匡 武，郭自強(qiáng)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

高血壓為常見病、多發(fā)病，而且因?yàn)椴〕搪L，需要長時間服藥控制病情，甚至很多患者因此導(dǎo)致情志失調(diào)，從而引起抑郁癥[1]。特別是血壓變異性大的患者，更容易陷入頻繁調(diào)整藥物的痛苦中，而且近年來隨著對血壓變異性的深入了解, 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其與心腦血管疾病的預(yù)后存在相關(guān)性[2]。中醫(yī)藥治療此病大多從調(diào)肝補(bǔ)腎、調(diào)和氣血入手，取得了一定的療效，但對血壓變異性大的患者中醫(yī)藥防治，尚缺乏大規(guī)模研究。筆者臨床多年以調(diào)和脾胃法治療血壓變動不拘的患者，收效尚可?，F(xiàn)將臨證思路略述如下。

1 血壓變異性與高血壓靶器官損害相關(guān)

血壓變異性即一定時間內(nèi)血壓波動的程度。目前臨床實(shí)踐中常使用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測血壓變異性，在24 h動態(tài)血壓監(jiān)測中用平均壓的標(biāo)準(zhǔn)差與其均值的比值表示。血壓變異性可分為三種，分別是即時變異、短期變異、長期變異。即時變異即心動周期間變異，指心臟在每一次搏動時產(chǎn)生的血壓變異。短時變異分為數(shù)分鐘變異和數(shù)小時變異，總的來說是在24 h之內(nèi)的血壓變異。長時變異指的是數(shù)日內(nèi)或數(shù)周內(nèi)變異。短時變異和長時變異的原因有所差異，短時變異主要是與體力、腦力等原因有關(guān)，長時變異主要是與睡眠、活動狀況以及身體內(nèi)部的一些原因有關(guān)。如果想要反映整體血壓的波動情況可以選用長時變異來表示[3]。

臨床研究表明，原發(fā)性高血壓是導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的重要原因之一[4]。血壓變異性對于靶器官損害存在相關(guān)性。金英[5]通過對接診的40例單純性原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)老年原發(fā)性高血壓并發(fā)腔隙性腦梗死患者血壓變異性高于單純原發(fā)性高血壓患者，血壓變異性增高可能與腔隙性腦梗死的發(fā)生有關(guān)，老年人中青年均如此。胡娟等[6]通過對105例中青年高血壓患者進(jìn)行統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，中青年高血壓患者血壓節(jié)律紊亂、動態(tài)心電圖心率變異性(HRV)的降低與其左心結(jié)構(gòu)及功能的改變有關(guān)。此外寇惠娟等[2]通過對349例原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律、B型腦鈉肽(BNP)與左心室肥厚(LVH)的關(guān)系研究，發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律紊亂可促進(jìn)高血壓患者LVH的發(fā)生發(fā)展，特別是非杓型和反杓型規(guī)律的高血壓患者。腎素-血管緊張素系統(tǒng)基因多態(tài)性研究認(rèn)為，高血壓患者當(dāng)短時血壓升高時，高閾值的感受器產(chǎn)生興奮，由無髓鞘纖維傳入沖動增多，使壓力反射增強(qiáng)，血壓回落；若長期心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，交感神經(jīng)張力升高，血壓調(diào)節(jié)異常，出現(xiàn)靶器官早期損害[7]。

因此管理血壓，不光是要讓血壓降壓達(dá)標(biāo)，還需要進(jìn)一步關(guān)注血壓變異性，盡可能地減少血壓變異性引起的高血壓靶器官損害。

2 脾胃失和是血壓變異性大的基本病機(jī)

高血壓病名在中醫(yī)古籍并無記載，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)多歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇，關(guān)于高血壓的病因病機(jī)研究大多可分幾類。如國醫(yī)大師李士懋教授等認(rèn)為原發(fā)性高血壓眩暈發(fā)病機(jī)制與“肝風(fēng)”有關(guān)[8]；顧寧教授認(rèn)為鹽敏感性高血壓的主要病因是過食咸味，病機(jī)關(guān)鍵以腎虛為本，標(biāo)實(shí)有血瘀、血熱、痰濕之異，病位主要在腎，與肝脾密切相關(guān)[9]；張智珍等[10]認(rèn)為氣血失和導(dǎo)致脈道通利不暢及脈管彈性減弱，血液在脈中受阻，血壓升高；俞曉英等[11]認(rèn)為高血壓的根本在于脾胃功能失調(diào)，從腸道菌群入手闡述中醫(yī)從脾胃論治高血壓的機(jī)制。

