張 麗，丁立榮，李向華，李孟玲，徐 欣，于 娜，楊雙雙

(滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥之一，是導致終末期腎病甚至死亡的第二大原因，部分患者由于身體原因長期臥床，容易并發(fā)褥瘡[1]。褥瘡是局部組織因為長期受壓持續(xù)性缺氧缺血而發(fā)生的潰爛、壞死的統(tǒng)稱，是長期臥床患者的最常見并發(fā)癥[2]。但是糖尿病患者由于疾病導致的內(nèi)環(huán)境含糖水平過高，容易滋生細菌，因此一旦發(fā)生褥瘡則不易痊愈，而糖尿病腎病患者合并離子紊亂等因素，為褥瘡的治療進一步帶來困難，降低了生活質(zhì)量[3]。為了解決這一問題，我院對糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者在護理上嘗試采用綜合性評估，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇2018年1月—2019年12月我院收治的糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者100例進行臨床研究，均符合《糖尿病腎病防治專家共識》[4]相關(guān)標準，有糖尿病引起的慢性腎病，患者腎小球率過濾(GFR)低于60 mL/(min·1.73 m2)，或者尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持續(xù)超過3個月。軀體出現(xiàn)壓瘡，壓瘡分期根據(jù)美國全壓瘡顧問小組2007年最新分類[5]，Ⅰ期壓瘡為淤血紅潤期，紅、腫、熱、痛、麻木持續(xù)30 min以上；Ⅱ期壓瘡為炎性浸潤期，皮膚出現(xiàn)紫紅、硬結(jié)、疼痛、水泡；Ⅲ期壓瘡為淺度潰瘍期，表皮破損，潰瘍形成；Ⅳ期壓瘡為潰瘍壞死期。患者對本次研究知情同意。排除其他原因?qū)е履I病的患者，糖尿病未合并腎病的患者，既往有精神病史的患者，合并其他臟器嚴重功能不全、惡性腫瘤等嚴重全身性疾病的患者，合并急性腎損傷、腎炎性血尿等其他腎臟疾病的患者，有認知功能障礙、不能正常交流的患者，合并其他糖尿病嚴重并發(fā)癥的患者，不同意參與本次研究的患者。使用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組患者男37例，女13例；年齡57～78(72.3±5.3)歲。對照組患者男35例，女15例；年齡55～80(73.2±6.0)歲。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

表1 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者基線資料比較

1.2干預方法 所有患者均給予糖尿病腎病常規(guī)治療及濕性愈合理念治療褥瘡。對照組患者給予常規(guī)護理干預，包括褥瘡表面清創(chuàng)、換藥，進行常規(guī)生活和護理指導、健康教育等。觀察組在對照組護理方案基礎(chǔ)上實施以綜合性評估為前提的護理干預。具體護理方案如下：①制定護理方案前對患者進行綜合評估。具體評估內(nèi)容包括整體和局部兩個方面。整體評估內(nèi)容包括患者的一般社會學資料、日常行為、心理狀況、臨床實驗室指標。社會學資料包括患者的年齡、文化程度、興趣愛好、信仰、生活習慣、經(jīng)濟狀況、職業(yè)等個人情況。日常行為包括患者是否有抽煙、酗酒等不良的生活習慣，治療的依從性以及自我管理能力等內(nèi)容。心理狀況使用焦慮評定量表(SAS)和抑郁評定量表(SDS)評估。實驗室指標包括患者血糖、血脂、血壓、血常規(guī)、腎功能等指標。局部狀況評估內(nèi)容主要為褥瘡的部位、面積、深度、評級、周圍皮膚情況等。②制定護理方案。以評估結(jié)果為指導制定適合患者的個性化護理方案。對于文化程度高的患者可以進行比較深入的健康教育，而對于文化程度低的患者則應該使用通俗易懂的語言進行交流。同時尊重患者的信仰和生活習慣，這都是在制定護理方案時需要考慮的內(nèi)容。同時對于有不良生活習慣的患者應予以糾正，讓患者明確不良習慣會對影響疾病的治療。對于依從性差和自我管理能力差的患者提高護理的巡查頻率，避免因為依從性差而降低療效。對于有焦慮、抑郁等傾向的患者及時給予心理干預，讓患者能夠積極地配合治療。同時根據(jù)患者的實驗室指標確定藥物護理方案，從而迅速改善患者臨床癥狀。③局部護理。根據(jù)傷口愈合情況、滲出情況以及周圍皮膚狀況選擇合適的輔料進行干預。同時避免褥瘡的位置受到壓迫。

1.3觀察指標 2組患者均治療1個月，觀察2組患者干預后血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖)、腎功能[24 h尿蛋白定量(24hPRO)、微量尿蛋白(mALB)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球率過濾(GFR)]、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)變化及褥瘡療效。生活質(zhì)量采用中國版糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)[6]評估，包括生理、心理、社會關(guān)系、治療4個維度共計24個條目，總分120分，分數(shù)越低，生活質(zhì)量越好。SAS量表和SDS量表均有20個條目，4個評級，得分越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。原始分乘以1.25后取整數(shù)為標準分。

1.4褥瘡療效評價標準 痊愈：創(chuàng)面完全消退，或者褥瘡分期與治療前相比減少3期；顯效：患者創(chuàng)面明顯縮小，或者可見少許滲出，或者褥瘡分期與治療前相比減少2期；有效：患者創(chuàng)面面積縮小超過50%，或者褥瘡分期與治療前相比減少1期；無效：患者創(chuàng)面無改善，甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預前后血糖水平比較 2組患者干預前空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，干預后2組血糖水平均降低(P均<0.05),且觀察組水平均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預前后血糖水平比較

