駱婧，梁瑩

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院唐都醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安 710038

手部燒傷是外科中常見的燒傷類型，而術(shù)后瘢痕是患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)90%左右[1-2]。瘢痕的出現(xiàn)不僅會影響皮膚美觀，且會容易造成手指指骨發(fā)育畸形等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至?xí)フ５氖种富顒庸δ?，影響生活質(zhì)量。積極有效的護(hù)理在促進(jìn)患者恢復(fù)中占據(jù)著重要地位。前饋控制是近年來臨床上興起的一種護(hù)理模式，該模式主要是為避免在未來護(hù)理過程中所可能出現(xiàn)問題，從而事先采取預(yù)防措施的手段，目前在較多疾病的臨床護(hù)理中也得到了廣泛開展[3-4]。因此，本研究將前饋控制模式應(yīng)用于手燒傷瘢痕患者的護(hù)理中，旨在探討其對患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院唐都醫(yī)院燒傷整形科收治的90例手燒傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：燒傷外科學(xué)分冊》[5]中深Ⅱ或Ⅲ度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，燒傷部位均為手部；②均接受整形植皮手術(shù)；③年齡18～60歲；④可正常交流，意識清晰，能積極配合研究；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷前手部活動功能正常；②燒傷已對手部骨骼、肌肉、肌腱、上肢肌肉等部位造成損傷；③合并凝血功能、造血功能等異常；④合并嚴(yán)重吸入性損傷；⑤合并腎、心肝等功能障礙，或合并惡性腫瘤等重大疾??；⑥罹患精神疾病。按照護(hù)理方式不同分為觀察組和對照組各45例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)年齡(歲)燒傷總面積(%)性別燒傷程度男女ⅡⅢ觀察組對照組t/χ2值P值45 45 41.03±6.72 39.74±7.22 0.877 0.383 2.94±0.36 2.87±0.43 0.837 0.405 24(53.33)22(48.89)21(46.67)23(51.11)0.178 0.673 29(64.44)27(60.00)16(35.56)18(40.00)0.189 0.664