筆者認(rèn)為高血壓的變異波動，無異于中醫(yī)的“風(fēng)”象，風(fēng)的特點(diǎn)就是“善行而數(shù)變”，高血壓患者一日之中血壓忽而上升，忽而驟降，顯然跟風(fēng)象相關(guān)。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“風(fēng)氣通于肝”，但是起風(fēng)之因卻是因?yàn)槠⑽甘Ш汀Ｒ驗(yàn)槠⑽笧椤皻庋础?，是“后天之本”，脾胃為“倉廩之官”，是負(fù)責(zé)后天水谷精微供應(yīng)的器官。如果脾胃失和，或者進(jìn)一步脾胃功能低下，導(dǎo)致水谷精微不能化生，氣血生化不足，臟腑所稟受的精氣津血自然就不足，勢必進(jìn)一步引起臟腑功能失調(diào)，而最先受累的是肝，所以說脾胃失和，氣血雖不足于一時，肝風(fēng)即會有亢動之變。也就是說高血壓的變化莫測，風(fēng)象頻發(fā)，實(shí)際上是由于脾胃失和，進(jìn)一步脾胃功能下降，生產(chǎn)氣血精微物質(zhì)不足導(dǎo)致的。

3 血壓變異性大，“調(diào)”重于“壓”

雖然眩暈的病因病機(jī)目前有“風(fēng)”“火”“痰”“虛”“瘀”五大類的論說[12]，但是對于變動不拘，血壓變異性大的高血壓患者，實(shí)際上是起源于脾胃失和，前已論及。所以對于血壓波動變化大的患者應(yīng)該重視肝風(fēng)起動之因。不應(yīng)一見肝風(fēng)起，就用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的方法，因肝風(fēng)分為實(shí)肝風(fēng)和虛肝風(fēng)兩大類，實(shí)者尚可鎮(zhèn)壓，虛者多需補(bǔ)益。

肝風(fēng)之實(shí)也多來自于脾胃失和，因?yàn)槠⑽港諟?，氣血調(diào)度失常，肝風(fēng)才起，調(diào)和好脾胃，肺氣布散谷氣正常，肝木得以濡養(yǎng)，自然不至亢而起風(fēng)。所以對于實(shí)證肝風(fēng)患者，既要鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，又要助脾胃調(diào)和。這也是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中加用生麥芽調(diào)和脾胃的機(jī)制。還有一種肝風(fēng)兼火之象的實(shí)證，更不要一味地鎮(zhèn)壓，正如《丹溪心法》所說：“火，陰虛火動難治?；鹩舢?dāng)發(fā)，看何經(jīng)。輕者可降，重者則從其性而升之?！边@種肝風(fēng)實(shí)火，有時采用清透郁火的方法即可，也正是“調(diào)”的作用。

對于虛的肝風(fēng)，尤需要注意不能過分打壓。因?yàn)樘擄L(fēng)之動，或因肝腎不足，或因中土之虛，總的來說還是脾胃失和，氣血生化不足以滋養(yǎng)肝體。雖有亢陽化風(fēng)，實(shí)際上是離根之氣，總歸是弱小之陽，如果以鎮(zhèn)壓為主，勢必進(jìn)一步傷及脾胃，變生他證，所以還要以調(diào)和為主。

另外對于血壓波動的患者，常因?yàn)榍榫w的問題而起，所以正如王玉林教授等認(rèn)為調(diào)暢氣機(jī)、疏達(dá)情志在高血壓治療中也是不容忽視的，采用合適的心理治療，如疏導(dǎo)宣散、移情易性等，可幫助患者消除心理障礙，保持良好心態(tài)[13]。這也是調(diào)的作用的體現(xiàn)。

