石 磊，周 琳，白姣姣

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指在排除其他原因后，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙的癥狀和（或）體征，患病率為13.1%～68.5%[1]。DPN是引發(fā)皮膚問題的危險因素，感覺神經(jīng)損傷可引起感覺遲鈍及溫度覺減弱，導(dǎo)致對外部刺激不敏感，易使皮膚受傷；自主神經(jīng)損傷可引起泌汗神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致皮膚干燥，出現(xiàn)瘙癢及皸裂；運動神經(jīng)損傷可引起足趾畸形及步態(tài)改變，導(dǎo)致局部及足底壓力負(fù)荷異常，形成胼胝及潰瘍[2]。足潰瘍是DPN患者常見的慢性并發(fā)癥之一，可引起感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢甚至死亡。皮膚保護(hù)可有效避免感染、降低足潰瘍的發(fā)生。本文從DPN患者皮膚的評估、引起足部皮膚問題的因素及皮膚保護(hù)的護(hù)理干預(yù)方面進(jìn)行綜述，旨在為促進(jìn)DPN患者皮膚健康提供參考依據(jù)。

1 DPN患者皮膚的評估

1.1 神經(jīng)功能的評估

1.1.1 神經(jīng)功能評分量表臨床上常用的神經(jīng)功能評分量表包括密歇根神經(jīng)病變篩查系統(tǒng)、多倫多臨床評分系統(tǒng)、神經(jīng)癥狀評分系統(tǒng)及神經(jīng)缺陷評分系統(tǒng)等[3]。神經(jīng)功能評分量表檢查的項目分為足部外觀、神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能。每個量表的評分標(biāo)準(zhǔn)各不相同，但量表分值越高均表明神經(jīng)病變越嚴(yán)重。

1.1.2 保護(hù)性感覺國際糖尿病足工作組建議選擇以下任一方法進(jìn)行評估：壓力覺采用10 g尼龍絲；振動覺采用128 Hz振動音叉；當(dāng)沒有10 g尼龍絲或128 Hz振動音叉時，可采用食指指尖輕觸患者足趾指尖1～2 s，以了解患者是否感覺到觸摸[4]。

1.1.3 泌汗神經(jīng)功能一般采用非侵入性技術(shù)檢測泌汗神經(jīng)功能，包括Neuropad診斷貼及Sudoscan檢測儀等。Neuropad診斷貼通過觀察足底膏貼顏色的變化來判斷足部皮膚的干燥程度[5]。Sudoscan檢測儀通過檢測手掌及足底汗液中氯離子濃度的變化來評估汗腺神經(jīng)功能受損的程度，以提供對泌汗功能的定量分析[6]。

1.2 足部評估

1.2.1 足部外觀DPN患者的皮膚改變包括毳毛脫落、紅斑、皮膚干燥、足底皸裂、胼胝、雞眼、水泡及足潰瘍等，趾甲變化包括灰指甲、甲溝炎、嵌甲、甲肥厚及卷曲甲等[7]。皮膚及趾甲的改變會導(dǎo)致足部皮膚破損，繼而引發(fā)足潰瘍，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。DPN患者應(yīng)每天對足部進(jìn)行檢查，尤其是足趾間隙，當(dāng)發(fā)現(xiàn)趾間皮膚顏色改變等問題時應(yīng)引起關(guān)注，必要時應(yīng)及時就醫(yī)。

1.2.2 足部皮膚溫度監(jiān)測足部皮膚溫度可有效預(yù)防足潰瘍的發(fā)生。由于炎癥和酶自溶可導(dǎo)致局部皮膚溫度升高，使患者雙足同一位置皮膚的溫度出現(xiàn)差異，當(dāng)連續(xù)兩日雙側(cè)足部皮膚溫度差＞2.2℃時[8]，患者或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起注意。高危足患者可采用紅外線測溫儀作為家庭監(jiān)測工具[9]，對足部皮膚溫度進(jìn)行實時監(jiān)測。

