陳曉東，黃金鑫，唐睿，李甫，丁俊，張晞文

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胰膽外科，上海 201203

急性膽囊炎是普外科常見急腹癥，較多發(fā)生于老年人群，其中90%～95%為膽囊結石誘發(fā)，藥物治療效果欠佳，臨床多主張手術治療[1]。隨著微創(chuàng)手術的進步，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的治療優(yōu)勢已獲得臨床證實，并逐漸成為治療老年急性膽囊炎的重要手段。由于老年患者常常合并心腦血管疾病或其他慢性疾病，對手術的耐受性差，術后炎癥反應強烈、胃腸功能恢復緩慢，增加了并發(fā)癥及其他意外事故風險[2]。芍藥甘草湯是中醫(yī)緩急止痛的主要方劑，應用于內外科多種疾病的臨床治療，具有抗炎、止痛、鎮(zhèn)靜等多種功效[3-4]。為進一步提高老年患者LC手術治療效果及安全性，本研究觀察了芍藥甘草湯對老年LC患者術后炎癥介質與胃腸功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院2019年12月至2021年3月收治且符合以下納入和排除標準的102例老年急性膽囊炎患者納入研究。納入標準：(1)經(jīng)超聲以及CT檢查明確診斷為急性結石性膽囊炎；(2)年齡≥65歲且<80歲；(3)均行腹腔鏡膽囊切除術；(4)自愿參加研究。排除標準：(1)中轉開腹手術者；(2)合并心、肝、腎系統(tǒng)嚴重疾??；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并免疫系統(tǒng)性疾病者；(5)合并造血系統(tǒng)疾??；(6)合并精神障礙性疾病。上述患者按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組51例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)發(fā)病至入院時間(h)基礎疾病男女觀察組對照組t/χ2值P值51 51 33(64.71)35(68.63)18(35.29)16(31.37)0.176 0.674 73.82±3.84 72.94±3.57 1.199 0.234 11.72±2.81 12.28±2.24 1.113 0.268糖尿病16(31.37)17(33.33)0.045 0.832高血壓12(23.53)14(27.45)0.206 0.650高脂血癥11(21.57)9(17.65)0.249 0.618

1.2 治療方法 兩組患者均于入院后24 h內行LC治療，對照組術后常規(guī)給予抗感染治療及預防并發(fā)癥護理等；觀察組患者在對照組治療的基礎上，給予芍藥甘草湯。組方：白芍25 g，甘草15 g。每日1劑，水煎后濾渣取汁200 mL，均分為兩份，每日分早晚各1次服用。連續(xù)服用7 d。

1.3 觀察指標與檢測方法

1.3.1 血清指標 分別于術前、術后3 d、7 d采集兩組患者的空腹靜脈血4 mL，離心處理分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測白介素-8(IL-8)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)水平。

1.3.2 胃腸功能恢復情況 記錄兩組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、進食固體食物時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的各項炎癥介質水平比較 兩組患者術前的各項炎癥介質水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組患者的炎癥介質水平明顯高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后7 d，觀察組患者的炎癥介質水平低于術前，對照組仍高于術前，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3 d、7 d，觀察組患者的炎癥介質水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的各項炎癥介質水平比較(±s)

表2 兩組患者手術前后的各項炎癥介質水平比較(±s)

注：與本組術前比較，a P<0.05；與本組術后3 d比較，b P<0.05。

組別例數(shù)IL-8(mmol/L) CRP(mg/L) TNF-α(mmol/L)觀察組對照組t值P值51 51術前9.72±2.73 10.16±2.24 0.890 0.376術后3 d 18.26±3.82a 28.37±7.27a 8.791 0.001術后7 d 6.28±3.24ab 15.21±4.82ab 10.981 0.001術前5.93±1.32 5.78±1.14 0.614 0.540術后3 d 9.13±2.53a 13.82±4.27a 6.748 0.001術后7 d 5.13±1.49ab 8.92±2.46ab 9.411 0.001術前6.82±1.73 6.35±1.54 1.449 0.150術后3 d 8.26±3.22a 15.63±4.27a 9.841 0.001術后7d 5.54±1.58ab 11.48±4.05ab 9.758 0.001

2.2 兩組患者手術前后的胃腸激素水平比較 兩組患者術前的GAS、MTL水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組患者的上述指標均較術前降低，但觀察組仍高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的胃腸激素水平比較(±s，pg/mL)

表3 兩組患者手術前后的胃腸激素水平比較(±s，pg/mL)

注：與本組術前比較，a P<0.05；與本組術后3 d比較，b P<0.05。

組別例數(shù)GAS MTL觀察組對照組t值P值51 51術前158.72±21.48 161.84±23.81 0.695 0.489術后3 d 124.83±17.25a 103.85±16.82a 6.219 0.001術后7 d 141.35±15.02ab 119.72±18.72ab 6.436 0.001術前264.82±31.49 267.43±32.82 0.410 0.683術后3 d 214.52±23.89a 167.92±17.72a 11.188 0.001術后7 d 246.83±20.24ab 189.77±19.76ab 14.406 0.001