所以對于血壓波動，變異性大的患者，在臨床中應(yīng)該以調(diào)為主，以鎮(zhèn)為輔，或者說是以鎮(zhèn)為撫。

4 調(diào)和脾胃、恢復(fù)氣血是穩(wěn)定血壓的上上之策

對于高血壓患者不能局限于降壓，同時要關(guān)注血壓變異性，便于指導(dǎo)個體化治療，及早防治高血壓靶器官的損害[14-15]。薛坤[16]認(rèn)為高血壓血壓變異性的主要病機(jī)為陰陽失調(diào)，因此調(diào)整陰陽作為高血壓病血壓變異性辨證施治的綱要。筆者認(rèn)為但從陰陽失調(diào)論治，有虛而不實(shí)之嫌，進(jìn)一步推知，考慮為脾胃失和是血壓波動的基本病機(jī)，所以調(diào)和脾胃法是更切于實(shí)際的方法。張穎等[17]通過對高血壓伴焦慮組及不伴焦慮組患者采集四診資料，進(jìn)行辨證，監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同證型血壓變異性痰瘀互結(jié)最大，肝火旺盛次之，陰虛陽亢和腎氣虧虛最少。更進(jìn)一步證實(shí)了脾胃問題引起的痰瘀阻滯是血壓變異的主要矛盾。

脾胃居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。氣機(jī)升降出入運(yùn)動是臟腑之間的相時刻不能停止的運(yùn)動，正如《讀醫(yī)隨筆》所云:“升降出入者，天地之體用，萬物之橐龠，百病之綱領(lǐng),生死之樞機(jī)也?！毖獕翰▌与x不開肝風(fēng)擾動，而肝風(fēng)或虛或?qū)?，又離不開脾胃氣血失和。因?yàn)楦螢閯偱K，“體陰而用陽”，肝風(fēng)就是肝所用太過。如果陰血足以濡養(yǎng)，陰陽就會不失其偏，肝陽也就不足以化風(fēng)。所以脾胃不失其和，運(yùn)化正常，氣血生成有源，調(diào)制有度，肝得以陰血濡養(yǎng)，不至于肝風(fēng)四起，血壓也不會因此頻繁變換波動。諸如高志豪[18]從氣血失衡論治運(yùn)用溫膽湯治療高血壓患者32例療效滿意；霍麗麗[19]運(yùn)用歸脾湯加減對老年高血壓患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者血壓控制效果得到進(jìn)一步提高，同時患者的生活質(zhì)量也得到明顯改善。這些其實(shí)就是調(diào)和脾胃法治療血壓波動的體現(xiàn)。

總之對于血壓變異性大的高血壓患者，首先要把握住病機(jī)跟肝風(fēng)相關(guān)，進(jìn)一步得知起因脾胃失和，所以說調(diào)和脾胃、恢復(fù)氣血才是穩(wěn)定血壓的上上之策。

5 從調(diào)和脾胃法治療波動高血壓驗(yàn)案舉隅

筆者平素喜用平胃散，以調(diào)和脾胃治療血壓波動大的患者。如合并有肝木郁滯，常合用四逆散，或兼以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，或兼以枸杞、桑寄生柔補(bǔ)肝腎，或兼以天麻、鉤藤平抑肝陽。總之不離調(diào)和脾胃一法為宗，其他諸法為輔?？傄曰謴?fù)脾胃健運(yùn)功能，使氣血生成之源得以常開，肝血得以濡養(yǎng)，調(diào)治變動不拘的高血壓。脾胃失和，首先出現(xiàn)問題的一定是脾胃中的水谷不得運(yùn)化，運(yùn)化不利的水谷停而為濕為飲，進(jìn)一步成痰。所以運(yùn)化脾胃中“既往的谷氣”就成了理所當(dāng)然。

平胃散方出自宋代《太平惠民和劑局方》，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草加姜棗組成，用于治療脾胃不和，不思飲食，心腹脅肋脹滿刺痛，口苦無味，胸滿短氣，嘔噦惡心，噫氣吞酸，面色萎黃，肌體瘦弱，怠惰嗜臥，體重節(jié)痛，常多自利，或發(fā)霍亂，以及五噎八痞，膈氣反胃等證。方后并注曰：“常服調(diào)氣暖胃，化宿食，消痰飲，辟風(fēng)寒冷濕四時非節(jié)之氣?！逼轿干⒕哂性餄襁\(yùn)脾、行氣和胃之功效，尤適用于脾胃失和于一時，氣血不足以供養(yǎng)，導(dǎo)致肝風(fēng)起的高血壓患者。其中方中厚樸一藥，現(xiàn)代研究其中一種主要成分厚樸酚具有延緩幼年自發(fā)性高血壓大鼠的高血壓進(jìn)程的作用[20]，能明顯降低自發(fā)性高血壓大鼠血清TNF-α水平,抑制自發(fā)性高血壓大鼠高系統(tǒng)炎癥[21]?，F(xiàn)列舉兩案如下。

