腦卒中是世界第二大死亡和殘疾原因，每年腦卒中新發(fā)病例超過1300萬，對全球人類健康構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升[1]，其中約80%的幸存者有不同程度的功能障礙[2]。短期住院不能滿足大多數(shù)病人的康復需求，越來越多的人支持早期出院進行家庭康復[3]，但是大多數(shù)居家病人不能獲得長期專業(yè)的康復治療，其根本原因是昂貴的治療費用、交通不便，尤其是對于偏遠地區(qū)和下肢功能障礙的病人[4]。通過遠程醫(yī)療技術(shù)來協(xié)助出院后護理，對病人進行專業(yè)的康復指導，是解決上述問題的途徑之一。2016年，《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》中提出：規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療服務”，要求全面建立遠程醫(yī)療應用體系，發(fā)展智慧健康醫(yī)療。這一新型醫(yī)療服務模式或?qū)⒁l(fā)技術(shù)革新所致的疾病管理流程和管理模式上的創(chuàng)新[5]?，F(xiàn)就遠程康復在腦卒中運動康復中的應用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為更好地運用遠程康復技術(shù)，開展科學、高效的腦卒中遠程康復服務提供參考。

1 遠程康復的概念和意義

遠程康復是在遠程醫(yī)療的基礎上發(fā)展起來的，是電信和信息技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，是康復醫(yī)療專業(yè)人員以遠程通訊技術(shù)為依托，應用康復診療技術(shù)為家庭、社區(qū)或偏遠地區(qū)病人開展的一種新型康復醫(yī)療服務[6]。其核心特點是跨越空間障礙，不僅可用于醫(yī)生和病人之間信息的交流，還可用于醫(yī)務人員之間信息的交流[7]。

國外一項隨機臨床試驗提出，腦卒中病人病情穩(wěn)定后在院外得到專業(yè)的康復服務，與在院內(nèi)接受指導相比，功能恢復無差異，但是前者花費更少[8]。國內(nèi)一項循證醫(yī)學研究結(jié)果也顯示與傳統(tǒng)康復相比，遠程康復在提高病人運動能力和平衡能力方面療效相似，在成本效益方面顯著低于前者[9]。

2 遠程康復在腦卒中運動康復中的應用模式

腦卒中遠程康復主要指家庭遠程康復(home telerehabilitation, HTR)模式，即病人利用手機、平板、電腦等設備，接受終端專業(yè)康復師的指導，模擬一對一的康復訓練[10]。隨著人工智能和健康大數(shù)據(jù)規(guī)模的擴大，應用于腦卒中肢體康復的遠程康復技術(shù)得到了日新月異的發(fā)展，目前主要有基于網(wǎng)絡的視頻指導技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、遠程康復訓練機器人和家庭康復物聯(lián)網(wǎng)等。

2.1 視頻指導技術(shù) 視頻指導技術(shù)是指利用“互聯(lián)網(wǎng)+ ”的信息平臺技術(shù)，采用在線視頻進行遠程康復指導。視頻會議技術(shù)是基于雙向視頻會議系統(tǒng)的快速網(wǎng)絡連接服務，通過遠程傳遞指令實時監(jiān)測病人運動情況，使康復師和病人之間建立起近似面對面的聯(lián)系，是一項已經(jīng)成熟的遠程通訊技術(shù)。

Tousignant等[11]提出，通過遠程康復提供卒中病人以太極為基礎的居家鍛煉計劃，由受過訓練的康復工作者、護理人員通過視頻指導45 min，每周2次，連續(xù)8周可解決卒中病人出院后的健康管理問題，得到病人及家屬認可，在成本效益方面也取得了良好的收益，但是視頻指導受到網(wǎng)絡限制，需要依托強大的硬件設施建設。Chumbler等[12]研究探討了多種方式的遠程管理模式，使用網(wǎng)絡通訊視頻和電話訪問評估病人的家庭環(huán)境、移動能力與生活自理能力，為卒中病人提供康復目標、設立康復處方，繼而進行周期性的管理，使用網(wǎng)絡通訊視頻方式，能夠更直觀地對病人的康復進展進行指導。賈書磊等[13]運用線上線下互動平臺(online to offline，O2O平臺)，病人和家屬在線上得到住院醫(yī)師和康復團隊的指導,學習康復知識、訂制社區(qū)康復服務，線下獲得醫(yī)學院志愿者專業(yè)的康復服務，經(jīng)過1年隨訪，病人在日常生活能力和生存質(zhì)量方面都得到顯著提高。但在研究中也發(fā)現(xiàn)許多問題，如平臺需要定期維護，系統(tǒng)要操作簡便，畫面需要更加清晰；老年病人在網(wǎng)絡操作方面存在問題，需要鼓勵健手操作，甚至家庭支撐等。