2.3 兩組患者的胃腸功能恢復情況比較 觀察組患者術后的腸鳴音恢復、肛門排氣、排便、固體食物進食時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的胃腸功能恢復時間(±s，h)

表4 兩組患者的胃腸功能恢復時間(±s，h)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)51 51腸鳴音恢復時間11.19±4.63 13.52±4.92 2.463 0.015肛門排氣時間22.07±6.82 25.83±7.27 2.694 0.008首次排便時間37.95±5.23 41.28±6.78 2.777 0.007開始進食固體食物時間99.74±12.29 106.25±13.82 2.514 0.014

3 討論

急性膽囊炎的發(fā)病主要由膽囊結石誘發(fā)，病情進展迅速，治療不及時可能出現(xiàn)膽囊穿孔、腹內膜炎等嚴重并發(fā)癥，造成周圍臟器損傷，誘發(fā)全身性炎癥，甚至引起多器官功能衰竭[5]。手術是目前治療該病的首選方式。LC具有創(chuàng)傷小、出血少等顯著優(yōu)點，已廣泛應用于急性膽囊炎的治療。但已有研究表明，合并膽囊結石可使手術難度增加、手術創(chuàng)傷增大，引起術后IL-8、CRP等炎癥介質水平急劇升高，嚴重者可導致肝功能損害[6]。大約30%的急性重癥膽囊炎患者存在胃腸痙攣及消化功能失調[7]。老年患者自身生理機能衰退、手術耐受性差，出現(xiàn)手術并發(fā)癥及意外事件的風險增加，因此術后抗炎、改善胃腸功能對于促進患者康復至關重要。

根據(jù)中醫(yī)學理論，急性膽囊炎屬于“脅痛”、“膽脹”等范疇，病機為膽失通降，膽絡失養(yǎng)，病位在膽，與肝、脾、胃臟腑功能失調有關[8]。飲食不節(jié)、情志內傷、勞累過度、蟲石阻滯或者感受外邪等，均是導致急性膽囊炎發(fā)病的主要誘因[9]。芍藥甘草湯組方出自《傷寒論》，方中白芍酸寒，具有清熱涼血、補血和營、養(yǎng)血斂陰、調和肝脾、柔肝止痛的作用，主治肝脾不和、脘腹疼痛；甘草補中健脾，益氣生津，緩急止痛。兩藥合用，可既平肝木又運脾土，使氣機得以調暢，腸壁攣急得以舒解，故痛止癥平。《東垣試效方》認為白芍為“補中焦之藥，得炙甘草為輔，治腹中痛之圣藥也”。

已有多項研究表明，芍藥甘草湯具有抗炎、解痙、止痛等多種作用，治療血虛津傷所致的諸多痛證，如對萎縮性胃炎、消化性潰瘍、疼痛等均具有良效[10-12]。動物實驗表明，芍藥與甘草合用，可抑制前列腺素、NO的表達水平，增加超氧化物歧化酶活性，從而發(fā)揮抗炎作用[13]。劉華等[10]報道，胃潰瘍患者服用芍藥甘草湯后GAS及炎癥因子水平明顯降低，有助于促進潰瘍面愈合，改善患者免疫功能?，F(xiàn)代藥理研究證實，芍藥甙可下調實驗動物胃腸平滑肌細胞中的鈣離子水平，降低平滑肌靜息電位，并調控平滑肌釋放NO，從而促進平滑肌舒張，緩解胃腸道平滑肌痙攣[14]。陳曉峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯可調節(jié)結腸運動，改善腸道傳輸功能。李雪梅等[16]報道采用芍藥甘草湯治療胃黏膜脫垂癥、腸鳴、反胃等多種胃腸疾病，均取得理想效果。本研究結果顯示，術后3 d，兩組IL-8、CRP、TNF-α均比治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，可能與手術應激有關。術后7 d，觀察組上述炎癥介質水平已降低低于術前，對照組仍明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義；術后3 d、7 d觀察組炎癥介質均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這表明服用芍藥甘草湯有助于抑制術后炎癥反應。術后兩組GAS、MTL均比術前降低，但觀察組高于對照組；觀察組腸鳴音恢復、肛門排氣、排便、固體食物進食時間均短于對照組，表明芍藥甘草湯能夠有效改善術后胃腸功能損害，促進胃腸功能恢復。這均與上述研究結論一致。

綜上所述，老年LC患者術后服用芍藥甘草湯，能夠有效抑制炎癥反應，促進胃腸功能恢復。由于炎癥反應、胃腸動力功能的維持均是涉及多種因素的復雜網(wǎng)絡系統(tǒng)，關于芍藥甘草湯改善炎癥反應與胃腸功能的具體機制，還有待今后進一步研究。