1.2.3 足部畸形足部畸形是導(dǎo)致足底壓力分布異常的關(guān)鍵因素。足部畸形包括錘狀趾、爪狀趾、拇趾畸形、扁平足、弓形足及夏科式骨關(guān)節(jié)病等[10]，可通過觀察足部外形或通過X射線進(jìn)行診斷。

1.2.4 足底壓力足底壓力異常升高是糖尿病足潰瘍的重要危險因素。確定足底壓力峰值的閾值，有助于醫(yī)務(wù)人員按照閾值對患者進(jìn)行分類[11]。Lavery等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)足底壓力＞87.5 N/cm2時患者發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險將增加2倍。然而單一的足底壓力測試不足以預(yù)測足潰瘍的發(fā)生。Lazzarini等[12]研究表明，足潰瘍的發(fā)生是足底尖銳異物與足底壓力和剪切力共同作用的結(jié)果。故應(yīng)同時評估足底壓力、剪切力及足底異物。

1.2.5 p H值pH值可有效評估足潰瘍愈合的進(jìn)程。pH值的測試方法包括玻璃電極法、酸堿度計[13]及試紙。正常皮膚的pH值范圍為4.5～6.0[14]，而慢性創(chuàng)面的pH值為7.2～8.9，創(chuàng)面的堿性環(huán)境會影響氧氣的釋放及擴(kuò)散，改變蛋白酶的活性、增加細(xì)菌終產(chǎn)物的毒性，阻礙功能性血管的生成，降低成纖維細(xì)胞的活性，不利于創(chuàng)面的愈合[15]。Gethin等[13]研究指出，酸性環(huán)境不利于細(xì)菌的生長，有助于創(chuàng)面的愈合。

1.2.6 生物膜生物膜是慢性傷口延遲愈合及感染的關(guān)鍵。微生物細(xì)胞群體附著于物體表面或在表面上相互附著，從而形成生物膜。臨床上組織活檢是檢測生物膜最可靠的手段，可通過顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行量化[16]。

2 引起DPN患者足部皮膚問題的相關(guān)因素

2.1 保護(hù)性感覺缺失保護(hù)性感覺缺失是導(dǎo)致足潰瘍的原因之一。患有保護(hù)性感覺缺失的DPN患者對足部的機(jī)械壓力、溫度及疼痛等外部刺激不敏感，可導(dǎo)致患者足部皮膚受傷而不自知[2]，若未及時發(fā)現(xiàn)及妥善處理，可發(fā)展為足潰瘍。Alayed等[17]對1 000例糖尿病患者的橫斷面調(diào)查顯示，保護(hù)性感覺喪失的患者發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險更高。

2.2 泌汗神經(jīng)功能受損DPN引起的泌汗神經(jīng)功能受損可導(dǎo)致汗腺萎縮及排汗反應(yīng)減弱，汗液減少可造成皮膚干燥，從而引起足部皮膚瘙癢、皸裂及潰瘍。Gin等[18]對142例糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，泌汗功能受損會可導(dǎo)致足部皮膚干燥，皮膚干燥又可引起瘙癢及皸裂，皸裂會破壞皮膚的屏障，皮膚屏障功能受損會使足部更容易受傷或感染，從而增加足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險。Tentolouris等[19]研究發(fā)現(xiàn)，泌汗功能異常DPN患者的足潰瘍發(fā)生風(fēng)險提高了15倍。

2.3 足部機(jī)械負(fù)荷

2.3.1 垂直壓力壓力異常增高是引起足潰瘍及足潰瘍復(fù)發(fā)的危險因素。Fernando等[20]評估糖尿病足潰瘍患者步行期間足底壓力的研究發(fā)現(xiàn)，有足潰瘍的患者平均足底壓力峰值高于無足潰瘍的患者，且足底多個部位的壓力持續(xù)升高。一項Meta分析顯示，有足潰瘍史的DPN患者的足底壓力更高[21]。

2.3.2 剪切力剪切力是導(dǎo)致足潰瘍的另一個生物力學(xué)因素。剪切力可引起皮膚破損或形成水泡，如未妥善處理可導(dǎo)致足潰瘍。Yavuz[22]的研究結(jié)果顯示，DPN患者的足底剪切力和剪切時間積分值均升高，且拇趾和前掌中央的剪切力顯著高于其他部位。