綜上所述，遠程康復覆蓋面廣，提高了醫(yī)療服務效率，使更多病人能分享到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，就醫(yī)更便捷，減少了病人家庭負擔及社會醫(yī)療成本。但是，視頻指導技術(shù)也有許多不足，一方面視頻傳輸更多依賴信息技術(shù)的高度發(fā)展，我國經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，許多偏遠地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)速度不穩(wěn)定，為醫(yī)患之間的溝通交流造成不便，需要政府加快邊遠地區(qū)基礎設施建設，提高網(wǎng)絡環(huán)境和硬件配套設施；另一方面，腦卒中病人中有許多老年人，甚至存在認知障礙，上網(wǎng)有一定困難，需要鼓勵健手上網(wǎng)或家庭支撐，在平臺開發(fā)中也需要注意操作簡便、圖片清晰、通俗易懂。

2.2 虛擬現(xiàn)實(VR)技術(shù) VR是一種基于傳感器和軟件模塊的系統(tǒng)，模擬現(xiàn)實環(huán)境，通過聽、視、觸對病人進行刺激，實現(xiàn)實時互動[14]。該技術(shù)通過提供模擬現(xiàn)實生活活動，鼓勵病人進行重復的任務，特別是在現(xiàn)實生活中不安全的活動(如過馬路、開車或烹飪)，訓練任務可以進行等級分化，并提供即時反饋。通過遠程VR設備計算運動過程中采集的關(guān)節(jié)角度信息，來獲得力學參數(shù)，并將結(jié)果量化，反饋給醫(yī)生端，康復師根據(jù)病人的實際情況，實時調(diào)控設備，既適應病人的運動情況，又保證病人的訓練強度，使治療效果最大化[15]。

Johnson等[16]采用隨機對照試驗對60例上肢功能輕至中度障礙的腦卒中病人進行8周的社區(qū)VR治療，此技術(shù)通過游戲(模擬打球、捕魚、摘蘋果等)，將強制運動療法與家庭遠程康復視頻游戲相結(jié)合，通過遠程視頻和佩戴智能手表記錄病人每日運動量及關(guān)節(jié)角度等力學參數(shù)，主要用于鍛煉上肢運動功能，結(jié)果顯示試驗組手臂的運動功能和痙攣改善情況及病人的生活質(zhì)量改善方面均獲得滿意效果，但受VR技術(shù)發(fā)展限制，游戲畫面單調(diào)，病人缺乏沉浸感，多次訓練后，容易產(chǎn)生倦怠感。一項隨機對照試驗表明：基于VR的遠程控制程序在臨床效果上與傳統(tǒng)康復并無顯著差異，但是它可以促進與平衡治療相關(guān)的運動技能的重新獲得，與傳統(tǒng)治療方案相比，主觀滿意度更高，成本效益也更優(yōu)[14]。目前國內(nèi)VR技術(shù)主要用于綜合醫(yī)院的臨床治療，很少用于社區(qū)及家庭的遠程康復。

VR技術(shù)可以提供腦卒中病人個體化治療，具有高度重復性的特定任務動作、規(guī)定性的反饋和在豐富的環(huán)境中進行等特點，在一定程度上提高了病人的康復滿意度，但目前VR技術(shù)仍有待提高，需要增加游戲種類，豐富畫面層次，增強康復訓練真實感，加強病人沉浸感，更好地解決重復性動作的單調(diào)乏味等問題。

2.3 康復訓練機器人技術(shù) 目前，牽引式/懸掛式康復機器人是應用較為普遍的康復機器人，其特點是多功能、高度自動化和多自由度[17]?？祻蜋C器人具有所有人體功能與康復機器人的應用關(guān)聯(lián)，包括運動(行動)能力、生活自理能力、言語/吞咽能力、處理能力、清潔自身能力、社會交往能力、工作能力、學習能力等[18]。遠程康復訓練機器人是康復訓練機器人與遠程通訊技術(shù)的有機結(jié)合，集成康復機器人終端、信息管理系統(tǒng)及短信服務，實現(xiàn)遠程狀態(tài)下的監(jiān)控與信息管理，保證醫(yī)護人員和系統(tǒng)維護人員信息傳遞的時效性[19]。

