魏 來 毛起超 楊建飛△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

新型冠狀病毒肺炎主要由呼吸道進行傳播，但其與普通的上呼吸道感染所表現(xiàn)的癥狀并不相同，而是以發(fā)熱、咳嗽和乏力為首發(fā)癥狀［1-2］。新冠肺炎的治療以對癥為主，目前尚無特異性藥物［3］。由于新型冠狀病毒在低溫下更容易存活［4］，自2021年1月初黑龍江出現(xiàn)疫情，中醫(yī)藥做出了突出貢獻，中醫(yī)藥特有的辨證論治診療思路，以及中藥湯劑和針灸等多種治法齊頭并進，大大減輕了患者臨床癥狀，針對性地對患者進行了治療［5］。本研究立足于本次疫情，針對黑龍江省新冠肺炎救治中心收治的34例運用中西醫(yī)結(jié)合方法診治的新冠肺炎患者，對其臨床相關(guān)情況指標(biāo)進行回顧性研究，并進行自身前后對照以期望能對新冠肺炎的進一步診治提供新的思路和方向。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［6］《新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識》［7］《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》聯(lián)合制定［8］。1）輕型。（1）寒濕蘊肺證：此證為機體受寒濕之邪侵襲或濕久寒化所致，主要表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、咳嗽少痰、痰稀色白、頭痛或全身酸痛、食少納呆、大便溏或黏膩不爽，苔白滑伴齒痕或白膩厚腐，脈濡或滑。（2）邪熱犯肺證：此證為外感風(fēng)熱夾濕或濕熱郁肺所致，主要表現(xiàn)為低熱或不發(fā)熱、微惡寒，咳嗽咯痰，痰稠色黃，咽干痛，口渴，頭痛或全身肌肉酸痛，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。2）普通型。（1）濕毒郁肺證：此證為濕熱傷及肺衛(wèi)所致，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出而熱不退、咳嗽痰黃黏稠、胸悶氣促、腹脹、小便色黃、大便不暢或便秘，舌紅、苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或濡數(shù)。（2）濕阻肺胃證：此證為濕蘊于肺兼?zhèn)⑽?，主要表現(xiàn)為身熱不揚、畏寒、干咳少痰、胸悶嘔惡、肢體困重、神疲乏力、便溏，舌淡胖，苔白滑或白膩，脈濡。3）重型。（1）氣血兩燔證：此證為氣血同病，氣分邪熱不解，營血熱盛所致，主要表現(xiàn)為高熱、煩渴、神昏譫語、斑疹、四肢抽搐、驚厥，舌紅絳，少苔或苔黃燥，脈數(shù)。（2）疫毒閉肺證：此證多為濕邪頑固難去，化火化燥，致使津液嚴(yán)重耗傷，重者引起心神不寧，為肺心同病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、面紅赤、咳嗽、痰中帶血、胸悶氣促、小便短赤、大便干燥或大便難，舌絳紫，苔黃膩，脈滑數(shù)。4）危重型。亦稱之為“內(nèi)閉外脫證”，此為兩種重型證候的惡性發(fā)展，主要表現(xiàn)為呼吸困難、甚者需要輔助通氣、大汗淋漓、四肢厥逆、神昏煩躁，舌紫暗，苔白膩，脈微欲絕。5）臨床恢復(fù)期。（1）肺脾氣虛證：此證為濕邪已去而正氣未復(fù)的脾虛狀態(tài)，仍夾雜有痰濕等余邪，主要表現(xiàn)同輕證表現(xiàn)類似，脈為沉緩之象。（2）氣陰兩虛證：此證為邪氣久居體內(nèi)導(dǎo)致肺胃陰傷，主要表現(xiàn)為潮熱盜汗、手足心熱、煩渴汗出，舌淡紅或紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于輕型、普通型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重的合并疾病，如肝腎損害、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、惡性腫瘤等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除重型、危重型、臨床恢復(fù)期患者；有以上嚴(yán)重的合并疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的認(rèn)知及精神異常等。

1.2 病例資料 選取2021年1月22日至2月17日出院的34例收治于黑龍江省新冠肺炎救治中心的新冠肺炎患者，所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，運用中西醫(yī)結(jié)合方法診治，由至少2名副主任中醫(yī)師進行辨證、分型。