病案1：李某，女，59歲，2017年7月就診。主因“血壓突升驟降一月余”門診就診。既往高血壓病史10余年，平素服用絡(luò)活喜5 mg，血壓控制在120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。近1個月來無明顯誘因出現(xiàn)血壓波動很大，最高能突然上升至200/120 mmHg，休息后降至正常，上升時自行加服一片絡(luò)活喜，一會能降到90/60 mmHg，一日發(fā)作至少2次?；颊唧w型胖，語聲有力，血壓突升驟降發(fā)作時稍感頭暈，主要是犯困，乏力，伴有胃脘脹滿，偶有呃逆，近1個月來納呆，大便次數(shù)多而不軟，矢氣頻而不臭，舌稍暗，苔薄黃，脈沉滑。根據(jù)血壓變動不拘，從“風(fēng)善行而數(shù)變”理解，考慮病機(jī)跟風(fēng)木相關(guān)，從脾胃失和論治，考慮脾胃因寒濕阻滯，氣血生化不足，引起肝體不足濡養(yǎng)，肝陽化風(fēng)擾動血壓。結(jié)合呃逆，胃脘脹滿，考慮兼有肝胃不和，故最終辨證為肝胃不和，濕阻清陽，清陽被遏，遏久能量蓄積到一定程度沖開其郁，故而陣發(fā)頭暈，血壓驟升。清陽蓄積日久沖開上行之后，其郁暫緩，氣血暫時條暢，故而驟升之后，血壓又驟降。處方以四逆散合平胃散加減，處方：柴胡12 g、赤芍15 g、枳實(shí)12 g、蒼術(shù)15 g、厚樸12 g、陳皮15 g、砂仁6 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、雞內(nèi)金9 g、白豆蔻6 g、薏苡仁20 g、通草8 g、羌活6 g、防風(fēng)6 g、焦神曲10 g。7劑，顆粒劑，水沖服，每日1劑。1周后患者復(fù)診訴3劑藥后諸癥若失，現(xiàn)在血壓已經(jīng)平穩(wěn)，恢復(fù)到120/70 mmHg左右，犯困已除，乏力顯減，納可，矢氣大減，大便次數(shù)顯減。復(fù)診查舌暗偏淡，苔薄黃略潤，脈沉滑。近日自覺肩周不適，追問病史有肩周炎病史，前方增補(bǔ)腎兼能除濕的桑寄生、延胡索活血通經(jīng)止痛，處方：柴胡12 g、赤芍15 g、枳實(shí)12 g、蒼術(shù)15 g、厚樸12 g、陳皮10 g、砂仁6 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、白豆蔻6 g、薏苡仁20 g、通草8 g、羌活6 g、防風(fēng)6 g、焦神曲15 g、荊芥穗炭6 g、延胡索6 g、桑寄生15 g。14劑，顆粒劑，水沖服，每日1劑。藥后患者諸癥平復(fù)。

[按]本案患者血壓平素穩(wěn)定，追問病史因夏日多食瓜果冷飲導(dǎo)致腹脹、納差，考慮病起于此，瓜果冷飲傷及脾胃，脾胃不和，氣血生化不足，平素脾胃就虧，痰濕之體，所以形體肥胖，水谷精微不化，停而為痰為飲，平素肝木所稟受精血就不足，所以血壓偏高。今驟然傷于瓜果冷飲，脾胃生成之氣血供養(yǎng)肝木之體更顯不足，所以導(dǎo)致肝陽偏亢而化風(fēng)，擾動血壓變幻莫測。方以平胃散和胃化濕，祛除因脾胃不和所停滯的濁邪，以羌活、防風(fēng)祛風(fēng)之品以勝濕氣，豆蔻、苡仁、通草淡滲流動，正如葉天士所言以“杏蔻流動之品”化濕，方中尚有四物湯去地黃之壅滯，以養(yǎng)血安肝木之體，諸藥合用，脾胃得和，運(yùn)化得力，氣血生成也速，血壓故而迅速復(fù)其正常。

