章誠杰 ，楊雪軍，李軍茹，蔣 健△

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2 青海省中醫(yī)院

高原?。╩ountain sickness，MS）又稱高山病，是人體處于海拔3000 m 以上高原缺氧環(huán)境下的常見病。將患者轉(zhuǎn)移至平原且不再返回高原地區(qū)是最為可靠的防治措施［1］。中醫(yī)并無與高原病相對應(yīng)的病名，根據(jù)慢性高原病不同病情階段的臨床特征，可將其歸屬于“心悸”“胸痹”“頭痛”“眩暈”“痰飲”“喘證”“水腫”“水氣”“血證”等病證范疇［2］。該病臨床表現(xiàn)多樣，給中醫(yī)辨證論治帶來一定難度。但是，高原病雖有機(jī)體生理代償或失代償、急性型和慢性型之分，但基本特征為過度的紅細(xì)胞增多、顯著的肺動脈高壓及嚴(yán)重的低氧血癥等［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高原病的主要方法有吸氧、抑制紅細(xì)胞過度增生、改善肺通氣等。同理，中醫(yī)辨治高原病也有內(nèi)在規(guī)律可循。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，氣虛、血瘀、陽遏是高原地區(qū)常見病證的基本核心病機(jī)。抓住這一核心病機(jī)，運(yùn)用益氣活血通陽法進(jìn)行治療，常可起到事半功倍之效。茲通過臨床案例介紹如下。

1 典型病例

1.1 高原水腫

案王某，女，65 歲，初診時間 2019 年 1 月 10日。主訴水腫。患者自訴平素居于內(nèi)蒙古，數(shù)月前至青海探親，不久即全身上下皆腫，雙下肢凹陷性水腫尤重，服利尿劑則水腫略減，復(fù)又腫，全身酸楚。患者患支氣管哮喘、白內(nèi)障，小便利，大便秘，納寐可；患糖尿病6 年，血糖控制尚可；胃次全切術(shù)后，偶有胃脹，時有噯氣?；颊呱嗟旋X痕，苔薄白，脈濡緩。心臟超聲無明顯異常（射血分?jǐn)?shù)正常）。一月前于暫居地服用偏方后腹瀉，而腫無消減，遂來求醫(yī)。

診斷：水腫，辨證：脾虛濕困；治則：健脾益氣，通陽利水。方用防己黃芪湯合五苓散加減，并佐以活血之品。藥物組成：黃芪30 g，生白術(shù)40 g，防己 16 g，豬苓 30 g，澤瀉 16 g，桂枝 16 g，川芎16 g，澤蘭16 g，王不留行16 g，延胡索16 g，干姜6 g，肉桂6 g，地龍13 g，路路通16 g，車前子30 g，生薏苡仁30 g，冬瓜皮20 g，瞿麥20 g，白扁豆13 g，砂仁3 g，蔻仁6 g，枳殼16 g，旋覆花6 g，木香6 g，絡(luò)石藤 16 g，防風(fēng) 16 g，麻黃 10 g，桑葉 10 g。7劑，水煎早晚溫服。1月18日復(fù)診，患者水腫明顯減退，原方藥物劑量續(xù)服14劑。

按本案患者世居內(nèi)蒙平原，到高原后突發(fā)水腫，表現(xiàn)為脾虛水濕內(nèi)蘊(yùn)，陽氣阻遏。《素問·湯液醪醴論篇》有云：“開鬼門，潔凈府”“去菀陳莝”?！叭ポ谊惽s”原為攻逐之法，亦可理解為活血化瘀［4］。黃芪益氣健脾；川芎、澤蘭、延胡索、地龍活血；桂枝、肉桂、干姜通陽；其余藥物化濕利水兼袪風(fēng)濕，尤其注重潔凈府利小便，使體內(nèi)水濕有出路。諸法并用，故取效明顯。

1.2 高原心悸

案鄧某，女，32 歲，初診時間 2018 年 11 月15 日。主訴心悸?；颊唛L居青海，1 個月前突發(fā)心悸，時時發(fā)作，夜間尤甚，臥不得安，24 h動態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早搏，竇性心動過緩，最慢心率48 次/分，心臟超聲示房間隔缺損，遂至他院行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后予輔酶Q10 等營養(yǎng)心肌，心悸未有好轉(zhuǎn)。患者平素乏力，肢冷，月事量少，痛經(jīng)。納可，二便調(diào)，舌淡，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：早搏，竇性心動過緩。中醫(yī)診斷：心悸，辨證：心氣不足，心陽虛弱，心血瘀阻。治則：益氣、通陽、活血。方用炙甘草湯合溫經(jīng)湯加補(bǔ)氣藥。藥物組成：黨參30 g，黃芪30 g，白術(shù)16 g，茯苓 16 g，桂枝16 g，肉桂6 g，炮姜6 g，薤白13 g，當(dāng)歸16 g，丹參30 g，紅花9 g，川芎13 g，柏子仁13 g，炙甘草10 g，白芍 16 g，路路通 13 g。7 劑，水煎早晚溫服。12 月20 日二診，訴首診服藥后心悸及乏力、肢冷等緩解。停藥后又覺乏力，時有盜汗，偶發(fā)心悸，夜寐欠佳。原方去黨參，加太子參45 g，麥冬30 g，天冬16 g，熟地黃16 g，桔梗6 g，陳皮6 g，珍珠母30 g，靈芝13 g。7 劑。隨訪知已無任何不適。

