黃德松 郁 飛 管步高 馬 俊 穆四清

江蘇省金湖縣人民醫(yī)院普外科 211600

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其患病率也呈逐年上升趨勢。女性的患病率明顯多于男性[1]，尤其多見于40歲以下的女性。甲狀腺位于人體頸部，傳統(tǒng)的開放手術(shù)會(huì)在頸部留下6～8cm長的瘢痕，或多或少會(huì)給患者留下一定的心理陰影。因此甲狀腺的美容手術(shù)——腔鏡下甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，經(jīng)過20余年的快速發(fā)展，已日趨成熟，得到了廣大患者及外科醫(yī)師的認(rèn)可。目前存在的術(shù)式主要有：經(jīng)胸乳、腋乳、腋窩、耳后、口腔前庭、頸部、胸骨上切跡、鎖骨下、單側(cè)及雙側(cè)乳暈等入路[2]。上述腔鏡下甲狀腺手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，我院自2018年11月起采用經(jīng)腋窩無充氣入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)治療甲狀腺疾患，取得了滿意的療效?，F(xiàn)對(duì)我院應(yīng)用經(jīng)腋窩無充氣入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)治療甲狀腺單側(cè)腫瘤總結(jié)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2018年11月—2020年10月收治的單側(cè)甲狀腺腫瘤患者31例的臨床資料。其中女28例，男3例，年齡25～52歲，平均年齡41.5歲。其中因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊來院就診20例，B超體檢發(fā)現(xiàn)腫塊11例，其中有3例患者術(shù)前經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；術(shù)前均經(jīng)過B超檢查證實(shí)為甲狀腺單側(cè)腫瘤，腫瘤直徑≤4.0cm，術(shù)前檢查甲狀腺功能均正常；均無頸部手術(shù)及放療史；心肺功能無明顯異常；凝血功能正常；患者有美容要求；合并高血壓及糖尿病的患者均在術(shù)前應(yīng)用藥物控制在正常范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法 予插管全麻，仰臥患側(cè)墊肩頭過伸位，將患側(cè)手臂外展60°～90°。于腋窩自然皺褶處取4.0cm大小切口，分離皮下至胸大肌表面，注意保護(hù)胸大肌表面肌膜，并在切口內(nèi)下近乳房處3～5cm處置入0.5cm大小Trocar，電刀沿胸大肌表面向患側(cè)甲狀腺方向分離至鎖骨處，特制拉鉤(鄭傳銘無充氣式甲狀腺拉鉤)協(xié)助，越過鎖骨，腔鏡自切口置入，在頸闊肌深面使用超聲刀繼續(xù)分離，尋及胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭，并分離出下1/3胸鎖乳突肌，去除兩頭之間脂肪組織，尋及自然間隙，將特制拉鉤拉進(jìn)此間隙，將胸骨頭拉起。尋及肩胛舌骨肌將其撥開，暴露患側(cè)甲狀腺。用超聲刀行甲狀腺腺葉切除、次全切除及部分切除，微小乳頭狀癌患者行患側(cè)腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，術(shù)中常規(guī)送快速病檢。術(shù)野放置扁平引流管并在Trocar處引出固定，引流管接負(fù)壓吸引器，皮內(nèi)縫合腋窩皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后自粘繃帶包扎患側(cè)肩部協(xié)助止血。術(shù)后24h后拆除自粘繃帶；術(shù)后第1天起觀察引流管色量情況，至引流液24h引流少于20ml予以拔除；術(shù)后6h后即可進(jìn)食及下床活動(dòng)；一般不應(yīng)用止血藥物，若引流液顏色較鮮紅則予以止血藥物止血處理。

2 結(jié)果

31例患者均經(jīng)經(jīng)腋窩無充氣腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間65～145min，平均手術(shù)時(shí)間105.3min；出血量5～20ml，平均出血量10.5ml；左側(cè)腫瘤切除18例，右側(cè)13例；采用一側(cè)腺葉全切除10例，次全切除13例，局部腫瘤切除5例，其中3例術(shù)前證實(shí)為微小乳頭狀癌患者均采用一側(cè)腺葉全切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除標(biāo)本的直徑在2.0～3.9cm，平均直徑約3.2cm；術(shù)后病檢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤7例，橋本氏甲狀腺炎2例，微小乳頭狀癌3例；術(shù)后1～2d拔除頸部引流管；術(shù)后住院時(shí)間4～7d，平均住院時(shí)間5.3d；術(shù)后無喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷病例；有2例患者自感頸肩部麻木不適感，有1例患者自感胸鎖乳突肌出僵硬，不影響轉(zhuǎn)頭等活動(dòng)，經(jīng)隨訪3個(gè)月后漸好轉(zhuǎn)；無皮下積液、皮下淤斑發(fā)生；術(shù)后疼痛患者均能忍受，未使用止痛藥物；術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)病例，術(shù)后患者美容滿意度高，美容評(píng)分于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行，0～10分制，得分越高則滿意度越高，平均得分9.1分，美容滿意度高。