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規(guī)護(hù)理。具體方法：①做好創(chuàng)面清潔處理，積極抗感染、止血等，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者給予積極的處理措施；②對患者進(jìn)行疾病健康宣教，講解出院后需注意的日常傷口護(hù)理注意事項，早期進(jìn)行手部的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 該組患者采用前饋控制護(hù)理。具體方法：(1)成立質(zhì)控小組，小組成員包括總組長、質(zhì)控組長、科室?guī)Ы痰瘸蓡T，完善手燒傷患者的治療流程，確保規(guī)范化，并對小組成員定期進(jìn)行考核，對有出現(xiàn)問題的地方及時討論加以改進(jìn)。(2)評估不良事件，通過檢索既往文獻(xiàn)，了解手燒傷患者在治療后瘢痕出現(xiàn)的原因、影響手部功能恢復(fù)的危險因素以及可能會發(fā)生的并發(fā)癥，例如創(chuàng)面感染、關(guān)節(jié)或血管痙攣等，主要原因和日常護(hù)理不到位、手部功能活動訓(xùn)練不足等相關(guān)，醫(yī)師和質(zhì)控小組成員進(jìn)行探討，對這些問題提出針對性的措施并加以實施。(3)具體護(hù)理內(nèi)容——①日常護(hù)理，注意患者營養(yǎng)，必要時可進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，促進(jìn)患者新陳代謝；為患者做健康宣教，并耐心向其解答關(guān)于疾病的疑問以及后續(xù)需要注意的地方，疏導(dǎo)不良情緒，令患者可積極配合后期的護(hù)理內(nèi)容；②創(chuàng)面護(hù)理，每日對病房進(jìn)行消毒處理，確保無菌技術(shù)操作，避免有感染源出現(xiàn)，在清創(chuàng)、換藥等過程時需動作輕柔；密切關(guān)注創(chuàng)面，積極監(jiān)測手指端血運情況，并定期更換敷料，避免發(fā)生創(chuàng)面過度濕潤、過度干燥等現(xiàn)象；待創(chuàng)面愈合后，在每次換藥之前，可對手部進(jìn)行水療，將手浸泡在38℃～35℃的0.9%生理鹽水中，時間約15 min；③手部功能護(hù)理：訓(xùn)練內(nèi)容采取循序漸進(jìn)的原則，傷后1 d，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行主動訓(xùn)練，包括手指及手掌的外展、內(nèi)收以及握拳、旋轉(zhuǎn)手腕、屈曲等，注意過程不宜用力過猛，適當(dāng)為宜，15～30 min/次，3～4次/d；傷后3 d為患者佩戴夾板支架，并固定維持于功能位，掌指關(guān)節(jié)屈曲角度60°，腕關(guān)節(jié)背屈角度30°，拇指則位于對掌位，每日佩戴時間約12 h；待患者創(chuàng)面愈合后，則佩戴彈力套(每日佩戴時間>22 h)，指蹼用紗布充填，加以包扎固定，包扎不宜過緊，避免出現(xiàn)手部靜脈回流障礙等現(xiàn)象，并指導(dǎo)患者日常適當(dāng)進(jìn)行手指的主動、被動伸屈訓(xùn)練。兩組均持續(xù)護(hù)理至患者出院。隨訪時間6個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手部功能恢復(fù)情況：隨訪6個月回院復(fù)查時，參考文獻(xiàn)[5]評價兩組患者手部功能恢復(fù)情況。優(yōu)：手部活動功能恢復(fù)正常且瘢痕色澤正常、不影響手部美觀；良：手部活動功能良好，偶爾有輕微疼痛感，瘢痕對手部美觀稍有影響；差：手部活動功能差，日常行為受限，且瘢痕對美觀有明顯影響；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)瘢痕情況：采用瘢痕美容評估與評級(SCAR)量表[6]評價兩組患者隨訪3個月、6個月回院復(fù)查時的瘢痕情況，該量表主要總分15分，所得到的分值越低，則代表瘢痕情況越輕微。(3)生活質(zhì)量：隨訪6個月回院復(fù)查時，采用日?；顒幽芰?ADL)量表[7]進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括量表中的進(jìn)食、洗漱、穿衣三項內(nèi)容，其中可獨立完成記4分，需要他人協(xié)助記2分，無法完成記0分，結(jié)果越高則代表各內(nèi)容完成得越好。(4)并發(fā)癥：隨訪6個月回院復(fù)查時，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手部功能恢復(fù)效果比較 隨訪6個月時，觀察組患者的手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.075，P=0.024<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手部功能恢復(fù)效果比較(例)

2.2 兩組患者的瘢痕情況比較 觀察組患者隨訪3個月、隨訪6個月時SCAR量表評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的SCAR量表評分比較(±s，分)

表3 兩組患者的SCAR量表評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45隨訪3個月9.64±1.40 11.06±1.72 4.295 0.001隨訪6個月6.03±0.74 7.95±1.20 9.136 0.001

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 與護(hù)理前比較，兩組患者隨訪6個月時的進(jìn)食、洗漱、穿衣評分明顯升高，且觀察組患者進(jìn)食、洗漱、穿衣評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的ADL量表評分比較(±s，分)

表4 兩組患者的ADL量表評分比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，a P<0.05。

組別例數(shù)進(jìn)食 洗漱 穿衣觀察組對照組t值P值45 45護(hù)理前2.06±0.47 2.02±0.55 0.371 0.712隨訪6個月3.57±0.30a 3.19±0.21a 6.961 0.001護(hù)理前2.13±0.38 2.09±0.49 0.433 0.666隨訪6個月3.64±0.21a 3.26±0.37a 5.992 0.001護(hù)理前2.08±0.42 2.11±0.36 0.364 0.717隨訪6個月3.53±0.34a 3.09±0.28a 6.701 0.001

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.406，P=0.036<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

