當(dāng)白內(nèi)障嚴(yán)重影響視覺時(shí)，白內(nèi)障手術(shù)是唯一有效的治療方法。得益于外科技術(shù)的驚人進(jìn)步及人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的不斷改進(jìn)，現(xiàn)代白內(nèi)障病人更加追求完美，看得清、看得舒適成為最新要求。視覺質(zhì)量(visual quality)沒有特定的概念，但較視力更寬泛，包含了客觀檢測(cè)的質(zhì)量及病人主觀的視物感受，可通過病人主觀反饋結(jié)合客觀測(cè)得指標(biāo)整體評(píng)估手術(shù)后的視覺質(zhì)量。目前已有大量關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)視覺質(zhì)量的研究。本文綜合闡述了白內(nèi)障手術(shù)后視覺質(zhì)量的評(píng)估指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法以及影響要素的研究進(jìn)展。

1 視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1 視力 視力是指辨別微小的或遠(yuǎn)處的物體及細(xì)節(jié)部分的能力，眼辨別遠(yuǎn)處物體或視標(biāo)的能力稱為遠(yuǎn)視力，辨別近處微小物象或視標(biāo)的能力稱為近視力。中心視力為臨床常用檢查指標(biāo)，其體現(xiàn)了黃斑部視網(wǎng)膜的功能[1-2]。目前，常用的視力表有標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、標(biāo)準(zhǔn)logMAR視力表；國外常用的視力表有ETDRS 視力表、Snellen視力表等。其中，標(biāo)準(zhǔn)logMAR視力表借鑒了ETDRS視力表的基本設(shè)計(jì)元素，提供了近乎精確的視力測(cè)量，同時(shí)還克服了Snellen視力表中發(fā)現(xiàn)的問題[2]。Bailey等[3]研究表明，應(yīng)用logMAR視力表逐字母計(jì)分方式能夠增強(qiáng)視力測(cè)量的精度并縮小視力范圍，臨床工作者可用于確定視敏度的置信區(qū)間。但是，不論用何種視力表檢測(cè)，所測(cè)量的結(jié)果均較為主觀、局限，且在臨床工作中，可能存在病人的臨床表現(xiàn)與所測(cè)視力結(jié)果不符，癥狀較輕、視力極差的可能。

1.2 對(duì)比敏感度(contrast sensitivity，CS) CS是指人的眼睛在不同光線條件、空間頻率下對(duì)視標(biāo)的辨認(rèn)能力，其能體現(xiàn)人眼對(duì)細(xì)小、對(duì)比程度高的物體及粗大、對(duì)比程度低的物體的辨認(rèn)能力[4]。CS包括時(shí)間、空間上的兩種，以不同的空間頻率為x軸，以CS為y軸，即可繪出一條對(duì)比敏感度曲線(contrast sensitivity curve，CSC)。CS的測(cè)量克服了Snellen視力檢查的限制，具有及早發(fā)現(xiàn)眼疾和功能視覺檢查的作用，可定量分析視覺質(zhì)量和功能[5]。CS檢查大致可分為高、中、低三個(gè)頻率，其中高頻率主要體現(xiàn)視敏銳度，低頻率主要體現(xiàn)視對(duì)比情況，中頻率主要體現(xiàn)視對(duì)比及中樞視力的綜合情況?？偟膩碚f，相對(duì)于單純的視力檢測(cè)，CS更能體現(xiàn)人眼的整體視物效果。CS不僅可以反映白內(nèi)障手術(shù)后IOL植入的效果，甚至可以評(píng)估混濁的囊膜導(dǎo)致對(duì)比度降低的程度。不足的是，CS檢查在一定程度上易受病患主觀因素的影響，因此，不能僅僅以CS的結(jié)果來完全說明功效性視覺質(zhì)量的全部情況，仍需結(jié)合像差等其他指標(biāo)綜合評(píng)估。CS可以通過在某些情況下揭示通過視敏度測(cè)試無法識(shí)別的視力丟失，提供另一種檢測(cè)治療方法以及更好地了解視力障礙者面臨的視覺性能問題來提供有用的信息[6]。

