馮玲，梁維，趙靜，何志婷，魏玲云，黃麗麗，許曉麗

1.西安市第九醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西 西安 710054；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710004

糖尿病是一種以空腹高血糖為特征的代謝性疾病，其中2型糖尿病為其主要的發(fā)病類型，占糖尿病患者90%以上。糖尿病腎病是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，近年來在我國的發(fā)病率一直處于上升態(tài)勢，已經(jīng)成為導致終末期腎病的第二大病因，僅次于腎小球腎炎，嚴重威脅患者生命健康[1]。研究表明，經(jīng)治療后，部分糖尿病腎病患者的病情可得到一定程度的控制，但仍有部分患者療效不佳，病情進展迅速，預后不良[2]。因此，分析影響糖尿病腎病患者預后的相關因素，以便予以及時有效的干預，對于改善其預后有重要臨床意義。本研究旨在觀察糖尿病腎病患者的臨床特點，并探討其預后影響因素，為臨床防治糖尿病腎病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月至2019年8月西安市第九醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標準的82例糖尿病腎病患者的臨床資料。納入標準：均符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》中糖尿病腎病的診斷標準[3]；臨床資料完整者。排除標準：合并除糖尿病腎病外其他腎臟疾病者；合并惡性腫瘤者；合并惡病質(zhì)者；合并其他內(nèi)分泌代謝性疾病者。根據(jù)患者治療2個月后的臨床預后情況將其分為有效組(n=43)和無效組(n=39)。評判標準[3]：臨床癥狀基本消失或明顯改善，血肌酐(Serum creatinine，Scr)水平下降>30%視為有效。臨床癥狀、Scr水平無明顯改善甚至加重視為無效。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會會議表決通過。

1.2 觀察指標與檢測方法 (1)收集所有患者的臨床資料，包含年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)。(2)入院時采用全自動電子血壓計(日本歐姆龍，J760)測量患者24 h平均收縮壓(24 h mean systolic pressure，24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h mean diastolic pressure，24 h DBP)、心率(heart rate，HR)水平。(3)入院時，采集患者外周靜脈血清標本，采用糖化血紅蛋白儀(挪威，NycoCard Reader I)檢測患者糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平；采用葡萄糖氧化電極法檢測患者空腹血糖(Fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)水平；采用全自動生化分析儀(IDEXX，Catalyst One)檢測患者甘油三酯(Triglyceride，TG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein，LDL)、高 密 度 脂 蛋 白(High-density lipoprotein，HDL)、谷丙轉氨酶(Alanine transaminase，ALT)、谷草轉氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)、尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、Scr水平，相關試劑盒均購自上海研盟生物科技有限公司，相關操作流程均嚴格參照儀器與試劑說明書。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Logistic多因素回歸分析法分析獨立影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病腎病患者的臨床特點 82例糖尿病腎病患者中，男性43例，女性39例，男女比例為1.10∶1；年齡40～58歲，大于50歲者33例，50歲及以下者49例，比例為0.67∶1；病程2～12年，5年以上者48例，5年及以下者34例，比例1.41∶1。82例糖尿病腎病患者中，合并肥胖者35例(42.68%)，合并高血壓者28例(34.15%)，合并心臟病者6例(7.32%)，合并脂肪肝者26例(31.71%)。

2.2 影響糖尿病腎病患者預后因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，TG、TC、LDL、HDL、24 h SBP、ALT、AST、BUN、Scr是糖尿病腎病患者臨床預后的相關影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響糖尿病腎病患者預后因素的單因素分析(±s)

