于子璇 李金香 張書萌 劉 佳 江雨潔 李 杰△ 陳伶利△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208）

冠心病（Coronary heart disease）是一種因冠狀動脈管腔狹窄或阻塞而引發(fā)的心臟疾病［1］。目前我國約有1 100萬人次患有冠心病，且患病和致死人數(shù)仍逐年增多［2］。中醫(yī)認為冠心病屬于“胸痹病”范疇，根據(jù)對近十年與冠心病中醫(yī)證型有關(guān)文獻的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，氣虛血瘀證病例頻次最高，可見血瘀證是冠心病中最常見的證型［3］。目前大量研究證明針灸對多種證型的冠心病療效明顯，但大部分實驗及其結(jié)論均質(zhì)量較低，缺乏高等級循證證據(jù)作為支持。雖已有少量對其有效性和安全性的系統(tǒng)評價出現(xiàn)，但還鮮有深入至具體中醫(yī)證型的探討。因此，本文通過納入運用不同針灸療法治療冠心病血瘀證患者的RCT研究，對其有效性進行Meta分析，為該療法在臨床上的運用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準

1）納入標準：（1）研究對象：符合冠心病血瘀證臨床診斷標準［4］的受試對象；（2）研究類型：臨床隨機對照實驗（RCT）；（3）研究內(nèi)容：與針灸治療冠心病血瘀證的臨床療效相關(guān)；（4）干預(yù)措施：對照組干預(yù)措施可為中西醫(yī)常規(guī)療法，如服用對證的中藥方劑或抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等治療冠心病的常用西藥。試驗組需在對照組的干預(yù)方法基礎(chǔ)上增加針灸療法，包括針刺、艾灸、溫針、電針、針藥結(jié)合等干預(yù)措施，對療程時間、治療頻率、操作手法等不作具體要求；（5）結(jié)局指標：主要指標為冠心病臨床有效性以及血瘀證中醫(yī)證候積分，次要指標包括心電圖、硝酸甘油停減率和血脂水平等；（6）能夠獲得原文，或至少包含進行分析所需的完整數(shù)據(jù)；（7）重復(fù)發(fā)表或雷同的文章選取其中最新發(fā)表的一篇納入。2）排除標準：非臨床隨機實驗，包括綜述（Meta分析、系統(tǒng)評價等）、動物實驗、病案報告、個人臨床經(jīng)驗報告等；無隨機實驗設(shè)計或未設(shè)置對照組；對照組與實驗組均含有針灸治療干預(yù)；實驗原始數(shù)據(jù)不完整或經(jīng)過加工的。

1.2 文獻檢索策略

檢索CNKI、VIP、CBM、Wanfang、Pubmed、Embase、The Cochrane Library、Web of Sciense數(shù)據(jù)庫中發(fā)表于2016年1月1日至2021年4月1日的相關(guān)文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式。中文文獻檢索式為“（主題=冠狀動脈粥樣硬化性心臟病+缺血性心臟病+心絞痛+胸痹+心痛）AND（主題=針灸+溫針+電針+艾灸）AND（主題=瘀血證+血瘀證）”。英文文獻檢索式為“（（（（（ischemic heart disease）OR（CHD））OR（Cor?onary artery disease））OR（Angina pectoris））OR（Myo?cardial ischemia））AND（（（（（（Acupuncture）OR（Moxi?bustion））OR（needle warming moxibustion））OR（Elec?tric acupuncture）） OR （acupoint injection）） AND（Blood stasis））”通過手工檢索和文獻追蹤的方式發(fā)現(xiàn)尚未發(fā)表的文獻，同時對文章參考文獻進行補充檢索。

1.3 評價方法

1.3.1 文獻篩選 篩選工作由兩名以上研究者共同完成，首先利用NoteExpress文獻管理軟件對重復(fù)文獻進行自動剔除，再通過閱讀標題和摘要對無關(guān)文獻、非RCT、非針灸干預(yù)等文獻進行排除。對于通過初篩的研究進行全文閱讀，提取符合納入標準的研究者姓名、發(fā)表年份、納入患者數(shù)量、冠心病類型、血瘀證類型、干預(yù)措施及主要、次要指標結(jié)果等原始數(shù)據(jù)（納入研究的基本特征見表1）。對于納入意見不一致的文獻應(yīng)當征求高資歷研究者的第三方意見。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價 按照Cochrane Reviewer′s Handbook 5.2推薦的偏倚風險評估工具對納入的研究進行方法學質(zhì)量評價。分別對隨機性、分配隱藏、實施偏倚、測量便宜、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚7個項目進行評價，并給出“低風險偏倚”“高風險偏倚”和“不清楚”3種評價結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學處理