1.3 波前像差 在一個(gè)理想的屈光系統(tǒng)中，點(diǎn)光源所呈的像應(yīng)是理想的球面波前，而人眼球由于各個(gè)屈光介質(zhì)的不同，并非一個(gè)理想的光學(xué)系統(tǒng)，導(dǎo)致點(diǎn)光源呈像與理想的波面存在差異，即波前像差。人眼的像差降低了視網(wǎng)膜成像的質(zhì)量，限制了眼的視覺效能。在臨床工作中，可以用常規(guī)像差檢測(cè)儀或自折射器測(cè)量低階像差、散焦和像散[7]。人眼的像差主要由角膜和晶體表面存在的局部差異或角膜與晶體中心不同、角膜與晶體內(nèi)物質(zhì)不均等引起。在白內(nèi)障手術(shù)后視覺質(zhì)量的評(píng)估中，波前像差起到非常重要的作用，全眼波前像差主要由角膜波前像差及眼內(nèi)波前像差組成，而白內(nèi)障手術(shù)往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后全眼波前像差的增加，尤其是球差，故目前臨床應(yīng)用較為普遍的單焦點(diǎn)IOL多為負(fù)球差I(lǐng)OL，可抵消部分角膜正性球差及手術(shù)源性增加的像差。波前像差分為高階像差及低階像差，低階像差對(duì)視力影響更大，但低階像差較易被矯正，在低階像差矯正的情況下，高階像差對(duì)視覺質(zhì)量具有非常大的影響。Amano等[8]發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，眼球差和彗差也會(huì)相應(yīng)增加，球差的增加與內(nèi)部介質(zhì)變化(晶狀體變凸、變混)有關(guān)，而慧差的增加很可能是由于隨年齡改變的角膜變化所致。Sachdev等[9]發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)型白內(nèi)障主要增加慧差，而核型白內(nèi)障則主要增加球差。 Rocha等[10]也描述了慧差在皮質(zhì)型白內(nèi)障組中占主導(dǎo)，而球差在核型白內(nèi)障組中占主導(dǎo)。像差的分析可提供有關(guān)功效性視覺的診療信息，并可納入白內(nèi)障病患的術(shù)前評(píng)估中。

1.4 點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(point spread function，PSF) 對(duì)于屈光系統(tǒng)來說，PSF為一點(diǎn)光源經(jīng)屈光系統(tǒng)后輸出成像的光線分布，而對(duì)于人眼球屈光系統(tǒng)而言，PSF為一個(gè)點(diǎn)光源通過眼內(nèi)光學(xué)介質(zhì)后形成的一個(gè)彌散圖，可通過彌散圖面積的大小體現(xiàn)一個(gè)屈光系統(tǒng)成像的質(zhì)量，即面積大小與視覺質(zhì)量呈反比。

1.5 斯特列爾比值(strehl ratio，SR) 人眼的屈光系統(tǒng)并不是一個(gè)完美的理想光學(xué)系統(tǒng)，像差的存在使視網(wǎng)膜成像的中心點(diǎn)光強(qiáng)度減弱，無法達(dá)到理想的100%。實(shí)際測(cè)得的視網(wǎng)膜中心點(diǎn)光強(qiáng)度與理想的中心光點(diǎn)強(qiáng)度的比值稱為SR。作為一個(gè)評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的指標(biāo)，其優(yōu)勢(shì)在于像差易被屈光介質(zhì)所影響，而SR值可通過計(jì)算MTF曲線下面積量化像差對(duì)中心點(diǎn)光強(qiáng)度的影響程度而得到。正常人眼的PSF為0.01～0.15，且彌散斑越大，PSF越大，SR值越小。SR值為0～1，越接近于1視覺質(zhì)量越好，SR值與波前像差呈負(fù)相關(guān)。

