王澄 陳超剛 楊川 梁平 何鳳怡 陸嘉暉 嚴(yán)勵(lì)

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院1臨床營養(yǎng)科，2內(nèi)分泌內(nèi)科（廣州 510020）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一［1］。伴隨著糖尿病患病率的增加，以及社會人口老齡化、病程的延長，糖尿病足的患病率亦在逐年增加。2017年的研究數(shù)據(jù)顯示糖尿病足在全球范圍內(nèi)患病率為6.3%，我國糖尿病足平均患病率為4.1%［2］。糖尿病足復(fù)發(fā)率亦高達(dá)22.1%［3］，且重者可以導(dǎo)致截肢和死亡，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量［4-5］，帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。

糖尿病足是一種與全身營養(yǎng)、代謝相關(guān)的疾病，其發(fā)生發(fā)展過程中，營養(yǎng)狀況與其關(guān)系密切［6］，蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)均參與糖尿病足傷口組織的修復(fù)、愈合［7-9］，不足或缺乏是導(dǎo)致足部潰瘍的發(fā)生和加重、傷口愈合時(shí)間延長、傷口創(chuàng)面愈合不牢固、增加感染和外科手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。目前雖然有少量關(guān)于糖尿病足患者營養(yǎng)狀況調(diào)查的研究［10-11］，但其所用指標(biāo)均以簡要膳食情況和血清學(xué)指標(biāo)為主，缺乏系統(tǒng)全面膳食調(diào)查，無法詳細(xì)描述糖尿病足患者食物種類及營養(yǎng)素?cái)z入情況，因此本文通過對126 例中老年糖尿病足患者進(jìn)行詳細(xì)的膳食調(diào)查并對其膳食特點(diǎn)進(jìn)行分析，比較不同性別和不同Wagner 級別的糖尿病足患者營養(yǎng)攝入情況，旨在充分了解糖尿病足患者的膳食攝入狀況，為制定科學(xué)的飲食指導(dǎo)提供參考，從而改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采用方便抽樣法，選取2018年8月至2019年12月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的126 例中老年糖尿病足患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會提出的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照Wagner 分級標(biāo)準(zhǔn)［12］進(jìn)行足潰瘍分級，Wagner 1 ～5級的患者；有一定理解和配合能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷或截肢的患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重慢性消耗性疾病、惡性腫瘤終末期的患者。樣本量估算：本研究為橫斷面研究，目的為調(diào)查糖尿病足患者膳食攝入情況，以蛋白質(zhì)的每日膳食攝入量為例來進(jìn)行樣本量的估計(jì)，要求雙側(cè)檢驗(yàn)（α=0.05），預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差為55 g/d，容許誤差為10 g/d，根據(jù)如下公式進(jìn)行計(jì)算：

可得研究所需最低樣本量為116 例，因此本研究最終調(diào)查樣本量滿足要求。

1.2 一般資料本研究中男84例（66.7%），女42例（33.3%）；年齡45 ～87 歲，平均（67.0 ± 10.4）歲。糖尿病病程：≤5年者38 例（30.2%），＞5年者88 例（69.8.0%）；足潰瘍分級：Wagner 1 ～2 級患者21 例（16.6%），Wagner 3 級患者52 例（41.3%），Wagner 4級患者53 例（42.1%）。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具（1）一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計(jì)一般資料問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括：①人口學(xué)資料，性別、年齡等；②疾病相關(guān)資料，糖尿病病程、足潰瘍分級、足潰瘍是否存在感染、糖尿病其他并發(fā)癥等。（2）膳食頻率問卷（food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ）：采用國際上慣用的膳食頻率問卷，對調(diào)查對象過去一年的絕大部分時(shí)間的膳食情況進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查。本研究采用的膳食頻率問卷總共包括了七大類食物（79 個(gè)食物條目），大體條目的分布情況包括：糧谷主食類的食物、豆類以及豆制品、蔬菜（葉菜、花菜、根莖瓜果類的蔬菜）、水果、動物性的食物（畜肉，禽類，魚類，軟體動物類以及蛋奶類等）、菌藻類、堅(jiān)果類、各類飲料和湯類等。另外，飲食習(xí)慣調(diào)查中還包括糖、油的使用習(xí)慣。