表1 影響糖尿病腎病患者預后因素的單因素分析(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

觀察指標年齡(歲)男/女(例)病程(年)BMI(kg/m2)FBG(mmol/L)HbA1c(%)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HR(次/min)24 hSBP(mmHg)24 hDBP(mmHg)ALT(U/L)AST(U/L)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)無效組(n=39)48.88±4.43 20/19 5.26±1.05 25.77±2.54 8.92±1.80 9.92±1.28 3.78±0.96 3.42±0.72 3.37±0.88 8.72±1.57 71.68±8.26 153.37±22.16 78.72±4.57 85.16±10.68 76.35±10.86 16.68±2.22 175.89±15.68有效組(n=43)49.02±5.57 23/20 5.22±1.14 25.59±2.52 8.95±1.76 9.94±1.37 1.98±0.60 1.04±0.29 1.36±0.32 4.45±1.75 70.22±8.38 122.12±20.50 77.45±4.75 30.34±10.85 32.13±10.25 8.45±2.10 128.75±15.84 t/χ2值0.125 0.004 0.165 0.322 0.076 0.068 10.282 19.973 13.999 11.584 0.793 6.633 1.231 10.746 18.966 60.347 13.523 P值0.901 0.947 0.870 0.748 0.939 0.946<0.001<0.001<0.001<0.001 0.430<0.001 0.222<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 影響糖尿病腎病患者預后因素的Logistic多因素回歸分析 將糖尿病腎病患者治療預后作為因變量，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的因素(TG、TC、LDL、HDL、24 hSBP、ALT、AST、BUN、Scr)作為自變量，并進行賦值，治療預后(有效=0，無效=1)，TG(mmol/L)(≤1.76=0，>1.76=1)、TC(mmol/L)(<5.18=0，≥5.18=1)、LDL(mmol/L)(≤3.12=0，>3.12=1)、HDL(mmol/L)(≤2=0，>2=1[5])、24 hSBP(mmHg)(≤140=0，>140=1)、ALT(U/L)(≤40=0，>40=1)、AST(mmol/L)(≤40=0，>40=1、BUN(mmol/L)(≤7.1=0，>7.1=1)、Scr(μmol/L)(≤130=0，>130=1)，將其納入Logistic回歸模型，結果顯示，24 h SBP、ALT、AST、BUN、Scr是糖尿病腎病患者臨床預后的獨立影響因素(OR=2.280、1.042、2.307、1.570、1.413，P<0.05)，見表2。

表2 影響糖尿病腎病患者預后因素的Logistic多因素回歸分析

3 討論

糖尿病是一種由多種病因而引起的以慢性高血糖為特征性表現(xiàn)的代謝性疾病，患者常合并胰島素抵抗、高血壓與血脂代謝異常，可造成腎臟血流動力學障礙，從而導致糖尿病腎病[4-5]。糖尿病腎病主要表現(xiàn)為慢性高血糖、腎功能不全、氮質(zhì)血癥、蛋白尿、高血壓等，若治療無效，病情無法控制，可迅速發(fā)展至終末期腎病，引起腎衰竭，危及患者生命[6-8]。影響糖尿病腎病患者臨床預后的因素復雜多樣，普遍認為可能與血脂、血糖、血壓、肝腎功等有關，但至今仍未達成學界共識[9]。

單因素分析結果顯示，TG、TC、LDL、HDL、24 h SBP、ALT、AST、BUN、Scr是糖尿病腎病患者臨床預后的相關影響因素(P<0.05)，提示糖尿病腎病患者臨床預后可能與患者糖脂代謝及肝腎功能有關。分析其原因，可能是TG、TC、LDL、HDL較高者往往提示糖尿病腎病患者存在高血脂，高脂血癥對患者機體的損害是隱匿的、逐漸發(fā)展的和全身性的，血脂物質(zhì)可逐漸滯留在動脈血管的壁上，使動脈血管壁增厚、變硬，形成動脈粥樣硬化，從而改變腎血流灌注量，加重腎臟損害，影響其臨床預后[10]。此外，血壓較高可能導致心臟后負荷過大，心臟泵血不足，致使腎臟血流量分配異常，造成腎損害[11]。另一方面，ALT、AST水平過高，提示患者肝功能不全，可能導致患者肝糖原合成受阻，進一步加重患者基礎糖尿病病情，加重腎臟微血管病變，影響其臨床預后，而BUN、Scr水平過高表明患者腎功能較差，藥物治療可能難以逆轉，因此預后較差[12]。

經(jīng)Logistic多因素回歸分析結果顯示，24 h SBP、ALT、AST、BUN、Scr是糖尿病腎病患者臨床預后的獨立影響因素(P<0.05)，提示血壓、肝功能、腎功能是影響糖尿病腎病患者臨床預后的獨立因子，血壓越高，肝腎功能越差，患者預后不良傾向越明顯。究其原因，一方面，糖尿病腎病患者多存在胰島素抵抗以及微血管、大血管病變。研究表明，血壓越高，糖尿病患者的胰島素抵抗程度越高，微血管、大血管病變越嚴重，病情越不易逆轉，從而造成持續(xù)的腎功能損害，預后不良[13]。另一方面，糖尿病患者肝功能不全可導致患者機體凝血與纖溶系統(tǒng)失衡，加重全身及局部的微血管病變可，形成血栓前狀態(tài)，從而加重腎臟損害，導致患者預后不佳[14]。此外，譚曉燕等[15]的研究表明，糖尿病患者腎功能較差可導致代謝廢物堆積體內(nèi)無法排除，引發(fā)一系列腎毒性反應，藥物治療可能無法逆轉，臨床預后多為不良，本研究結果相符合。

綜上所述，血壓、肝功能、腎功能是影響糖尿病腎病患者臨床預后的獨立因子，血壓越高，肝功能、腎功能越差，患者預后越傾向不良。對于糖尿病腎病患者，臨床治療時應密切觀察患者血壓及肝腎功能變化，及時給予干預治療，以改善患者預后。