1.6 調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function，MTF)及截止頻率 MTF是特定物通過屈光系統(tǒng)的圖像對(duì)比度與物體本身的對(duì)比度之間的比值。MTF以體現(xiàn)光學(xué)原因?qū)︼@像質(zhì)量的影響為主，一般MTF和SR越高，眼的光學(xué)效果越好。當(dāng)人眼球光學(xué)介質(zhì)混濁時(shí)，高頻空間下視覺質(zhì)量下降更明顯，病人多訴視物模糊不清而非視力嚴(yán)重下降，即對(duì)細(xì)節(jié)物體的辨別能力下降。MTF截止頻率是指人眼的極限分辨率，其值越大，表示達(dá)到屈光系統(tǒng)分辨率極限的空間頻率越大，提示人眼所能獲得的視覺質(zhì)量更好。Wu等[11]研究中，后囊性白內(nèi)障組的MTF曲線最低，與皮質(zhì)和核性白內(nèi)障組相比，高階像差在統(tǒng)計(jì)學(xué)上也顯著更高，這即是后囊性白內(nèi)障功能性視力下降的原因。

1.7 客觀散射指數(shù)(object scatter index，OSI) 人眼球的散射主要與淚膜和內(nèi)眼屈光間質(zhì)有關(guān)。OSI作為一個(gè)客觀評(píng)估參數(shù)，不僅可以定量分析變混的屈光間質(zhì)對(duì)人眼球散射的影響程度，還可以通過持續(xù)測(cè)量來評(píng)價(jià)淚膜的情況。由于散射可分為表面及內(nèi)眼散射，內(nèi)眼散射波動(dòng)的范圍通常較小，而表面散射易受淚膜影響，故OSI不僅可用于視覺質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)，還可用于干眼癥的診療。Michael等[12]研究表明，OSI值與屈光介質(zhì)混濁的相關(guān)性比視力和對(duì)比敏感度強(qiáng)的多。

2 視覺質(zhì)量的評(píng)估儀器

2.1 對(duì)比敏感度儀 對(duì)于CS的檢查常應(yīng)用對(duì)比敏感度儀進(jìn)行，如美國Vector Vision公司生產(chǎn)的CSV-1000E、日本的 Takaci-CGT-1000 型自動(dòng)炫光儀、美國Stereo Optical公司生產(chǎn)的0P1EC-6500型眩光測(cè)試系統(tǒng)等。CS分析設(shè)備的原理主要為檢測(cè)不同的空間頻率下的CS，使受檢查者盡可能辨認(rèn)每個(gè)光柵圖中不同線條的方向，從而繪出CSC。Al-Sayyari等[13]曾應(yīng)用Takaci-CGT-1000 型自動(dòng)炫光儀比較各種晶狀體變混的病患不同視角的CS，認(rèn)為晶狀體后囊膜變混型的CS在所有頻率中下降最明顯，同時(shí)認(rèn)為采用對(duì)比敏感度儀評(píng)估晶狀體變混疾患手術(shù)之后的視覺質(zhì)量較準(zhǔn)確。

2.2 視覺質(zhì)量分析儀

2.2.1 OPD Scan像差分析儀：OPD Scan Ⅲ是產(chǎn)自日本的以光學(xué)路徑差異(optic path difference，OPD)為基礎(chǔ)的綜合像差分析儀，包括自動(dòng)驗(yàn)光等五種功能，其擁有 30多個(gè)藍(lán)Placido環(huán),至少可以提供 11000多個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)測(cè)量，且其測(cè)量覆蓋整個(gè)角膜，包括2500多個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)分析，并采用視網(wǎng)膜檢影原理測(cè)得光學(xué)數(shù)據(jù)以及像差等[14-15]。該儀器是通過將條狀光經(jīng)眼屈光間質(zhì)投射到網(wǎng)膜上，分析網(wǎng)膜上光標(biāo)與檢影光標(biāo)的移動(dòng)方向、速度以及寬度等信息，從而判斷被檢眼的屈光狀態(tài)。利用該原理，OPD-Scan Ⅲ還具有波前像差的測(cè)量、屈光分布的分析和光程差分析等多項(xiàng)重要功能[16]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，OPD Scan Ⅲ無論在科研或是臨床工作中均可提供特殊的應(yīng)用。例如，Du等[17]通過應(yīng)用OPD Scan Ⅲ對(duì)比2款多焦點(diǎn)IOL術(shù)后1年傾斜、偏心及其對(duì)視覺質(zhì)量的影響，認(rèn)為OPD-Scan Ⅲ像差儀可以直接提供多焦點(diǎn)IOL的傾斜數(shù)據(jù)并可利用后照法明確晶體是否偏心，這簡(jiǎn)化了以前的復(fù)雜計(jì)算。Mcginnigle等[18]研究表明，OPD Scan Ⅲ用于測(cè)量小瞳孔眼屈光不正與經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師相比具有有效性及可重復(fù)性，并且在圓錐角膜、白內(nèi)障手術(shù)前后和屈光激光手術(shù)的評(píng)估和管理中有著特殊的應(yīng)用。Velasco-Barona等[15]應(yīng)用OPD Scan Ⅲ可直接獲取角膜Kappa角、Alpha角及高階像差。Asgari等[19]研究表明，該像差分析儀在評(píng)估圓錐角膜交聯(lián)后視覺質(zhì)量的應(yīng)用也具有可重復(fù)性及良好的精確度，對(duì)圓錐角膜的診療具有一定意義。