1.3.2 資料收集患者入院后3 d內(nèi)完成調(diào)查問卷填寫和營養(yǎng)狀況評估，由參與研究的內(nèi)分泌科醫(yī)師負(fù)責(zé)確定糖尿病足患者的足潰瘍分級。經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，1 名營養(yǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)膳食問卷調(diào)查。調(diào)查時(shí)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，調(diào)查完成后進(jìn)行問卷質(zhì)量審核，及時(shí)補(bǔ)充遺漏信息。膳食頻率問卷收集后計(jì)算每種食物日均攝入量，并根據(jù)《中國食物成分表（2009）》和美國農(nóng)業(yè)部食物數(shù)據(jù)庫制作出與問卷相對應(yīng)的食物成分表用來計(jì)算各類膳食營養(yǎng)素的攝入情況。礦物質(zhì)和維生素?cái)z入達(dá)標(biāo)情況根據(jù)《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）（2013）版》進(jìn)行判定，以營養(yǎng)素推薦攝入量（recommended nutritional intake，RNI）為基礎(chǔ)判定達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，以Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)和百分?jǐn)?shù)，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足患者膳食攝入宏量營養(yǎng)素情況本研究按性別分組，分析結(jié)果顯示，女性患者能量攝入為1 387（1 056，2 072）kcal，男性患者為1 535（1 095，2 072）kcal，根據(jù)中國居民DRIs 針對不同年齡不同性別人群推薦的能量攝入標(biāo)準(zhǔn)，男性、女性患者達(dá)到推薦量分別為28.6%、38.1%；男、女蛋白質(zhì)供能百分比分別為17.7（14.8，21.5）%、17.5（14.8，22.8）%；男、女脂肪供能百分比分別為26.9（18.6，32.6）%、23.5（18.8，32.4）%；男、女碳水化合物供能百分比分別為53.5（46.1，60.1）%、53.9（47.8，61.5）%。男女兩組膳食攝入宏量營養(yǎng)素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

按糖尿病足分級分組結(jié)果顯示W(wǎng)agner 3 級及以下患者能量攝入為1 521（1 121，2 098）kcal，Wagner 4 級患者為1 386（1 056，1 998）kcal。相較于Wagner 4 級組，Wagner 3 級及以下組蛋白質(zhì)供能百分比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.040），其余膳食攝入宏量營養(yǎng)素在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 糖尿病足患者膳食攝入宏量營養(yǎng)素情況Tab.1 Dietary macronutrient intake in diabetic foot patients M（P25，P75）

2.2 糖尿病足患者食物種類攝入情況糖尿病足患者谷類、蔬菜及肉禽水產(chǎn)類基本能滿足中國居民膳食指南推薦量，豆類、蛋類及奶類這三種優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源的食物攝入量則未達(dá)到中國居民膳食指南推薦量水平。按性別分層后，男性奶類及制品的攝入量明顯高于女性（P= 0.001）。按糖尿病足分級分組結(jié)果則顯示兩組各類食物攝入水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 糖尿病足患者食物種類攝入情況Tab.2 Description of food intake in diabetic foot patients M（P25，P75）

2.3 糖尿病足患者礦物質(zhì)和維生素?cái)z入量礦物質(zhì)日均攝入量分析結(jié)果顯示，糖尿病足患者常量元素中鈣、鉀、磷、鎂、硒和錳攝入量均不足，攝入達(dá)標(biāo)率均在50%以下，其中鈣、磷和硒尤為明顯，鉀在女性中達(dá)標(biāo)率為38.1%，而男性中達(dá)標(biāo)率59.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.046）。微量元素鐵基本能滿足中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量，但鐵元素?cái)z入量中以非肉類鐵為主，占比達(dá)82%以上。微量元素鋅在女性中達(dá)標(biāo)率為88.1%，而男性中達(dá)標(biāo)率僅35.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。糖尿病足患者維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素E 和維生素C 攝入量均低于推薦攝入量，攝入達(dá)標(biāo)率均在50%以下，其中維生素A、維生素B1 尤為明顯。其中煙酸的攝入達(dá)標(biāo)率女性（97.6%）略高于男性（83.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。見表3。