手部燒傷是臨床上常見的燒傷類型，在各部位的燒傷概率中發(fā)生率占70%以上，由于手部皮膚較為柔軟，且角質(zhì)層較少，燒傷后恢復(fù)速度比其余部位更慢。若燒傷后無法得到良好的預(yù)防、治療及護(hù)理，則極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)瘢痕、攣縮、手部畸形等不良現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至遺留殘疾，對患者的生理、心理等均會帶來較大的創(chuàng)傷[8-9]。

臨床上對于手燒傷患者的治療主要是給予整形植皮手術(shù)、術(shù)后手部康復(fù)訓(xùn)練等，但在常規(guī)的手部康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容中，通常缺乏針對性，以至于部分患者的恢復(fù)情況仍不僅人意。前饋控制護(hù)理是一種新的管理手段，主要是通過分析日常護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的隱患并預(yù)先提出對應(yīng)的防范手段，可起到預(yù)防不良事件發(fā)生風(fēng)險的目的，目前已在較多疾病的護(hù)理中取得了滿意的療效。且有許多研究證實，該護(hù)理模式有助于減少較多不良事件的發(fā)生率，積極提高護(hù)理效果[10-11]。但關(guān)于其在手燒傷患者的應(yīng)用報道仍較少。

本研究所使用的前饋控制護(hù)理內(nèi)容中，主要包括成立質(zhì)控小組、評估不良事件和最終具體護(hù)理內(nèi)容的實施，其中質(zhì)控小組小組的成立可促進(jìn)護(hù)理內(nèi)容執(zhí)行的規(guī)范化，在對不良事件的評估內(nèi)容中，可了解手燒傷患者發(fā)生各種不良現(xiàn)象的危險因素，并由此提供相應(yīng)的預(yù)防措施加以實施。本研究通過護(hù)理發(fā)現(xiàn)，采用前饋控制護(hù)理的患者手部功能的優(yōu)良率高達(dá)95.00%且瘢痕恢復(fù)情況及日常生活質(zhì)量更好，并發(fā)癥發(fā)生率也更低，體現(xiàn)出前饋控制護(hù)理的優(yōu)越性。分析原因如下：①手燒傷后機(jī)體代謝功能處于較為亢進(jìn)狀態(tài)，通常會有營養(yǎng)不良等情況出現(xiàn)，通過給予有效的營養(yǎng)支持可保證機(jī)體供求，加強(qiáng)機(jī)體抵抗力，也有助于促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。②創(chuàng)面的有效護(hù)理是促進(jìn)手燒傷患者的恢復(fù)中重要環(huán)節(jié)[12-13]；因此本研究護(hù)理內(nèi)容中加入了重視病房環(huán)境、關(guān)注創(chuàng)面變化、定期更換敷料等內(nèi)容；相關(guān)研究也指出，水療可緩解患者燒傷患者的疼痛感，充分引流，減少手部軟組織黏連現(xiàn)象，且可減少創(chuàng)面細(xì)菌含量，減少創(chuàng)面感染等發(fā)生率[14-15]。③循序漸進(jìn)的手部訓(xùn)練內(nèi)容有助于促進(jìn)手部功能的有效恢復(fù)，傷后早期時，患者的手部尚未有明顯的功能改變，此時進(jìn)行簡單的手部主動運動、固定夾板等處理可維持手部正常功能；而在創(chuàng)面愈合后，手部功能會開始出現(xiàn)伸屈受限、攣縮等現(xiàn)象，此時采用佩戴彈力套、手指的主動、被動伸屈等訓(xùn)練，可促進(jìn)局部肌肉松弛，避免手指之間之間發(fā)生黏連、僵硬、手部功能退化等情況；通過不同時期的干預(yù)內(nèi)容，進(jìn)一步減少瘢痕的生成，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的并發(fā)癥。但本研究也存在樣本量過少等缺陷，且是回顧性分析，部分結(jié)果可能存在偏倚，今后也將持續(xù)擴(kuò)大樣本量、提高研究質(zhì)量以進(jìn)一步驗證本結(jié)論。

綜上所述，前饋控制護(hù)理在手燒傷瘢痕患者中應(yīng)用效果明顯，其可有效促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)，改善瘢痕及生活質(zhì)量，并降低并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。