1.3 治療方法 在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑治療。西醫(yī)治療：1）對癥處理：退熱、止咳、化痰。2）靜息時SpO2≤93%吸氧。3）普通型患者影像學(xué)進展或累及雙下肺面積較大時，采取俯臥位通氣。影像學(xué)輕度改變者，可采取俯臥位及體位變化，鼓勵下床適度活動。4）淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)<0.6×109/L，給予胸腺法新/胸腺肽。中醫(yī)治療：經(jīng)國家專家組成員、北京中醫(yī)院院長劉清泉針對本次疫情患者查房指導(dǎo)，協(xié)同制定藥方。1）輕型方藥：銀翹散合達原飲。若熱重于濕，表現(xiàn)為咽痛、溲黃、舌苔黃厚膩者，宜用銀翹散合甘露消毒丹?；A(chǔ)方劑：金銀花15 g，連翹15 g，淡竹葉20 g，荊芥穗15 g，淡豆豉15 g，薄荷10 g，蘆根10 g，桔梗15 g，牛蒡子10 g，草果10 g，檳榔15 g，黃芩15 g，厚樸15 g，清半夏15 g，赤芍15 g，知母15 g。煎服法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次，發(fā)熱且無汗加荊芥15 g，防風(fēng)15 g。加減：伴有間斷發(fā)熱加入柴胡15 g；伴有氣虛血瘀癥狀加入黨參20 g，黃芪30 g，丹參15 g，虎杖15 g；伴發(fā)熱無汗加入羌活15 g或防風(fēng)15 g，荊芥15 g。2）普通型方藥：宣肺敗毒方?；A(chǔ)方劑：炙麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏45 g，生甘草10 g，生薏苡仁30 g，全瓜蔞30 g，桔梗30 g，蘆根 30 g，馬鞭草30 g，虎杖10 g，青蒿 15 g。每日 1～2劑，水煎400 mL，分3次服用，發(fā)熱明顯每日2劑，每6小時1次。入院給予中藥湯劑，由于本研究為回顧性研究，所以中藥湯劑的療程較為彈性，因此不統(tǒng)一規(guī)定服藥天數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候量表參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］及夏文廣等［10］相關(guān)新冠肺炎研究擬定，并對患者進行評分。觀察總積分及療效、中醫(yī)證候量表各癥狀評分、漢密爾頓焦慮量表［11］評分、實驗室檢查指標(biāo)（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能、降鈣素原），以及患者入、出院時肺部CT影像學(xué)變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻［12］擬定。顯效：與治療前相比，中醫(yī)證候量表總積分下降≥50%。有效：與治療前相比，中醫(yī)證候量表總積分下降≥25%且<50%。無效：與治療前相比，中醫(yī)證候量表總積分下降<25%。總有效率=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。描述性統(tǒng)計以頻數(shù)、構(gòu)成比或百分比描述，滿足正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，運用配對樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，不滿足正態(tài)分布的計量資料用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 新冠肺炎患者住院時間 此次收治的34例新冠肺炎患者均好轉(zhuǎn)出院，病程5～22d，平均住院時間（12.68±4.80）d。

2.2 新冠肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。與治療前相比，治療后患者中醫(yī)各項癥狀明顯緩解，經(jīng)配對樣本t檢驗，除乏力外其余癥狀積分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 新冠肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較（分，±s）

表1 新冠肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較（分，±s）

注：與治療前比較，△P<0.05。下同。

images/BZ_74_223_1043_1227_1110.png發(fā)熱惡寒咳嗽（有痰、無痰）乏力胸悶食少納呆咽痛口渴（口干、口苦、口黏）總積分0.00±0.00△0.00±0.00△0.62±0.49△0.94±0.49 0.09±0.29△0.56±0.50△0.06±0.24△0.18±0.39△2.91±1.16△0.56±0.70 0.29±0.46 1.79±0.77 1.12±0.64 0.53±0.61 1.06±0.60 0.26±0.51 0.59±0.56 7.47±2.71

2.3 新冠肺炎患者中醫(yī)證候療效 此次收治的34例新冠肺炎患者無死亡病例，顯效25例（75.53%）、有效3例（8.82%）、無效6例（17.65%），總有效率為82.35%。

2.4 新冠肺炎患者治療前后漢密爾頓焦慮量表評分比較 此次收治的34例新冠肺炎患者漢密爾頓焦慮量表評分治療前（7.32±2.78）分，治療后（4.06±1.84）分，經(jīng)配對樣本t檢驗，新冠肺炎患者治療前后焦慮情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 新冠肺炎患者治療前后相關(guān)實驗室指標(biāo)比較 見表2。入院時大部分患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞指標(biāo)異常，ALT、AST偏高，治療后ALT均有好轉(zhuǎn)（P<0.05）。

表2 新冠肺炎患者相關(guān)實驗室指標(biāo)比較（±s）

表2 新冠肺炎患者相關(guān)實驗室指標(biāo)比較（±s）

項目白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）中性粒細(xì)胞（%）淋巴細(xì)胞（%）ALT（U/L）AST（U/L）治療前5.85±2.39 61.81±13.95 27.76±12.65 42.41±24.65 31.35±19.82治療后6.16±1.15△59.33±7.10△31.52±7.01△38.92±17.01△37.43±49.45△

2.6 新冠肺炎患者降鈣素原及肺部CT變化 治療前降鈣素原異常者11人，治療后復(fù)原10人，加重0人，復(fù)原率為90.91%。肺部CT影像好轉(zhuǎn)時間5～22 d，平均（12.12±4.72）d。