2.22組患者干預前后腎臟功能比較 2組患者干預前24hPRO、mALB、SCr、BUN、GFR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預后2組24hPRO、mALB、SCr、BUN均較干預前降低，GFR較干預前升高，而觀察組24 hPRO、mALB、SCr、BUN低于對照組，而GFR高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預前后腎臟功能比較

2.32組患者干預前后生活質(zhì)量比較 干預后2組患者DSQL評分均明顯降低(P均<0.05)，干預后觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預前后DSQL評分比較分)

2.42組患者干預前后心理狀態(tài)比較 干預后觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，對照組患者干預后SAS、SDS評分與干預前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預前后SAS、SDS評分比較

2.52組患者褥瘡臨床療效比較 觀察組褥瘡治療的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預1個月后褥瘡臨床療效比較 例(%)

3 討 論

褥瘡也稱為壓瘡，是皮膚受到壓力、剪切力、摩擦力所導致的顏色改變，嚴重患者可出現(xiàn)水皰、潰瘍甚至組織壞死[7]。通?；颊呷绻殳彸潭容^輕可在去除外力影響后自行愈合，而嚴重患者則需要系統(tǒng)治療。褥瘡會導致后續(xù)的護理困難，而且一旦發(fā)生感染等并發(fā)癥可能導致菌血癥、敗血癥，甚至成為導致患者死亡的因素之一。有文獻報道每年全世界死于褥瘡感染的人數(shù)約有6萬[8]。我國2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示綜合性醫(yī)院褥瘡的患病率為1.579%[9]。

糖尿病患者由于機體血糖升高引發(fā)遠端血管和神經(jīng)發(fā)生不同程度的病變，更容易發(fā)生褥瘡，而且一旦發(fā)生褥瘡容易遷延不愈[10]。研究顯示糖尿病所導致的傷口不愈發(fā)生率遠遠高于非糖尿病患者，這是因為糖尿病患者內(nèi)環(huán)境長期處于高血糖狀態(tài)，是細菌最佳的培養(yǎng)基，一旦破潰極易感染，而且患者的血管和神經(jīng)病變后局部組織血運不佳，皮膚肌肉等組織更不容易愈合[11-12]。糖尿病腎病患者通常處于糖尿病末期，本身身體狀態(tài)較差，而合并的腎病會導致機體出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂等一系列代謝紊亂，進而增加了患者褥瘡發(fā)生的風險和嚴重程度。因此對于糖尿病腎病并發(fā)褥瘡的治療和護理就成為臨床工作中的難點和重點。

隨著對褥瘡研究的深入，其治療理念和護理理念都發(fā)生了巨大的變化。在治療方面從傳統(tǒng)的干性愈合理念發(fā)展成為現(xiàn)在的濕性愈合理念，避免了紗布在換藥過程中帶走新生肉芽組織，延緩創(chuàng)面愈合等問題[13-14]。濕性愈合是采用新型的功能輔料促使壞死的組織發(fā)生自溶性清除，從而創(chuàng)造有利于創(chuàng)面愈合的生長環(huán)境[15]。但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)，護理是影響患者療效和生活質(zhì)量的重要因素。

以綜合性評估為前提的護理理念近年來應用于臨床。這種理念打破了傳統(tǒng)的僵化的護理模式，在患者入院后首先對患者進行綜合性評估，評估范圍包括整體和局部兩個方面。整體評估是對患者的一般社會學資料、日常行為、心理狀況、臨床實驗室指標進行評估，而局部評估是對患者的褥瘡進行評估，將患者的所有資料綜合評估后作為制定護理方案的依據(jù)，有針對性地制定包括患者的心理、生理、病理等多個方面在內(nèi)的護理方案，是生物-心理-社會的醫(yī)學理念在護理上的具體應用。

從本次研究中看，干預后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及24hPRO、mALB、SCr、BUN水平均低于對照組，而GFR高于對照組，說明這種護理理念有助于降低患者的血糖水平，改善患者的腎臟功能，這與護理干預前所進行的綜合性評估密切相關(guān)，經(jīng)過評估后執(zhí)行的護理方案對患者的腎病治療具有積極的意義，進而改善患者的腎功能。褥瘡的發(fā)生發(fā)展過程與糖尿病患者的血糖水平密切相關(guān)，血糖的降低能夠促進褥瘡的愈合。而綜合性評估不僅是針對患者的褥瘡，同時也對患者血糖水平和治療的依從性進行了干預，從而更好地降低了患者的血糖水平[15]。干預后觀察組DSQL評分明顯低于對照組，說明綜合性評估后給予的護理能夠明顯改善糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量。這是因為在評估后對患者進行更有針對性的護理，更好地緩解了患者的臨床癥狀，減輕了軀體的痛苦，因此能夠提高生活質(zhì)量。干預后觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組，說明新的護理理念能夠改善患者的精神狀態(tài)，這與有針對性的心理干預密切相關(guān)。當患者擺脫了焦慮、抑郁等不良的心理狀態(tài)，就會更好地配合治療，從而提高臨床效果。從褥瘡的療效上看，觀察組褥瘡治療的總有效率明顯高于對照組，說明以綜合性評估為前提的護理理念能夠提高褥瘡的臨床療效，這與護理干預更好地控制患者血糖水平，緩解不良心態(tài)，減輕臨床癥狀等因素密切相關(guān)。同時對局部潰瘍的評估也為制定褥瘡的治療方案提供了前提，因此提高了臨床效果。

綜上所述，以綜合性評估為前提的護理理念能夠提高糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者的臨床療效，改善生活質(zhì)量，具有重要的臨床應用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。