高攀

廣豐區(qū)人民醫(yī)院 （江西上饒 334600）

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)于膽總管下端，患者臨床表現(xiàn)為上腹部絞痛、高熱寒戰(zhàn)及對(duì)穿性背痛等，若就診不及時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致中毒性休克和毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全造成直接威脅[1-2]。目前，臨床上常采取腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療該疾病患者，具有見(jiàn)效快、安全性高、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[3]。但是在腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)采取一期縫合還是T 管引流尚存有爭(zhēng)議?；诖耍狙芯刻骄扛骨荤R膽總管切開(kāi)取石術(shù)中一期縫合與T 管引流在膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月我院收治的65例膽總管結(jié)石患者，所有患者入院時(shí)均有不同程度的右上腹痛及黃疸等癥狀，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為試驗(yàn)組（35例）和對(duì)照組（30例）。試驗(yàn)組男20例，女15例；年齡25～70歲，平均（57.33±6.21）歲。對(duì)照組男16例，女14例；年齡26～71歲，平均（57.35±6.22）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均實(shí)施腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)：囑患者術(shù)前禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后保持仰臥位，當(dāng)患者血壓<160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且空腹血糖<9.5 mmol/L時(shí)，給予全身麻醉及氣管插管，同時(shí)給予生命監(jiān)護(hù)，建立CO2人工氣腹，并保持腹壓為12～14 mmHg，之后腹腔鏡入腹，充分暴露膽囊三角，分離膽囊管、膽總管及肝總管，電凝法離斷膽囊動(dòng)脈，在膽總管前壁做1 cm縱行切口，之后置入導(dǎo)尿管，采用0.9%氯化鈉注射液沖洗膽總管，直至無(wú)結(jié)石被沖出，最后利用膽道鏡從穿刺位置進(jìn)行探查，并利用套石籃將結(jié)石全部取凈。

試驗(yàn)組腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中采取一期縫合：采用4/0單向倒刺線縫合，并使用干紗布輕壓切口，確認(rèn)無(wú)膽漏后，利用腹腔鏡型生物膠水噴涂切口周圍，同時(shí)利用0.9%氯化鈉注射液多次沖洗腹腔，再次確認(rèn)患者是否出現(xiàn)膽漏和出血，無(wú)膽漏和出血后放置常規(guī)腹腔引流管。

對(duì)照組腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中采取T 管引流：根據(jù)患者膽管細(xì)粗程度的不同，選擇提前剪好的18～22號(hào)乳膠T 管引流，同時(shí)使用4/0薇喬可吸收線間斷縫合膽總管切口，之后行注水試驗(yàn)，確認(rèn)無(wú)膽漏后常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組炎癥介質(zhì)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。（2）比較兩組治療時(shí)間，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及胃腸道恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 炎癥介質(zhì)

試驗(yàn)組CRP、IL-1β 及TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：CRP 為C 反應(yīng)蛋白，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-1β為白細(xì)胞介素-1β

組別 例數(shù) CRP（mg/L） TNF-α（fmol/L）IL-1β（pg/ml）試驗(yàn)組 35 52.55±7.66 28.04±0.11 85.87±5.83對(duì)照組 30 61.28±8.58 40.88±0.64 97.35±6.88 t 4.334 116.843 7.283 P<0.05 <0.05 <0.05

2.2 治療時(shí)間

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及胃腸道恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d） 胃腸道恢復(fù)時(shí)間（h）試驗(yàn)組 35 109.55±21.58 7.55±3.21 1.88±0.72對(duì)照組 30 123.57±25.27 9.88±2.03 2.35±0.88 t 2.413 3.429 2.368 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床仍未完全明確，目前認(rèn)為原發(fā)性膽總管結(jié)石的形成多與膽道寄生蟲、膽汁瘀汁及膽道感染有關(guān)，往往會(huì)引起多種膽道并發(fā)癥[4]。繼發(fā)性膽總管結(jié)石本質(zhì)上屬于膽囊結(jié)石病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會(huì)對(duì)患者的肝功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。針對(duì)膽總管結(jié)石患者，臨床將腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)作為主要治療手段，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)而言，其憑借膽道鏡及腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，能夠降低手術(shù)難度，全面清除結(jié)石[5-6]。以往應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)由于技術(shù)問(wèn)題，往往會(huì)采用T 管引流，雖然可以提高手術(shù)操作的安全性，讓術(shù)后膽管造影更加方便，同時(shí)還可以為術(shù)后膽道鏡取石提供通道，但是T 管的長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)讓患者感受到明顯疼痛，并且在拔管時(shí)還易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道變形等問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及縫合材料的發(fā)展與進(jìn)步，部分研究認(rèn)為，相比于T 管引流，采取一期縫合具有更小的創(chuàng)傷和更快的恢復(fù)速度，可有效改善患者預(yù)后[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CRP、IL-1β 及TNF-α 水平均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及胃腸道恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組。分析其原因?yàn)?，采用T 管引流需要確保周圍竇道形成，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，而一期縫合只需要竇道形成，能夠避免因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致的膽汁大量流失，維持機(jī)體電解質(zhì)平衡，保障胃腸功能的快速恢復(fù)，因此，住院時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間得到有效縮短；此外，相較于T 管引流，一期縫合對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，并且患者的應(yīng)激反應(yīng)更小，以血清中的炎癥介質(zhì)表達(dá)水平更低，術(shù)后恢復(fù)速度加快。

綜上所述，在腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中采取一期縫合，能夠縮短膽總管結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，改善炎癥介質(zhì)水平。