病案2：陳某，女，71歲，2017年9月住院。主因“發(fā)現(xiàn)血壓升高20余年，加重2個月”入院，患者高血壓病史20余年，既往血壓最高200/100 mmHg，平素服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片，血壓控制在130/60 mmHg左右，近2個月來血壓波動變化大，控制不佳。自訴因2個月前拔牙后開始，血壓不穩(wěn)定。近1個月來，門診就診開始加用拜新同30 mg，每天1次，血壓仍不穩(wěn)定，晨起血壓高達(dá)180/90 mmHg，服藥后血壓將至100/50 mmHg，至午后血壓又升至170/100 mmHg，午后服用拜新同后血壓有時能降至90/50 mmHg。癥狀主要是頭暈，神疲乏力，氣短，善太息，口干，口淡，納差，眠差，大便干，夜尿頻，舌淡暗，苔薄白膩，脈沉弱無力?？紤]患者血壓波動較大，暫予以厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片口服，每日1次，加用中藥湯劑治療。從患者血壓變異性大入手，考慮肝風(fēng)所致，進(jìn)一步考慮為虛證，因脾胃虧虛，氣血生化不足，肝體所受濡養(yǎng)不足，治療予以調(diào)和脾胃、補(bǔ)益化痰、安撫肝木為法，處方香砂平胃散合外臺茯苓飲加減，處方：香附9 g、砂仁6 g、木香3 g、厚樸12 g、枳實(shí)9 g、黨參20 g、陳皮12 g、焦神曲15 g、天麻12 g、白芍12 g、木瓜12 g、茯苓9 g。3劑，配方顆粒劑，水沖服，每日1劑。藥后納即轉(zhuǎn)佳，頭暈、睡眠改善，血壓較前穩(wěn)定，午后、晨起血壓雖仍高，但多不超過160/90 mmHg。查舌仍淡暗，苔薄白略膩，脈沉弱無力。前方增焦白術(shù)30 g、珍珠母15 g、酸棗仁30 g，以增強(qiáng)健脾益氣、潛陽安神之力，處方5劑。藥后患者血壓進(jìn)一步下降，穩(wěn)定在130/60 mmHg左右，近5 d來晨起偶有140/70 mmHg，午后血壓已不高。患者癥狀改善，要求出院，查舌仍淡暗，苔不膩，考慮脾胃仍弱，但胃中宿飲已除，予以去枳實(shí)、蒼術(shù)，加當(dāng)歸養(yǎng)血以善后，帶藥7劑出院。

[按]本案患者起因拔牙之后，服用大量抗生素，抗生素乃寒涼之品，加之拔牙之后進(jìn)食多為粥飲，淡滲通陽也傷陽，胃陽不足，停而為痰為飲，本就脾胃虧虛之體，今所食谷物，不能盡化為水谷精微，受氣而成血，血不足以養(yǎng)肝體，故而肝用偏旺，化生風(fēng)陽擾動血壓，變化不拘。晨起是受天陽鼓動，陽氣升越，所以加重；午后是因脾胃虧虛，陰氣漸增，谷氣不運(yùn)，所以加重。治療予以脾胃散調(diào)和脾胃，運(yùn)脾化濕，加上外臺茯苓飲補(bǔ)益脾氣，天麻、珍珠母潛陽鎮(zhèn)肝，白芍、木瓜酸以補(bǔ)肝體，香附、陳皮梳理氣滯，諸藥合用，總奏補(bǔ)益中州、調(diào)運(yùn)脾胃、安撫肝木之功。藥后脾胃得以補(bǔ)益，氣血之源得以速開，肝木之體得以濡養(yǎng)，故而血壓迅速平穩(wěn)。

綜上所述，高血壓的變異性大是臨床值得關(guān)注的一項(xiàng)指標(biāo)，從調(diào)和脾胃法治療血壓變異性大，通過調(diào)和脾胃，恢復(fù)脾胃生成氣血功能，濡養(yǎng)肝體，以制肝木之用過亢，從而能起到穩(wěn)定血壓的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。