通過Revman5.3軟件進行：納入的數(shù)據(jù)若為計數(shù)資料則以風險比（RR）或比值比（OR）進行療效分析；若為計量資料則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標準化均數(shù)差（SMD）進行療效分析，可信區(qū)間均定為95%（CI）；異質(zhì)性檢驗采用繪制森林圖及I2檢驗。當同質(zhì)性較好時（P>0.1，I2<50%），采用固定效應(yīng)模型（FE），反之選擇隨機效應(yīng)模型（RE），或進行定性的系統(tǒng)評價。對于存在明顯異質(zhì)性的實驗可進行敏感性分析，并單獨進行描述性分析；運用Stata16軟件對分析結(jié)果進行egger檢驗，觀察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及納入結(jié)果

按照既定檢索策略，共檢出近5年相關(guān)文獻322篇［CNKI（n=55）、VIP（n=39）、Wanfang（n=189）、CBM（n=34）、Pubmed（n=2）、Web of Sciense（n=2）、Co?chrane Library（n=1）］，經(jīng)過NoteExpress文獻管理軟件查重后剩221篇，其中中文文獻216篇，英文文獻5篇。通過閱讀題目和摘要，再次剔除175篇，對剩余的46篇文獻進行全文閱讀，發(fā)現(xiàn)存在重復(fù)發(fā)表的文獻1篇，研究對象非血瘀證的6篇，干預(yù)方式不符合納入標準的11篇，對照組有針灸干預(yù)的8篇。最終納入20篇文獻，均為中文文獻，篩選流程詳見圖1。

圖1 納入文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價

見表1。本研究共納入相關(guān)文獻20篇［5-24］，其中1項［7］研究存在6例脫落患者，最終共納入1 675例患者。納入文獻按照發(fā)表年份排序，均提及試驗組與對照組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入的文獻均符合RCT要求，其中9項［5，7-8，11-13，15-16，22］研究明確提出隨機方法，1 項［15］明確提出隱藏方案，所有研究結(jié)局數(shù)據(jù)沒有選擇性報告，但大部分未明確提及受試者脫落情況，且未明確描述具體盲法方案，納入研究整體質(zhì)量尚可，偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險評價圖

表1 納入研究的基本特征

2.3 干預(yù)方法

常規(guī)療法中，西醫(yī)療法主要包括使用阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸、丹紅注射液等藥物，中醫(yī)療法包括服用血府逐瘀湯和補陽還五湯。試驗組干預(yù)方法包括體針、溫針、電針、艾條灸、隔物灸、熱敏灸合和針藥結(jié)合。

2.4 結(jié)局指標的Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療有效性 共納入 17 項［5-17，19，21-22，24］研究，無明顯異質(zhì)性（P=0.68，I2=0%），故采用FE模型。結(jié)果顯示針灸療法對冠心病血瘀證的有效性更加顯著［RR=1.23，95%CI=（1.17，1.30），P<0.01］。見圖3。

圖3 針灸療法對冠心病血瘀證的有效性分析結(jié)果森林圖

2.4.2 中醫(yī)證候積分改善情況 共納入8項［6，8，12-13，15，17，20，24］研究，異質(zhì)性較?。≒=0.26，I2=21%），故采用FE模型。結(jié)果顯示相對于常規(guī)療法，針灸療法對降低冠心病血瘀證中醫(yī)證候積分的作用更加明顯［SMD=-0.53，95%CI=（-0.70，-0.36），P<0.01］。見圖4。

圖4 針灸療法對冠心病血瘀證中醫(yī)證候積分改善情況森林圖

2.4.3 心電圖指標改善情況 共納入6項［9，11，13，17-18，24］研究，無明顯異質(zhì)性（P=0.79，I2=0%），故采用FE模型。結(jié)果顯示相對于常規(guī)療法，針灸療法對冠心病血瘀證的心電圖指標改善更加明顯［RR=1.20，95%CI=（1.09，1.32），P=0.0002］（見圖5）。

圖5 針灸療法對冠心病血瘀證心電圖指標改善情況森林圖

2.4.4 硝酸甘油停減率改善情況 共納入4項［9，13，17，24］研究，無明顯異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），故采用FE模型。結(jié)果顯示相對于常規(guī)療法，針灸療法對提高冠心病血瘀證的硝酸甘油停減率效果更加明顯［RR=1.31，95%CI=（1.15，1.50），P<0.01］（見圖6）。

圖6 針灸療法對冠心病血瘀證硝酸甘油停減率改善情況森林圖

2.4.5 血脂水平改善情況 共納入 6 項［10，13-14，16-17，21］研究，均無明顯異質(zhì)（P=0.27，I2=22%；P=0.72，I2=0%；P=0.45，I2=0%；P=0.26，I2=25%），故整體采用固定效應(yīng)模型（FE）進行分析。亞組分析結(jié)果如下：針灸療法對降低總膽固醇（TC）［10，13-14，16-17，21］、甘油三酯（TAG）［14，17，21］、低密度脂蛋白（LDL-C）［13，16-17，21］，提高高密度脂蛋白（HDL-C）［13，17，21］指標的效果優(yōu)于常規(guī)療法［MD=-0.51，95%CI=（-0.72，-0.30），P<0.01；MD=-0.25，95%CI=（-0.37，-0.14），P<0.01；MD=0.20，95%CI=（0.03，0.38），P=0.03；MD=-0.33，95%CI=（-0.48，-0.17），P<0.01］。以上結(jié)果提示在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上結(jié)合針灸治療，更有利于冠心病血瘀證患者血脂水平的恢復(fù)。見圖7。