按本案患者心動過緩、乏力，為氣虛血瘀之證；病情夜間加重，又肢冷痛經(jīng)，為陽氣不振。遂用補(bǔ)氣活血并溫通心陽為治，陽氣兼補(bǔ)則心氣得充、心陽得振，鼓動氣血運(yùn)行，況再活血祛瘀，標(biāo)本兼治，是以效佳。

1.3 高原閉經(jīng)

案張某，女，38 歲，初診時間 2019 年 2 月 21日?；颊咧髟V閉經(jīng)?；颊唛L居青海，兩年前無特殊原因出現(xiàn)閉經(jīng)，期間服用西藥（具體藥物不詳）后偶有月經(jīng)。數(shù)月前在其他診所服用中藥，予天南星等物，行經(jīng)一次為期3 天，后又停經(jīng)至今。刻下面色萎黃灰滯，時感疲勞，畏寒，納寐可，二便調(diào)?；颊哂袦\表性胃炎病史，育有一子。舌胖，齒痕，質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)。診斷：閉經(jīng)，辨證：氣血虧虛，腎陽式微。治則：補(bǔ)氣活血通陽。方用桃紅四物湯合桂枝茯苓丸加補(bǔ)氣健脾藥。藥物組成：生黃芪30 g，白術(shù)20 g，茯苓16 g，當(dāng)歸20 g，赤芍16 g，丹參16 g，桃仁10 g，紅花6 g，莪術(shù)16 g，雞血藤30 g，桂枝10 g，肉桂6 g，熟地黃20 g，麥冬20 g，柴胡10 g，枳實6 g，制香附10 g，川楝子6 g，路路通16 g，制半夏10 g，陳皮6 g，地龍10 g，地鱉蟲10 g，炮姜 6 g。7 劑，水煎早晚溫服。2 月 28 日復(fù)診，患者諸證尚無明顯變化，原方加淫羊藿13 g繼服7 劑。3 月7 日三診，患者訴服藥后腰部有下墜感，類似既往經(jīng)期前癥狀，面色較前光亮，胃脘略有不適，上方莪術(shù)減為 13 g，繼服 7 劑。3 月 14 日四診，患者訴經(jīng)期前癥狀愈加明顯。上方再加吳茱萸 3 g、黃連 6 g、烏藥 10 g，再予 7 劑。3 月 28 日五診，患者訴月經(jīng)3 月15 日已至，經(jīng)期3 天，量少，色先暗后紅，小腹微痛。上述藥物減輕劑量并加益腎之物進(jìn)一步調(diào)理。

按本案患者年值五七，尚未至七七天癸竭、地道不通之齡，但面色無華、疲勞乏力等氣血虧虛之象明顯，經(jīng)水不通已達(dá)兩年。據(jù)國醫(yī)大師顏德馨教授之“久病必有瘀”觀點，當(dāng)予活血之品［5］；再據(jù)蔣健教授郁證經(jīng)亂論觀點［6］，當(dāng)虞“二陽之病發(fā)心脾”之郁證可能，故佐以疏肝理氣解郁之品，諸藥共用，3周見效。

2 討論

相關(guān)研究［7-8］表明，各類高原病辨證屬氣虛證的比例均高達(dá)90%以上，表明氣虛證是高原病的基本證候類型。高原低氧環(huán)境下大腦、心肌等組織中三磷酸腺苷含量下降，臟器組織和肌肉中糖原含量降低，氧化磷酸化下降，外環(huán)境所致機(jī)體能量代謝及能量物質(zhì)的缺乏，是引發(fā)氣虛證的病理學(xué)基礎(chǔ)。楊永勤［9］運(yùn)用四君子湯調(diào)理高原地區(qū)人群脾胃功能取得了較好的療效。

此外，慢性高原病的患病體質(zhì)基礎(chǔ)以虛性體質(zhì)為主，而到疾病中后期，患者的體質(zhì)逐漸出現(xiàn)了由虛性體質(zhì)向?qū)嵭泽w質(zhì)的轉(zhuǎn)變［10］。李軍茹等［11］認(rèn)為高原地區(qū)宗氣匱乏，不能助肺以行呼吸、貫心脈，使人體血液出現(xiàn)“濃、黏、稠、聚”等氣虛血瘀證的特點，并運(yùn)用藏藥復(fù)方較好地改善了高原氣虛血瘀證模型動物微循環(huán)障礙。

