腦卒中是導(dǎo)致老年病人死亡的主要原因之一，感染作為腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)5%～65%[1-2]，腦卒中后感染又稱為卒中相關(guān)感染(stroke-associated infections, SAI)，主要包括肺炎和泌尿系統(tǒng)感染(urinary-tract infection, UTI)。SAI不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還與嚴(yán)重殘疾和死亡率的增加密切相關(guān)[3]，因此，防治SAI是卒中診療的重要部分。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年病人作為感染的高危人群越來(lái)越受到重視；而相對(duì)于既往基礎(chǔ)病史、卒中嚴(yán)重程度、血清炎癥指標(biāo)以及卒中相關(guān)免疫抑制狀態(tài)等高危因素的高關(guān)注，臨床上對(duì)老年急性卒中病人的營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)注度普遍較低。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(mininutritional assessment short-form，MNA-SF)作為歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用的老年病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，應(yīng)用廣泛，并已證明其有效性[4-5]。本研究擬通過(guò)采用MNA-SF對(duì)老年急性腦卒中病人進(jìn)行快速營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，探討其與≥70歲老年急性卒中病人SAI發(fā)生的相關(guān)性，以便篩選高感染風(fēng)險(xiǎn)的病人并進(jìn)行早期臨床干預(yù)，從而改善腦卒中病人的預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)納入南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診卒中中心于2018年1月至2020年6月收治的急性腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病24 h內(nèi)入院，經(jīng)頭部CT或頭顱MRI確診為腦出血或腦梗死；(3)年齡≥70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有癌癥史或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療；(2)既往有腦卒中病史且遺留后遺癥；(3)嚴(yán)重的肝、腎疾病及血液系統(tǒng)相關(guān)疾?。?4)入院時(shí)WBC> 10×109/L或入院前2周內(nèi)有感染；(5) 臨床資料不全者。

在這項(xiàng)研究中，SAI定義為老年急性卒中病人住院期間被診斷的任何感染。由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床治療醫(yī)生依據(jù)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)標(biāo)準(zhǔn)診斷感染[6]，并將感染分為以下3種類型：肺炎、UTI和其他感染。

1.2 臨床資料收集 回顧性收集每個(gè)研究對(duì)象臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、心血管危險(xiǎn)因素、既往病史以及卒中類型、基線NIHSS評(píng)分、是否合并吞咽困難、呼吸支持及留置導(dǎo)尿情況。記錄病人基線血液學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括白蛋白、CRP(自動(dòng)生化分析儀，Mindray BS-800，中國(guó))、Hb(自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)器系統(tǒng)，UF-100 Sysmex，日本)。所有病人發(fā)病24 h內(nèi)(入院當(dāng)日或次日清晨)在禁食狀態(tài)下由醫(yī)院檢驗(yàn)中心統(tǒng)一完成靜脈血液檢查。入院時(shí)由護(hù)理人員測(cè)量身高和體質(zhì)量，由臨床醫(yī)師常規(guī)完成MNA-SF評(píng)分。根據(jù)總分將老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況分為3類：MNA-SF>11分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常；MNA-SF評(píng)分8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA-SF評(píng)分<8分為營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師根據(jù)電子病歷記錄判斷感染發(fā)生情況并記錄。所有病人住院期間依據(jù)現(xiàn)行腦梗死或腦出血管理指南行二級(jí)預(yù)防以及防治并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基線資料 最終納入研究的急性腦卒中病人共233例，年齡70～90歲，平均(77.02±6.60)歲，其中男142例(60.9%)，急性腦梗死155例，腦出血78例。有51例(21.9%)病人并發(fā)了SAI，其中最常見(jiàn)的是肺炎(33例)，其次是泌尿系統(tǒng)感染(10例)和其他感染(8例)。

根據(jù)MNA-SF評(píng)估，有34.0%的營(yíng)養(yǎng)不良病人發(fā)生SAI，而有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人中有26.2%發(fā)生SAI，12.7%營(yíng)養(yǎng)狀況良好的老年病人發(fā)生SAI，3組間SAI發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，此外3組CRP水平、基線NIHSS評(píng)分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)老年卒中病人臨床資料比較

2.2 SAI的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，2組病人年齡、基線NIHSS評(píng)分、吞咽困難發(fā)生率、機(jī)械通氣、基于MNA-SF評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。將單變量分析中P<0.1的變量納入多因素Logistic回歸模型(營(yíng)養(yǎng)正常組賦值0，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)賦值1，營(yíng)養(yǎng)不良賦值2)，結(jié)果顯示，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、高NIHSS評(píng)分、有吞咽困難是老年急性卒中病人發(fā)生SAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 SAI組和非SAI組病人臨床資料比較

表3 老年急性卒中病人發(fā)生SAI的多因素回歸分析

3 討論

本研究分析了233例老年急性卒中病人的臨床資料，其中21.9%的病人發(fā)生了SAI，同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、較高的NIHSS評(píng)分和吞咽困難是SAI的危險(xiǎn)因素，與先前的研究一致[3,7]。NIHSS分?jǐn)?shù)越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，臥床風(fēng)險(xiǎn)更高，易發(fā)生墜積性肺炎及因胃食管反流引起的吸入性肺炎。另外，吞咽困難會(huì)導(dǎo)致誤吸，引起肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，從而使其成為SAI的重要原因。綜合評(píng)估建議將早期營(yíng)養(yǎng)篩查和治療吞咽困難作為減少卒中后肺炎發(fā)生率的有效措施。

近年來(lái)報(bào)道指出，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加卒中病人康復(fù)期心血管事件和感染的發(fā)生率，延緩運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)[9-10]。本研究中，針對(duì)≥70歲的急性卒中病人，由MNA-SF評(píng)估的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為20.2%和36.1%；即使納入人群為發(fā)病24 h的急性病人，已經(jīng)排除了由于卒中本身因素導(dǎo)致的老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，該比例仍然很高，且高于既往的研究[9]，可能與本研究對(duì)象年齡更大有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，由MNA-SF確定處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的老年急性卒中病人發(fā)生感染并發(fā)癥的可能性分別是營(yíng)養(yǎng)正常病人的3.40倍和4.08倍，是SAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 MNA-SF是一種更全面的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，包括食欲評(píng)估、體質(zhì)量減輕/心理/認(rèn)知和活動(dòng)能力評(píng)估，所有這些都已被證實(shí)可以影響感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不足與免疫抑制有關(guān)，可導(dǎo)致感染的易感性增加[11]。

總的來(lái)說(shuō)，針對(duì)高齡急性卒中病人，除積極針對(duì)卒中本身進(jìn)行二級(jí)預(yù)防外，早期營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)臨床治療管理的一部分。本研究結(jié)果顯示，MNA-SF是一種簡(jiǎn)單有效的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，MNA-SF篩查出存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年急性卒中病人應(yīng)盡早予以適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)管理，從而幫助減少感染并發(fā)癥，改善預(yù)后，并降低醫(yī)療成本。