Basteris等[20]的Meta分析顯示，上肢康復機器人訓練后，超過1/2急性期和慢性期腦卒中病人上肢運動功能改善，超過1/3病人日常生活活動能力提高；亞急性期病人只納入3組，其中2組上肢功能和活動能力改善，但機器人技術(shù)花費巨大，現(xiàn)階段仍然缺乏醫(yī)保政策的支持，不能廣泛推廣。Linder等[21]將99例發(fā)病6個月內(nèi)的腦卒中病人隨機分為2組：家庭鍛煉計劃組、機器人輔助治療+家庭鍛煉計劃組，進行8周的干預，3 h/d，5 d/周，病人的數(shù)據(jù)可傳送至康復師的電腦上，供康復師和病人一同修改設置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種干預方式均能有效改善卒中病人的生存質(zhì)量和抑郁狀況，但機器人輔助治療可以客觀準確測量和記錄病人的運動信息，而且機器人的介入可以減輕照料者的負擔，改善照料者的心理狀態(tài)。馬妍[22]針對腦卒中后病人設計了基于客戶端/服務器的三自由度上肢康復機器人，增加了使用開放式圖形床VR技術(shù)編寫的康復訓練游戲，增加訓練的趣味性，康復師可以通過網(wǎng)絡對音視頻進行遠程控制，并根據(jù)訓練參數(shù)做出評估，從而制定出更加科學、合理的康復訓練計劃，有助于家中或社區(qū)醫(yī)院病人的康復訓練。但研究發(fā)現(xiàn)，即使多自由度的機器人也不能運動所有關(guān)節(jié)。

綜上所述，遠程機器人輔助康復技術(shù)具有傳統(tǒng)家庭康復沒有的優(yōu)勢，如提高病人依從性，客觀準確地測量和記錄病人的訓練情況，提供病人本體感受的反饋情況等，大大提升了基于邏輯判斷的康復醫(yī)療工作的效率和穩(wěn)定性，確保預定訓練動作精確地重復，保證工作質(zhì)量，減少運動損傷和人為失誤率、降低勞動力成本。但是，康復機器人也有很大不足，關(guān)鍵的弱點是非邏輯醫(yī)療情境和特殊情況(例如合并癥、并發(fā)癥)的處置和新方法、新理念、新思維的創(chuàng)造，康復機器人是康復專業(yè)人員的又一條工作手臂，而不是替代[17]。

2.4 家庭康復物聯(lián)網(wǎng) 家庭康復物聯(lián)網(wǎng)是指建立以家庭為基礎的物聯(lián)網(wǎng)，通過無線可穿戴設備測量和記錄人體的生理信息(心率、血壓、血氧、呼吸和體溫等)、外部環(huán)境(如溫度、位置、氣體成分和濕度等)和運動信息(體育運動的體能消耗、步態(tài)、軌跡以及速度等)等[23]。該技術(shù)能夠長時間、連續(xù)、動態(tài)、無意識地監(jiān)測且攜帶方便，占地面積小，主要用于結(jié)合其他遠程康復技術(shù)進行綜合輔助康復。以可穿戴式生理信息和設備信息采集、5G傳輸、云平臺、大數(shù)據(jù)和人工智能分析為特征的家庭康復物聯(lián)網(wǎng)，可以將醫(yī)院、家庭、個人進行無縫連接，促使居家康復和機構(gòu)康復有機整合，實現(xiàn)康復功能“評定-方案制定-任務分配-療效評定-方案再調(diào)整”的自動反饋閉環(huán)，構(gòu)建一個智慧康復系統(tǒng)。

Dobkin等[24]設計了以家庭為基礎的家庭活動監(jiān)測和遠程康復的家庭物聯(lián)網(wǎng)(RIoT)，通過步行和騎車的遠程運動系統(tǒng)和綁在腳踝上的傳感系統(tǒng)對病人的日?；顒舆M行監(jiān)測，將原始數(shù)據(jù)自動傳輸至智能手機，為康復師提供病人活動的記錄，對病人的活動次數(shù)、速度等實施指導。Kuo等[25]通過安置于病人家中的遠程24 h健康狀態(tài)跟蹤監(jiān)測系統(tǒng)，對腦卒中病人的危險因素指標包括血壓、血糖、心率、體溫等實現(xiàn)遠程監(jiān)測，根據(jù)傳輸于中心系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的結(jié)果進行分析，從而根據(jù)需求安排家庭訪視、調(diào)整處方、回訪等，以實現(xiàn)對腦卒中病人的遠程持續(xù)性健康管理。陸曉鋒等[26]將遠程智能監(jiān)測平臺應用于上海多家醫(yī)院，收到良好效果，它采用智能網(wǎng)絡攝像機，將病人肢體康復過程的視頻信號進行遠距離采集、傳輸、存儲，支持康復過程中的實時語音遠程指導，為病患康復過程的每一個階段提供可視化視頻依據(jù)，為醫(yī)師及康復師了解病人康復過程提供數(shù)據(jù)支持，適用于病人的肢體運動功能評估。