筆者在臨床觀察到，無論患者表現(xiàn)為何種中醫(yī)病證，均不同程度存在陽氣不足及血瘀，因此筆者認(rèn)為，氣虛、血瘀、陽遏是一般高原病的核心病機(jī)。既往一般認(rèn)為高原嚴(yán)寒之地，患者理應(yīng)多有陽虛，但現(xiàn)如今高原地區(qū)百姓生活條件已今非昔比，隨著供暖的普及、飲食衣物的充足、交通的便利，陽虛證和實寒證患者似有逐年減少的傾向。但是與此同時，高原地區(qū)人們過食肉類肥甘、嗜飲醪醴，又缺乏運(yùn)動，往往易使痰濕內(nèi)生而損傷脾胃，氣血郁滯而阻遏陽氣。基于以上認(rèn)識，筆者在臨證中以益氣活血通陽為治則進(jìn)行組方，以此治療高原地區(qū)常見病證，屢見效驗。

以上案例雖屬3 種不同病證，證候表現(xiàn)有所不同，但都具有高原病的基本特征，均有不同程度的氣虛、血瘀、陽遏，均用了益氣活血通陽法進(jìn)行治療，均取得了良好的成效。用藥方面，根據(jù)病證不同，益氣藥主要為人參、黨參、黃芪之類，活血藥多為當(dāng)歸、白芍、桃紅之類，通陽藥有桂枝、肉桂等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪、當(dāng)歸、丹參等藥物對高原病的治療具有一定作用［12］。

通陽法是中醫(yī)臨床上常用的一種治療疾病的方法，通有通透、通達(dá)之意，通陽就是通達(dá)陽氣，不同于溫陽；其根本區(qū)別在于，通陽治療不一定針對“陽虛”。張仲景十分重視陽氣，在《傷寒論》中多次論述通陽之法，包括發(fā)表通陽（麻黃湯、桂枝湯）、理氣通陽（柴胡湯、四逆散）、利水通陽（五苓散、茯苓甘草湯）、祛痰通陽（瓜蒂散）、祛濕通陽（附子湯）、透熱通陽（白虎湯）等［13］。在高原運(yùn)用通陽藥需注意季節(jié)氣候不同，高原地區(qū)一年之中冬季寒冷時日可達(dá)8～9 個月，人們生活節(jié)奏較慢，習(xí)性偏于“宅居”，故易致體內(nèi)氣血痰濕郁滯，故常需要運(yùn)用通陽之法。

3 個案中皆用到桂枝、肉桂、白術(shù)。桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有溫通經(jīng)脈、助陽化氣等功效，且入血分?！侗静輦湟吩疲骸皽亟?jīng)通脈，發(fā)汗解肌”［14］?！侗静菰傩隆吩疲骸皽刂行醒?，健脾燥胃，消腫利濕”［15］。《長沙藥解》云：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁”［16］?，F(xiàn)代研究桂枝含有桂皮醛、反式桂皮醛、苯丙醛等成分，能干預(yù)Toll 樣受體 4（TLR4）表達(dá)以及抑制 NF-κB 信號通路，具有抗炎、利尿、增加冠狀動脈血流、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)神經(jīng)等藥理作用［17-18］。肉桂味辛、甘，性熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，具有溫通經(jīng)脈的功效?！秳e錄》云：“溫筋，通脈，能通血脈，理疏不足，宣導(dǎo)百藥”［19］。《日華子本草》云：“通九竅，破痃癖癥瘕，消瘀血”［20］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為肉桂含有肉桂醛、肉桂多酚等成分，能減少腫瘤壞死因子α 活化的內(nèi)皮細(xì)胞中血管細(xì)胞黏附分子1 表達(dá)以及誘導(dǎo)血紅素氧合酶1 生成來改善局部缺血/再灌注（I/R）損傷，具有抗炎、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等藥理作用［21-22］。白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣，燥濕利水等功效?！夺t(yī)學(xué)啟源》云：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，主四肢困倦，目不欲開，怠惰嗜臥”［23］。李杲云：“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”［24］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為白術(shù)含有蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、雙白術(shù)內(nèi)酯等成分，能增加模型大鼠尿量和尿中D-木糖排出量，明顯升高糞便含水量、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albu-min，ALB）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC），降低TC 總膽固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）含量，降低水通道蛋白 1 水平，具有修復(fù)胃黏膜、調(diào)節(jié)脂代謝、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)水液代謝等藥理作用［25-26］。

二桂皆有通達(dá)陽氣、溫通血脈的作用，白術(shù)調(diào)中焦而升清陽，正能迎合現(xiàn)代高原疾證之特點，案1水腫與豬苓、澤瀉等同用；案2胸陽不振與薤白、炙甘草等同用；案3經(jīng)閉與當(dāng)歸、吳茱萸等同用。

慢性高原病的患者體質(zhì)、生活習(xí)慣及高原環(huán)境使得患者臨床表現(xiàn)多樣，中醫(yī)藥治療高原病可以發(fā)揮出獨(dú)到的作用。筆者根據(jù)高原病中醫(yī)辨治特點，提出以益氣活血通陽法治療具有氣虛、血瘀、陽遏病機(jī)特征的高原病，取得了一定的療效，謹(jǐn)供同行參考。