表3 不同性別糖尿病足患者礦物質(zhì)和維生素?cái)z入情況Tab.3 Mineral and vitamin intake in diabetic foot patients of different sexes

按糖尿病足分級程度進(jìn)行分組，分析結(jié)果顯示，兩組礦物質(zhì)和維生素?cái)z入的達(dá)標(biāo)率均無明顯差異，且兩組除鐵、銅及煙酸外，其他礦物質(zhì)和維生素?cái)z入達(dá)標(biāo)率均低于80%。見表4。

表4 不同Wagner 分級糖尿病足患者礦物質(zhì)和維生素?cái)z入情況Tab.4 Mineral and vitamin intake in diabetic foot patients in different Wagner grades

3 討論

根據(jù)中國居民DRIs 針對不同年齡、不同性別人群推薦的能量攝入標(biāo)準(zhǔn)，本研究中38.1%的女性患者、28.6%的男性患者能量攝入達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。膳食蛋白質(zhì)攝入量基本滿足需求，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比約1/2。脂肪攝入量及供能比適宜，以單不飽和脂肪酸居多，占比約40%，Meta 分析指出［13］，富含單不飽和脂肪酸飲食有助于血糖控制。中國營養(yǎng)學(xué)會相關(guān)指南推薦［14-15］，飽和、單不飽和及多不飽和脂肪酸攝入比例以1∶1∶1 為宜，本研究中比例約為1.14∶1.43∶1，多不飽和脂肪酸偏低，應(yīng)增加海魚等富含多不飽和脂肪酸的食物攝入?！吨袊悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013）》推薦糖尿病患者碳水化合物占每日攝入總能量45%～60%［16］，本研究中糖尿病足患者碳水化合物攝入供能比約為54%，滿足推薦要求。

食物種類攝入分析表明糖尿病足患者谷類、蔬菜及肉禽水產(chǎn)類基本滿足中國居民膳食指南推薦量，豆類、蛋類及奶類這三種優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源的食物攝入量則未達(dá)到中國居民膳食指南推薦量水平，提示本研究中的糖尿病足患者優(yōu)質(zhì)蛋白主要來源于水產(chǎn)肉禽類。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者伴發(fā)低蛋白血癥率達(dá)80%，可能與糖尿病足患者長期蛋白合成障礙、腎臟流失及感染消耗有關(guān)，所以糖尿病足患者應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，特別是增加豆類、蛋類及奶類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源食物的攝入。

針對糖尿病足患者，有較多臨床研究提示特異性補(bǔ)充微量營養(yǎng)素，可顯著促進(jìn)足部創(chuàng)面愈合，相關(guān)指南均推薦糖尿病患者各種微量營養(yǎng)素?cái)z入量與健康群體保持一致［16-18］。本研究中糖尿病足患者多種礦物質(zhì)和維生素?cái)z入量未達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，僅鐵、銅、煙酸攝入量達(dá)標(biāo)率能基本達(dá)到80%以上，鈣、鉀、磷、鎂、硒、維生素A、維生素B1、維生素B2 和維生素E 等攝入量達(dá)標(biāo)率均低于50%。其中鐵元素?cái)z入量中以非肉類鐵為主，占比達(dá)82%以上，吸收率較低。研究顯示貧血在糖尿病足患者中發(fā)生率高達(dá)85.3%，且缺鐵原因?qū)е仑氀荚摶颊呷后w一半以上［19］，所以在膳食攝入中應(yīng)增加肉類鐵（血紅素鐵）的攝入，增加鐵的吸收利用率，促進(jìn)血紅蛋白的合成。鋅是核酸的組成成分，在維持機(jī)體正常代謝和生長發(fā)育中起重要的作用［20］。本研究中僅女性患者鋅攝入量達(dá)標(biāo)率較高，所以在日常飲食指導(dǎo)過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)男性患者增加富含鋅的食物的攝入，如牡蠣、動物內(nèi)臟、牛、豬、羊肉，及其他海產(chǎn)品等。銅是人體必須微量元素之一，它在傷口愈合和抗氧化應(yīng)激過程中發(fā)揮重要作用［21］。本研究中糖尿病足患者銅元素?cái)z入量達(dá)標(biāo)率在80%左右，攝入狀況較好。

