毒方為主，口服中藥湯劑治愈1例重型患者，現(xiàn)將其診療過程報告如下，以為宣肺敗毒方的臨床使用及重型COVID-19患者的治療提供參考。

2 典型病案

患者男性，60歲，因“咳嗽20余日”入院?；颊哂?020年1月21日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯痰，色白質黏，發(fā)熱，無胸悶氣短，無惡心嘔吐等不適，2月1日至武漢市五醫(yī)院門診肺部計算機斷層掃描（CT）提示：雙肺多發(fā)斑片狀影，以下肺為甚，考慮病毒性肺炎可能，給予莫西沙星、更昔洛韋等藥物靜脈輸液8 d，口服連花清瘟膠囊、奧司他韋等藥物治療，癥狀無改善，2月5日行新型冠狀病毒核酸檢測，結果陽性，2月14日以“病毒性肺炎”收入院。入院癥見：咳嗽，咯痰，痰色黃質黏，氣短，活動后氣喘，尚能平臥，全身乏力，惡寒，無發(fā)熱，口干，納食不佳，大便不暢，小便調，夜寐欠安。舌紅，苔黃膩，脈弦細。既往有高血壓病病史。查體：體溫：36.7℃，脈搏：101次/min 呼吸：20 次/min，血壓：138/84mmHg，血氧飽和度：吸氧前89%，吸氧（3 L/min）后95%，神清，精神差，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許細濕羅音。

輔助檢查：全血細胞計數(shù)+五分類。白細胞：6.00×109/L，血紅蛋白：133.0g/L，單核細胞比率：10.0%（↑），淋巴細胞數(shù)：2.74×109/L；C 反應蛋白（CRP）：11.2mg/L，B 型鈉尿肽（BNP）：7.8 pg/mL。手術前傳染病檢測乙肝表面抗體：67.12 mIU/mL（↑），丙型肝炎抗體：0.05；S/CO、DIC常規(guī)、AMI免疫全套3項未見異常。生化全套白球比：1.4（↓），直接膽紅素：3.9μmol/L（↑），鉀離子：5.6 mmol/L（↑），鈣離子：1.97 mmol/L（↓）。降鈣素原：0.20 ng/mL。呼吸道合胞病毒抗體（-），腺病毒抗體（-），肺炎支原體抗體（-），副流感病毒抗體（-），甲型流感病毒抗體（-），乙型流感病毒抗體（-）。肺及縱隔CT：1）雙肺感染性病變，病毒性肺炎可能性大。請結合臨床及實驗室檢查，短期復查。2）縱隔淋巴結增大。3）肝實質低密度影，肝右葉包膜下鈣化灶。建議必要時進一步檢查。淋巴細胞亞群檢查：正常。呼吸道感染全套：肺炎支原體抗體陽性。中醫(yī)診斷：咳嗽病，痰熱蘊肺證；西醫(yī)診斷：病毒性肺炎，重癥肺炎，新型冠狀病毒感染，高血壓病1級。

排除其他病原菌感染，結合核酸和肺部CT、血氧飽和度測定該患者符合COVID-19重型診斷標準。患者平素喜食肥甘厚味，脾虛濕盛，痰濁內生，外感疫毒戾氣，痰濁與疫毒結于內，郁久化熱，痰熱蘊肺，肺失宣降，故見咳嗽，痰黃質稠；熱毒傷及津液，故見口干；痰濕之邪阻滯氣機，脾胃運化失司，故見納食不佳；舌質紅，苔黃膩，脈弦細均為痰熱蘊結之候，四診合參，屬于中醫(yī)痰熱蘊肺證型。入院后給予口服宣肺敗毒湯（麻黃6 g，苦杏仁15 g，石膏30 g，薏苡仁 30 g，蒼術 10 g，藿香 15 g，青蒿 12 g，虎杖 20 g，馬鞭草 30 g，蘆根 30 g，葶藶子 15 g，橘紅15 g，甘草 10 g）。宣肺化濕，化痰止咳，每日 2次，每次150 mL；吸氧，氧流量3～5 L/min；臥床休息。

治療5 d后：患者咳嗽、咯痰癥狀改善，氣短及活動后氣喘稍改善，全身乏力改善，納食較前好轉，舌質紅，苔微黃膩，脈細。血氧飽和度未吸氧時達93%以上，吸氧流量3 L/min達到95%～98%。查體：神清，精神欠佳，雙肺仍可聞及濕羅音。2020年2月19日復查肺部CT提示雙肺見散在斑片狀、片絮狀淡薄陰影，與2月14日片比較，病變范圍相仿、密度稍減低。全血細胞計數(shù)+五分類。白細胞：6.19×109/L，中性粒細胞比率：50.3%（↓），單核細胞比率：8.2%(↑)，淋巴細胞數(shù)：2.34×109/L，中性粒細胞數(shù)：3.11×109/L。降鈣素原：0.05 ng/mL。CRP：3.52 mg/L。生化全套：丙氨酸氨基轉移酶：19 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶：17 U/L，白球比：1.4（↓），鉀離子：5.0 mmol/L。

治療8 d后：患者咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕，無喘氣、氣短，精神明顯好轉，納食正常，呼吸平穩(wěn)，舌質淡紅，苔薄黃，脈細。查體：神清，精神佳，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。血氧飽和度未吸氧可達95%～99%。舌像雖有明顯改善，但病機未變，考慮該病癥的易復發(fā)性，繼續(xù)守原方，鞏固療效。

治療13 d后：2月27日肺部CT提示雙肺斑片狀陰影，與2月19日片比較，病灶密度減低、范圍明顯縮小，兩次檢測核酸均陰性，未吸氧氧飽和度99%～100%。于2月28日出院往社區(qū)隔離點隔離。