2.2.2 OQAS雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)： OQAS Ⅱ是根據(jù)雙通道(double pass，DP)技術(shù)原理，通過激光二極管發(fā)散的紅外光，經(jīng)傳遞及雙面鏡的反射后在人視網(wǎng)膜顯像，然后由儀器中的三維相機(jī)CCD1獲得經(jīng)網(wǎng)膜反射的光成像在計(jì)算機(jī)上。儀器配置的由兩個(gè)透鏡(L3，L4)和兩個(gè)反射鏡(M2，M3)組成的自動(dòng)測(cè)視儀，可直接消除被測(cè)者的近視、散光等；CCD1獲得記錄為網(wǎng)膜及分束器(BSI，BS2)反映的圖像；同時(shí)注視系統(tǒng)(CCD2)可以實(shí)時(shí)觀測(cè)被測(cè)者瞳孔的變化以及中心注視情況。光線射入瞳孔一般固定，出射瞳孔可以調(diào)節(jié)，因此OQAS Ⅱ可以測(cè)量到任何情況下的像差情況。在780 nm紅外采集點(diǎn)光源顯像的網(wǎng)膜中光強(qiáng)弱的分布，描述了光學(xué)系統(tǒng)PSF的點(diǎn)分辨率，并可通過PSF進(jìn)一步獲得MTF。OQAS Ⅱ與OPD Scan一樣同為客觀視覺質(zhì)量分析儀，現(xiàn)在已普遍應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)前后、屈光矯正手術(shù)前后、干眼診療等方面，具有有效性、可重復(fù)性。

2.2.3 i-Trace視覺功能檢測(cè)儀：與其他兩種視覺質(zhì)量檢測(cè)儀不同，i-Trace視覺檢測(cè)儀結(jié)合了光線的跟蹤像差法和角膜地形圖，能夠以特定的掃描模式將256條近紅外光束順序射到眼中，獲得精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)和分析，通過在極短時(shí)間內(nèi)找到網(wǎng)膜上的光標(biāo)并實(shí)時(shí)測(cè)量?jī)?nèi)部光學(xué)間質(zhì)的像差來評(píng)估光學(xué)質(zhì)量及角膜情況等[20]。除了光學(xué)像差的數(shù)據(jù)外，i-Trace還提供了0～30個(gè)循環(huán)/度(cpd)范圍內(nèi)的MTF曲線。Wu等[11]在一項(xiàng)研究中，使用i-Trace像差儀分析了不同類型的老年性白內(nèi)障病人整個(gè)眼睛和內(nèi)部光學(xué)像差，還使用i-Trace提供的MTF曲線評(píng)估了視覺圖像質(zhì)量。