糖尿病足創(chuàng)面的愈合過程主要分為血小板聚集、白細(xì)胞參與抗感染、纖維母細(xì)胞遷移/增殖及肌纖維細(xì)胞重塑4 個(gè)階段［22-23］，多種維生素在各個(gè)階段發(fā)揮不同的重要作用［24］。維生素A 在創(chuàng)面愈合全程均可發(fā)揮重要作用［25］。維生素B1、B2 是創(chuàng)面愈合的合成代謝過程中必不可少的輔因子［24］。因此，B 族維生素缺乏將直接影響創(chuàng)面愈合，增加發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。維生素C 除參與免疫細(xì)胞形成巨噬細(xì)胞過程，對預(yù)防感染有輔助作用，同時(shí)也是膠原形成的輔因子，如果攝入不足，膠原蛋白合成障礙，影響足潰瘍創(chuàng)面愈合［26］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不到50%的糖尿病足患者維生素A、E、B1、B2 和C 攝入可達(dá)到DRIs，所以在日常營養(yǎng)教育過程中應(yīng)指導(dǎo)患者多攝入含維生素豐富的食物或服用多種維生素補(bǔ)充劑。

目前暫未見其他采用食物頻率問卷對糖尿病足患者的飲食情況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查的研究報(bào)道，本研究詳細(xì)調(diào)查了126 名初次就診我院的中老年糖尿病足患者的膳食情況并進(jìn)行分析，但因?yàn)檠芯繉ο髞碜杂谌揍t(yī)院，患者多數(shù)從多個(gè)市縣的下級醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來，就診本院前在其他醫(yī)院已經(jīng)診斷及進(jìn)行治療，病情相對較重，Wagner 分級以3 級和4 級患者居多（占84.6%），可能會存在一定的選擇偏倚，且患者經(jīng)診斷和治療后可能會自主改變飲食習(xí)慣，導(dǎo)致信息偏倚，但本研究在調(diào)查過程中盡可能讓患者回憶過去一年的飲食情況，在一定程度上能減少飲食習(xí)慣改變導(dǎo)致的信息偏倚，研究結(jié)果相對真實(shí)可靠。

綜上所述，糖尿病足患者的飲食情況存在多種問題，包括膳食總能量攝入不足，男性更為明顯；食物種類攝入量中豆類、蛋類及奶類這三種優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源的食物攝入量偏低；多數(shù)礦物質(zhì)和維生素?cái)z入量不充分，僅鐵、銅、煙酸攝入量達(dá)標(biāo)率能基本達(dá)到80%以上，其余多種礦物質(zhì)和維生素均不到一半的患者攝入量能達(dá)到中國居民膳食營養(yǎng)參考攝入量。因此，在對糖尿病足患者進(jìn)行營養(yǎng)治療的過程中應(yīng)根據(jù)上述問題有針對性地進(jìn)行膳食指導(dǎo)，增加豆類、蛋類、奶類以及富含鈣、鉀、磷、鎂、硒、維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素E 和維生素C 等礦物質(zhì)和維生素的食物的攝入，下一步的研究計(jì)劃是對糖尿病足患者特異性地采用蛋白質(zhì)或維生素等營養(yǎng)素進(jìn)行強(qiáng)化，觀察干預(yù)組和對照組在傷口愈合和營養(yǎng)狀態(tài)方面的差異，深入探討營養(yǎng)指導(dǎo)對糖尿病足患者臨床預(yù)后的重要性。