2.4 形成胼胝過度機(jī)械負(fù)荷可引起足部皮膚角化過度，表皮角質(zhì)層的局部增生稱為胼胝[23]。胼胝可引起局部足底負(fù)荷升高，異常的負(fù)荷可增加皮膚發(fā)生潰瘍的風(fēng)險，特別是保護(hù)性感覺喪失的DPN患者，對胼胝引起的疼痛不敏感，未能及時發(fā)現(xiàn)胼胝區(qū)皮膚問題，從而導(dǎo)致足潰瘍的發(fā)生。Hamatani等[23]研究發(fā)現(xiàn)，有胼胝的DPN患者足底剪切力比無胼胝、無DPN的糖尿病患者高1.32倍。Yazdanpanah等[24]對534例糖尿病足患者的研究發(fā)現(xiàn)，胼胝是發(fā)生足潰瘍的獨立危險因素，胼胝的形成使足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險增加了3.991倍。

2.5 缺乏足部自我管理行為DPN患者的足部自我管理行為較差，患者常因缺乏相關(guān)知識而導(dǎo)致皮膚問題。李會娟等[25]調(diào)查167例糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者“從未或很少”用鏡子或請家人幫忙檢查足底或趾縫間的皮膚；患者“很少或偶爾”檢查足部皮膚是否有皸裂、受傷或起水泡；患者“很少或偶爾”在洗腳后使用乳液或潤滑油涂抹雙足皮膚以預(yù)防皮膚皸裂；患者“經(jīng)?；蚩偸恰贝┲^大的鞋子以避免足部的摩擦。

3 DPN患者皮膚保護(hù)的護(hù)理干預(yù)

3.1 保護(hù)皮膚屏障健康的皮膚屏障能阻止表皮水分蒸發(fā)，抵御有害物質(zhì)及病原微生物入侵，DPN引起的皮膚干燥及皸裂會破壞皮膚的屏障功能[26]。潤膚霜及保濕劑能有效修復(fù)表皮屏障、改善干燥、緩解瘙癢及治療皸裂[27]。Gin等[28]研究表明，含有尿素、甘油及凡士林的保濕劑可通過改善足部干燥來治療足部皸裂。董海燕等[29]研究表明，水膠體敷料較尿素軟膏對足部皸裂的治療效果好。保濕產(chǎn)品是維持皮膚健康、修復(fù)皮膚屏障的基礎(chǔ)，完整的皮膚能有效減少足潰瘍的發(fā)生。

3.2 運動訓(xùn)練運動訓(xùn)練有助于改善足部感覺，促進(jìn)足潰瘍的愈合。Kanchanasamut等[30]的研究中，11例運動組患者接受足部護(hù)理教育及迷你蹦床訓(xùn)練，結(jié)果顯示，在8周時運動組中36.4%的患者足部存在振動覺受損，20周時降低至18.2%，說明迷你蹦床訓(xùn)練有助于改善足部感覺。保護(hù)性感覺能使患者及時感覺到外界刺激，從而降低皮膚破損的風(fēng)險，減少足潰瘍的發(fā)生。張寧等[31]研究對糖尿病足患者給予踏車運動干預(yù)（每周3～5次，20 min/次，共12周），結(jié)果顯示，踏車運動組患者足潰瘍愈合率高于對照組。說明運動訓(xùn)練不僅能改善糖尿病患者的神經(jīng)癥狀，還能促進(jìn)足潰瘍的愈合，堅持長期運動是保證運動效果的關(guān)鍵。