按語：從傳統(tǒng)醫(yī)理來看患者發(fā)病初起癥見咳嗽，咯痰，色白質黏，發(fā)熱。咳嗽伴見白色黏痰可知該咳嗽以痰濕蘊肺為主，濕郁化熱，故而兼見發(fā)熱?！督饏T要略》有云：“病痰飲者當以溫藥和之。”醫(yī)誤以連花清瘟膠囊聯(lián)用抗生素與抗病毒藥物靜脈滴注，實屬抱薪救火，更促病勢，使疾病轉重。須知濕為陰邪，得溫則行，遇寒則凝，蘊肺之痰濕遇藥物之寒涼而凝結成毒，使肺氣進一步受阻而出現(xiàn)氣短、喘促，肺失宣降繼而影響宗氣與衛(wèi)氣的轉運，宗氣輸布難行故而出現(xiàn)周身乏力，衛(wèi)氣難達肌表故而出現(xiàn)惡寒。脾喜燥而惡濕，痰濕內盛必然困阻脾胃，且脾土為肺金之母行，肺氣郁閉，子盜母氣，使脾胃進一步受損，繼而使氣機升降失調，故出現(xiàn)納食不佳，大便不暢等癥。綜上，該病應辨證為濕毒郁肺，氣機失調，故投以宣肺敗毒湯以宣肺理氣、化濕解毒。

以西醫(yī)來看患者入院白細胞正常，單核細胞升高，肺部CT考慮病毒性肺炎改變，CRP及降鈣素原稍偏高，肺部聽診明顯濕性啰音，考慮病毒性感染。雖然患者血氧飽和度未吸氧時僅89%，低于93%，且參考各指標和肺CT影像，可診斷為重型COVID-19，但考慮到患者中醫(yī)證候特征明顯，與宣肺排毒方吻合度較高，故決定僅使用宣肺排毒方口服。

治療5 d后咳嗽、乏力、納差等癥均明顯改善，降鈣素原和CRP等炎癥指標正常，肺部CT提示滲出減輕，血氧飽和度未吸氧時達93%，吸氧后達95%～98%，于2周后諸癥皆消，狀如常人。血氧飽和度未吸氧可達99%～100%，查體雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音?；灨餮装Y指標將至正常，并肺部CT提示明顯吸收，治愈出院，共治療14 d。全程治療未靜脈補液，僅口服宣肺敗毒方及抗生素。

3 討論

通過幾千年與疫病的斗爭，中醫(yī)藥積累了豐富的經(jīng)驗[8-9]。COVID-19在中醫(yī)學屬“濕毒疫”范疇[10-11]，宣肺敗毒方便是針對濕毒病理特點而設，張伯禮院士指出，該方乃是“中藥+科技”的產(chǎn)物，由麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、千金葦莖湯和葶藶大棗瀉肺湯4個古代經(jīng)典名方組合化裁，取其宣肺、化濕、解毒之意，并配以組分中藥庫中對COVID-19可能具有活性的虎杖、馬鞭草而成。

基于傳統(tǒng)理法方藥進行分析，宣肺敗毒方以麻黃之辛宣肺，配苦杏仁之苦降氣，佐葶藶子瀉肺降氣，升降相伍調理郁閉肺氣；以薏苡仁、蒼術、橘紅健脾化濕，佐以藿香芳香之性更助化濕之力；以青蒿、虎杖、馬鞭草清熱利濕，佐寒涼之石膏以清瀉濕郁所化之熱[12]。全方辛苦相伍，以辛開苦降之力，開郁閉之肺氣，瀉在里之濕毒[13]。其中，虎杖兼有活血利水，能改變肺間質水腫，防止肺纖維化的發(fā)生，所含虎杖苷對新型冠狀病毒有較強抑殺作用；而馬鞭草對于新型冠狀病毒引起的肺部的損傷，特別是小氣道的損傷和微血栓，有很強烈的活性。同時馬鞭草活血通絡散結，助清肺活絡，在避免復陽現(xiàn)象方面起到了很好的作用。本病案中，患者感受濕毒疫氣后，濕毒停聚于肺，反遇寒涼之品，使?jié)穸灸Y于肺，郁阻肺之宣降，肺有司呼吸之能，宣降異常，必然呼吸功能受累，而出現(xiàn)未吸氧時血氧飽和度低于93%之態(tài)，而轉為重型，其核心病機為濕毒郁肺、氣機失調，正與宣肺解毒方功用相對，故用宣肺解毒取顯著療效，使患者病愈出院。

網(wǎng)絡藥理學研究表明，宣肺敗毒湯共有326個靶標與COVID-19相關，提示該方可通過多成分-多靶標-多生物學途徑起效對抗COVID-19的多種癥狀，具有對抗病毒及細菌感染、緩解免疫炎癥反應等功效[14]。有研究表明導致COVID-19向重型發(fā)展的原因與免疫反應及炎癥因子風暴相關[15]。宣肺敗毒湯對于炎癥因子白細胞介素-6（IL-6）等、化學趨化因子 CXCL8等以及相關 T細胞（Th17、Th1、Th2）的調控有助于抑制機體遭受新型冠狀病毒感染引起的炎癥因子風暴和過度激活的免疫反應。本病案中患者診斷為重型COVID-19，投以宣肺敗毒方，一可對抗病毒感染，二能調控炎癥因子與免疫反應水平，使疾病在改善癥狀的同時預防危象的發(fā)生。

本例患者初感時屬輕型，但多種治療未能取效，導致病情轉重，病機錯綜復雜。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，該案證型切合宣肺敗毒湯治療，僅用時兩周患者便痊愈出院，提示宣肺敗毒湯在重型COVID-19的治療方面具有顯著療效。辨證準確，藥證相符，該方對重癥患者的療效也非常顯著。