圖7 針灸療法對冠心病血瘀證血脂水平改善情況分析結(jié)果森林圖

2.4.6 其他指標改善情況 部分研究結(jié)果還表明，針灸可以有效降低冠心病血瘀證患者心絞痛發(fā)作的頻率［15，20，24］，提高患者的生活質(zhì)量［23］并降低冠心病血瘀證的復(fù)發(fā)率［19］。

2.4.7 不良反應(yīng) 在以上全部20項研究中，僅有2項［19，22］研究有明確提及對照組在服用西藥后出現(xiàn)輕度腹痛、惡心等不適，全部研究均未提及在針灸治療干預(yù)下有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或副作用，結(jié)果表明針灸治療具有相對較高的安全性和較好的患者耐受性。

2.5 發(fā)表偏倚分析

運用Stata 16軟件進行egger檢驗，對各項結(jié)局進行發(fā)表偏倚分析［P>|t|=0.0972（有效性）、0.1668（中醫(yī)證候積分）、0.3670（心電圖）、0.9674（硝酸甘油停減率）、0.3709（TC）、0.4088（TG）、0.8751（HDL-C）、0.5881（LDL-C）］。結(jié)果提示以上指標的結(jié)局均不存在明顯發(fā)表偏倚情況。

3 討 論

冠心病作為一種高致病性、高死亡率的心血管疾病，患者往往需要長期乃至終生服藥治療。目前西醫(yī)臨床推薦的常用藥物主要分為兩類：一類是改善缺血、減輕癥狀的藥物，包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑等；另一類則是預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物以及抗凝藥物等［25］。針灸療法自古就被廣泛運用于治療胸痹、心痛等病證，經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展與總結(jié)，極大地豐富了針灸療法的類型、配穴方案以及操作手法［26］。目前大量研究認為針灸可以通過神經(jīng)、體液、炎癥反應(yīng)等多種途徑調(diào)節(jié)中樞與外周神經(jīng)的興奮性，影響血管緊張素和炎性因子的合成與釋放，對冠心病的危險因素和疾病進展起到防治作用。針灸療法以其辨證論治體系和豐富的干預(yù)方法，對多種類型的冠心病有著明確的療效，并具有安全性高、副作用少、依從性強、簡便易行等優(yōu)點，已經(jīng)成為當下治療冠心病的重要替代療法。

本次Meta分析共納入20項針灸治療冠心病的RCT研究，包含患者1 675例。分析結(jié)果顯示，相較于單純的常規(guī)療法，綜合運用針灸療法對治療冠心病血瘀證有著更顯著的總體療效，并且可以明顯地降低血瘀證的中醫(yī)證候積分，此外在改善心電圖療效、硝酸甘油停減率和血脂水平的指標方面表現(xiàn)也更突出，同時更加安全，副作用更小。但在本次系統(tǒng)評價中也發(fā)現(xiàn)了諸多問題：1）缺乏多中心、大樣本的高質(zhì)量RCT研究。2）方法學質(zhì)量不高，大部分研究未提及盲法及分配方案隱藏，也缺少對脫落病例的描述，影響質(zhì)量評價結(jié)果。3）所有研究均未進行長期隨訪，故而無法評價遠期療效。4）未報告患者的死亡率，因此無法得知針灸治療能否改善患者該項終點結(jié)果。5）所有納入文獻均發(fā)表于國內(nèi)期刊，缺乏與國外研究的對比性，不利于研究結(jié)論向國外臨床推廣。

今后有關(guān)針灸療法的RCT報告應(yīng)當嚴格以CON?SORT標準為參考，著重完善隨機方法、分配因素、盲法、患者撤出等方面。對結(jié)局指標的評價標準要客觀，尤其對中醫(yī)證候的評價，應(yīng)廣泛參考國標、指南等相關(guān)內(nèi)容。而在結(jié)局指標選擇的方面，不應(yīng)只關(guān)注中間指標，而忽視長期指標和結(jié)局指標的重要性，這對防治冠心病等多種需要長期服藥治療以及高致死率的疾病尤為重要。最后要鼓勵研究者正視并積極發(fā)表陰性結(jié)果，為今后的Meta分析提供結(jié)局更全面的可納入研究。

結(jié)合本次分析的各項結(jié)果，建議在現(xiàn)有中西醫(yī)常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，積極增加針刺、溫針、電針、艾灸等多種針灸療法在冠心病血瘀證臨床治療中的運用。同時希望有更多針對冠心病不同中醫(yī)證型的高質(zhì)量RCT研究問世，充分體現(xiàn)中國傳統(tǒng)醫(yī)學辨證論治和同病異治的理論特色，為未來針灸療法在冠心病的治療中提供新的方向和有力的循證依據(jù)。