3 討 論

此次黑龍江省疫情以輕型和普通型患者居多，臨床癥狀表現(xiàn)輕微，多數(shù)患者以咳嗽為主，伴有低熱、乏力、納差、便秘、嗅覺減退等癥狀。而且有發(fā)熱癥狀的患者，其熱度不高，高熱多集中在重型和危重型患者中。北方冬季氣候干燥寒冷，北方人體質(zhì)壯實，平素汗少，正氣充實，衛(wèi)氣充盈，腠理密實，體質(zhì)偏陽，易發(fā)生燥化、熱化。因此本輪疫情表現(xiàn)的病情特點為濕毒化熱快，并且易化燥傷陰，尤其是表現(xiàn)在大便的變化上。從本研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中不難發(fā)現(xiàn)，最早武漢疫情時期致病邪氣以寒濕為主不易化燥，大便多表現(xiàn)為便溏的較多，而本輪黑龍江疫情結(jié)合地域及患者體質(zhì)，大便多表現(xiàn)為便干或秘。結(jié)合現(xiàn)在早期核酸檢測能及時發(fā)現(xiàn)陽性患者，使疾病關(guān)口前移，加之北方人體質(zhì)壯實，正氣充實，故此次疫情患者臨床表現(xiàn)癥狀較輕，發(fā)展為重癥及危重癥的患者相對較少。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，新冠肺炎符合濕溫類疫病特點，病位主要在肺，胃腸，涉及膜原，逆?zhèn)餍陌蛹靶?、腎、肝、腦等多臟腑?；静C為疫毒外襲，正氣虧虛，多臟受邪，耗氣傷陰。病機特點為濕、寒、熱、毒、瘀、虛、疫戾之氣，以濕為主，但證型復(fù)雜多樣。“風(fēng)寒暑濕燥火六氣失時，是謂六沴。沴氣之作……中其毒者，率由口鼻入，稽留氣道蘊蓄軀殼，病發(fā)為疫”，此次黑龍江的疫情以寒性的疫毒之氣為誘因，患者多為輕型和普通型，因疫病具有無問大小、癥狀相似的特點，結(jié)合“三因制宜”原則，在救治輕型新冠肺炎患者時選用銀翹散合達原飲加減，普通型基礎(chǔ)方藥為宣肺敗毒方加減。尤其是達原飲［13］，能直達膜原以驅(qū)邪外出。邪伏膜原不是疾病的終結(jié)，繼之傳變是其重點，而如何阻止病邪傳變吳氏認(rèn)為疫癘邪伏膜原有表里分傳之說，達原飲的作用在于截斷疫癘之氣的傳變，可以說使用達原飲是一種截法，用來截斷疫癘之氣。治療疫癘的全過程并非僅局限于此，但這一過程對應(yīng)的治療非常關(guān)鍵，關(guān)鍵之處在于控制疾病的發(fā)展，使之趨于緩解。上述組方中藥物具有透表達邪、抗病毒、抗炎、抗肺纖維化、提高機體免疫力的作用［14］。從西醫(yī)藥理學(xué)角度分析［15］，中藥湯劑成分復(fù)雜，其發(fā)揮治療的作用機制尚未完全清楚，可能通過多靶點、多環(huán)節(jié)、綜合協(xié)同地發(fā)揮其抗病毒、調(diào)節(jié)機體免疫力、抑制炎性反應(yīng)，從而減輕肺部損傷、保護相關(guān)臟器，本研究也發(fā)現(xiàn)通過中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者的免疫功能（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、炎性指標(biāo)，心、肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)（ALT、BUN及D-二聚體）均明顯恢復(fù)，由此說明中西醫(yī)結(jié)合治療有助于保護新冠肺炎患者的臟器功能，減輕炎性反應(yīng)，改善機體免疫系統(tǒng)功能。與其他地區(qū)研究報告一樣［16］，患者入院時相關(guān)血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原等實驗室指標(biāo)的異常，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合診治能有效控制緩解病情，提高異常指標(biāo)復(fù)原率，加速病情好轉(zhuǎn)，加速核酸轉(zhuǎn)陰，縮短住院周期。本次研究發(fā)現(xiàn)在新冠肺炎的治療過程中，西醫(yī)基本上采取對癥治療，并無證據(jù)明確的治療藥物，而且本次疫情多數(shù)患者癥狀比較輕微，西醫(yī)干預(yù)的措施較少，因此采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式尤為重要，在有效控制病情進展的同時，能夠緩解患者焦慮情緒，這一點從患者入院前后的漢密爾頓焦慮量表評分可以看出。

突如其來的疫情使患者出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮情緒，及時到位的病情觀察和心理護理尤為重要，合理的飲食結(jié)合音樂、運動療法，如太極拳、八段錦等，可以有效緩解患者心理壓力。本次研究為回顧性研究，整體樣本量偏小，時間短，且有地域局限性，期望未來參與大樣本、多中心的長期研究，為提升本病中醫(yī)臨床診治的有效性提供思路。