基于家庭的遠程康復監(jiān)測可以作為以上技術(shù)的有效補充，共同構(gòu)建基于家庭遠程康復監(jiān)測的智慧康復系統(tǒng)；也可以作為急性期后護理的一個關(guān)鍵組成部分，特別是在出院后尋找支持服務以及管理藥物，幫助管理腦卒中復發(fā)的危險因素，同時減少損傷和殘疾，通過提高醫(yī)療護理的連續(xù)性，減少再入院。

3 遠程康復在腦卒中肢體康復應用中的挑戰(zhàn)

盡管遠程康復技術(shù)在腦卒中運動康復中發(fā)揮著重要作用，但我國的遠程康復技術(shù)主要應用在醫(yī)院的綜合治療中，尚未在腦卒中病人中廣泛開展遠程醫(yī)療。實現(xiàn)腦卒中運動功能障礙的遠程康復需要政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療專業(yè)人員、計算機和遠程通信技術(shù)開發(fā)者的共同努力。

3.1 加強教育培訓 國內(nèi)醫(yī)護人員對遠程醫(yī)療技術(shù)的作用認識不深，康復師認為遠程視頻不能直觀觀察病人的康復效果，全面了解病人肢體活動的進展情況，依靠中間力量(照顧者或者醫(yī)生、護士)完成的康復動作不標準，影響康復效果，因此更偏向于傳統(tǒng)的康復模式。多數(shù)腦卒中病人對遠程康復服務模式不了解，不信任，不愿意輕易嘗試，雖然體感和滿意性優(yōu)于傳統(tǒng)康復模式，但是在選擇上更傾向于面對面的醫(yī)療模式[27]。因此，各級衛(wèi)生行政部門應積極組織遠程康復技術(shù)的宣傳和培訓，讓更多醫(yī)護人員和病人了解遠程康復技術(shù)的實際效果和重要意義。對醫(yī)護人員開展技術(shù)操作培訓，使其學習并使用遠程康復技術(shù)，以更好地為腦卒中病人的運動康復服務。

3.2 提高技術(shù)支撐 腦卒中病人受自身知識水平以及疾病導致的肢體功能甚至認知水平的限制，需要平臺技術(shù)人員設計有針對性的服務內(nèi)容，使遠程康復平臺操作簡便、畫面清晰，并加強反饋系統(tǒng)建設，以便醫(yī)務人員對康復進程及時反饋。遠程康復依賴于信息、互聯(lián)網(wǎng)、視頻通訊等技術(shù)的全面覆蓋，我國經(jīng)濟發(fā)展水平不一致，各信息運營商交錯，導致醫(yī)患遠程指導跨地域、跨網(wǎng)絡，容易造成信息的延后和不對等[28]。腦卒中運動康復需要依托病人信息的大量輸入，如何保護病人的隱私，規(guī)范醫(yī)療操作，確保網(wǎng)絡安全，不受間諜軟件的攻擊，也是一個重要的技術(shù)挑戰(zhàn)，需要信息技術(shù)專家的密切合作[13]。因此，網(wǎng)絡技術(shù)人員要加強網(wǎng)絡建設，并基于國情設計建設廉價的遠程技術(shù)，做好安全防火墻，提高安全性和可靠性。

3.3 規(guī)范操作指南 作為新興的康復模式，目前國內(nèi)尚無標準化的操作規(guī)范和應用指南，需要進一步研究優(yōu)化，為醫(yī)務人員提供正確、有效、個性化的干預措施，滿足腦卒中運動功能障礙病人及其家屬的需求；遠程康復設備，尤其是肢體運動機器人系統(tǒng)，技術(shù)高端，造價昂貴，醫(yī)保報銷政策不明確，需要國家法律和醫(yī)保政策支持[29]。

4 展望

遠程醫(yī)療在腦卒中運動康復中有良好的應用效果，不僅可改善醫(yī)療資源分布的不平衡，還可以保證醫(yī)療服務的連續(xù)性，為腦卒中病人終身康復提供保障。但是遠程康復不能代替醫(yī)院康復，只可作為醫(yī)院康復的有效補充[30]。雖然現(xiàn)階段遠程康復已取得長足發(fā)展，但遠程康復服務和技術(shù)研究仍然任重而道遠，需要康復專業(yè)工作者進一步探索和完善。