3 視覺質(zhì)量的影響因素

3.1 術(shù)前因素 干眼是一種常見的多種病因?qū)е碌难鄄?，可與全身的免疫相關(guān)疾病、炎性相關(guān)疾病、局部眼部疾病或常用藥物的不良反應(yīng)等有關(guān)，而老年白內(nèi)障病患常合并有干眼。研究表明，術(shù)前無干眼的病人術(shù)后干眼的發(fā)生概率仍然較高，不良的眼表情況如結(jié)膜膨大、眼瞼脂質(zhì)的異常均是術(shù)后干眼發(fā)生的常見原因[21]，而血脂、血糖偏高，淚脂分泌不佳均與手術(shù)后淚膜破裂時(shí)間的縮短相關(guān)。本身干眼的病人手術(shù)后較早即會(huì)表現(xiàn)為較明顯的癥狀，而高齡病患高血糖、干眼的患病率均較高，故術(shù)前合并干眼癥對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)后的光學(xué)質(zhì)量存在影響。術(shù)前合并其他眼部或全身疾病者術(shù)后視覺質(zhì)量同樣易受影響。Hadda等[22]研究表明，合并有葡萄膜炎或糖尿病病人白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，易造成術(shù)后視覺質(zhì)量不佳。

3.2 術(shù)中因素 對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)后視覺質(zhì)量最關(guān)鍵的在于IOL及手術(shù)切口部位、大小的選擇，IOL的選擇對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后恢復(fù)視覺質(zhì)量具有重要意義。國內(nèi)外大量研究表明，白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合植入非球面IOL，與傳統(tǒng)球面IOL相比，由于其具有負(fù)性球差或零球差，可一定程度上與角膜正性球差相抵消或避免再增加，更接近于正常人眼晶狀體的形態(tài)，可明顯減少白內(nèi)障術(shù)后球差值，而球差對(duì)視覺質(zhì)量的影響占全眼像差的50%以上，故非球面IOL植入后視覺質(zhì)量及CS均較傳統(tǒng)球面IOL更佳[13]。

術(shù)中除了IOL的影響外，手術(shù)切口部位及大小的選擇對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的影響極大。術(shù)中角膜主側(cè)切口的制作難免會(huì)產(chǎn)生一定的術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)，術(shù)中主要由于角膜的散光增加導(dǎo)致SIA值的增加，故術(shù)中應(yīng)盡量控制角膜散光增加程度，或通過設(shè)計(jì)角膜切口來中和一部分原有角膜散光。Piao等[23]研究表明，術(shù)中于角膜中央4.0 mm直徑內(nèi)最陡峭軸方向作角膜切口或角膜切口不縫合可有效減少SIA值，最大程度的降低對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。Kohnen等[24]利用Pentacam對(duì)飛秒激光輔助2.2 mm微切口的眼白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前術(shù)后角膜及眼內(nèi)散光值的變化情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示飛秒激光輔助或2.2 mm微切口均可有效降低術(shù)中增加的角膜散光及眼內(nèi)散光值，可有效控制SIA值。

3.3 術(shù)后因素 白內(nèi)障術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)淚膜受損或淚液產(chǎn)生減少，但多數(shù)可于術(shù)后短期內(nèi)自主愈合或用藥后逐漸恢復(fù)。手術(shù)后眼內(nèi)感染、眼壓高等均會(huì)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)后的成像質(zhì)量造成影響，故手術(shù)過程中必須時(shí)刻保持無菌觀念、嚴(yán)格無菌操作，避免污染并發(fā)眼內(nèi)感染。植入IOL后應(yīng)盡可能吸凈保護(hù)角膜內(nèi)皮的黏彈劑，避免術(shù)后眼壓高、角膜腫脹等影響視覺質(zhì)量的并發(fā)情況發(fā)生。混濁的囊膜、外傷致IOL移位或脫位、繼發(fā)性青光眼等均可對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

4 小結(jié)

目前，超聲乳化為最常用且最有效的治療白內(nèi)障的手術(shù)方式之一，視覺質(zhì)量作為一個(gè)抽象的概念，可通過多種檢查被量化，從而使臨床醫(yī)生可明確病人視覺質(zhì)量的真實(shí)情況。隨著時(shí)代的發(fā)展，白內(nèi)障病人對(duì)于術(shù)后視覺質(zhì)量的追求不斷提高，然而白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后視覺質(zhì)量受多種因素共同影響，故本文就視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方式及白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量多種影響因素進(jìn)行分析，以期為白內(nèi)障超聲乳化圍手術(shù)期最佳管理提供思路。