3.3 減壓治療減壓治療有助于保護(hù)皮膚、避免破損及促進(jìn)傷口愈合。足底減壓的方法包括去除胼胝組織、使用糖尿病襪及踢踏舞訓(xùn)練等。白姣姣等[32]研究發(fā)現(xiàn)，去除胼胝體可降低足底總壓力、總沖量及局部壓力。Elaine等[33]研究顯示，31例穿著糖尿病襪的DPN患者6周后足底壓力峰值降低幅度為46.1～100.6 kPa，12周后足底壓力降低幅度為40.6～91.9 kPa。Zhao等[34]研究給予干預(yù)組20例患者16周的踢踏舞訓(xùn)練（每周3次，每次60 min），結(jié)果干預(yù)組患者右足第2至第4跖骨、足跟內(nèi)側(cè)和足跟外側(cè)的峰值壓力及壓力時間積分有顯著差異，左足第1和第2跖骨峰值壓力及第2跖骨壓力時間積分有顯著差異，說明16周的踢踏舞訓(xùn)練可改善足底壓力。減壓治療通過去除足底異常壓力和改善足底壓力分布不均來預(yù)防足潰瘍的發(fā)生和發(fā)展，但減壓治療尚未未能引起大部分糖尿病患者的重視。

3.4 局部創(chuàng)面護(hù)理局部創(chuàng)面護(hù)理能保持創(chuàng)面清潔，防止足部感染，消除傷口滲液并刺激組織再生。局部創(chuàng)面護(hù)理包括清創(chuàng)術(shù)、敷料應(yīng)用及高壓氧療法等。清創(chuàng)術(shù)通過清除壞死組織，破壞生物膜來改變傷口的環(huán)境。有專家建議采用銳器進(jìn)行清創(chuàng)，其效果優(yōu)于其他清創(chuàng)技術(shù)[35]。Edmonds等[36]研究顯示，使用蔗糖八硫酸鹽敷料組患者的傷口愈合率高于對照敷料組，表明該敷料能促進(jìn)神經(jīng)性缺血性糖尿病足潰瘍的愈合。一項系統(tǒng)評價顯示，高壓氧療法能促進(jìn)傷口愈合，可作為足潰瘍的輔助治療[37]。清創(chuàng)是創(chuàng)面護(hù)理的基礎(chǔ)，清潔的傷口可使敷料的作用發(fā)揮最大化，利于創(chuàng)面愈合。

3.5 足部自我管理行為教育足部自我管理行為是維持足部健康的重要措施。彭閔等[38]研究發(fā)現(xiàn)，健康教育有助于提高患者的足部自我管理認(rèn)知，從而使患者能夠采取正確的足部護(hù)理行為，以預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。張?zhí)扃萚39]的研究顯示，基于思維導(dǎo)圖的認(rèn)知行為干預(yù)有助于改善患者對糖尿病足的認(rèn)知及足部自我管理能力，從而可降低糖尿病足發(fā)生及復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Nguyen等[40]對糖尿病患者給予包括小組強(qiáng)化教育和實踐技能課程、足部護(hù)理包和足部護(hù)理手冊及3次電話隨訪的足部護(hù)理教育計劃，結(jié)果干預(yù)6個月后，患者的足部自我護(hù)理行為顯著增加，說明足部護(hù)理教育計劃能有效改善患者的足部自我管理行為。健康教育對患者的行為具有引導(dǎo)作用，由于DPN患者大部分都是老年人，對宣教知識存在理解困難等問題，故在臨床實踐時應(yīng)注意使用通俗易懂的方式講解。

4 小結(jié)

DPN是導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍的危險因素，保護(hù)皮膚、預(yù)防皮膚破損可降低足潰瘍的發(fā)生。DPN患者由于免疫力差、血糖高等問題，當(dāng)發(fā)生足潰瘍時，易引發(fā)傷口感染，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢，進(jìn)一步發(fā)展會破壞深部組織，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。足部評估是早期識別危險因素的關(guān)鍵，有利于醫(yī)護(hù)人員針對患者皮膚問題進(jìn)行個性化的干預(yù)。目前國內(nèi)對于DPN患者皮膚保護(hù)的干預(yù)性研究主要聚焦于足潰瘍創(chuàng)面的護(hù)理，在保護(hù)皮膚屏障及足部減壓等方面的研究相對較少，而預(yù)防性干預(yù)可減少皮膚破損、防止糖尿病足潰瘍的發(fā)生，是一種行之有效的方法，值得臨床護(hù)理人員進(jìn)一步研究。