3 討論

近年來，甲狀腺腫瘤的微創(chuàng)治療迅猛發(fā)展，手術(shù)方式也層出不窮[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)也在國內(nèi)多家三甲醫(yī)院逐漸應(yīng)用，但由于其價(jià)格昂貴，且治療費(fèi)用高，普通百姓難以承受，基層醫(yī)院也難以開展。其采用的手術(shù)方式主要為經(jīng)腋窩無充氣方式，我院應(yīng)用特制拉鉤行該項(xiàng)術(shù)式達(dá)到了達(dá)芬奇手術(shù)的療效，但不增加手術(shù)患者的診治費(fèi)用。

經(jīng)腋窩無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)近年來由浙江省腫瘤醫(yī)院葛明華、鄭傳銘等教授的大力推廣，已經(jīng)在全國多地逐步開展起來。筆者有經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)，并嚴(yán)格按照葛—鄭式七步法[4]進(jìn)行手術(shù)操作，已基本熟練掌握該術(shù)式。筆者認(rèn)為20例手術(shù)學(xué)習(xí)曲線后該術(shù)式便日趨成熟，這與徐加杰等[5]等報(bào)道基本相符。

經(jīng)腋窩入路無充氣甲狀腺腔鏡手術(shù)對(duì)于初學(xué)者來說最難的就是建腔的過程，尤其是尋找胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭的間隙，初學(xué)者在此易“迷路”，這需要多次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。但相比胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)還是相對(duì)容易，經(jīng)腋窩入路只需沿著胸大肌表面前行，而胸乳入路需注入膨脹液，且建腔層次不易掌握，易損傷頸胸部皮膚。經(jīng)腋窩入路進(jìn)入胸骨頭、鎖骨頭間隙后在頸前帶狀肌深面游離，而此區(qū)域的頸闊肌深面結(jié)締組織及脂肪組織得以保留，從而減輕頸前下段的感覺異常以及吞咽時(shí)皮膚的聯(lián)動(dòng)感覺異常。而胸乳入路技術(shù)破壞了該層結(jié)構(gòu)，損傷了皮神經(jīng)，且需縫合頸白線，部分患者會(huì)有上述癥狀。

當(dāng)然，選擇正確病例對(duì)初學(xué)者來說也有很大的幫助，筆者建議選取腫瘤直徑在4.0cm以下的病例。因?yàn)樵撊肼非幌犊臻g相對(duì)較小，切忌過度使用拉鉤、牽拉作用力過大。1例胸鎖乳突肌僵硬病例考慮牽拉過度引起。在手術(shù)過程中應(yīng)利用對(duì)標(biāo)本的牽拉產(chǎn)生手術(shù)空間從而切除患側(cè)甲狀腺。相比而言，微小乳頭狀癌的患者手術(shù)空間的優(yōu)勢更大。

眾所周知，腔鏡治療甲狀腺腫瘤的優(yōu)勢在于其放大的效果，尤其現(xiàn)在高清、超清甚至4K腔鏡顯示器的出現(xiàn)，給甲狀腺這樣的精細(xì)手術(shù)帶來了更大的便利。而甲狀腺手術(shù)最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，經(jīng)腋窩無充氣入路自甲狀腺側(cè)方解剖喉返及喉上神經(jīng)較開放及胸乳入路更加便捷。對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)同樣具有獨(dú)特的優(yōu)勢，術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺的血供。若術(shù)中甲狀旁腺血供欠佳，建議切除并將其植入到胸大肌中。

傳統(tǒng)的腔鏡甲狀腺手術(shù)通常要充入CO2來建立手術(shù)空間，該氣體的充入有形成皮下氣腫、高碳酸血癥、顱內(nèi)壓增高[6]等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)出現(xiàn)氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者及術(shù)者的身心造成了負(fù)面影響。而經(jīng)腋窩無充氣入路無須充入CO2氣體，從而杜絕了該類并發(fā)癥發(fā)生的可能。同時(shí)傳統(tǒng)的胸乳入路空間密閉，超聲刀灼燒所產(chǎn)生的煙霧會(huì)影響術(shù)者的視野，進(jìn)而影響了手術(shù)的進(jìn)程，而經(jīng)腋窩無充氣入路特制拉鉤有自帶吸引器，且與外界相通，減少了擦鏡次數(shù)。

傳統(tǒng)的經(jīng)胸乳入路切除后的標(biāo)本取出有一定的困難，一般標(biāo)本在狹小的切口中取出會(huì)受到不同程度的擠壓甚至標(biāo)本的完整性會(huì)受到破壞，從而影響病理的檢查判斷，而經(jīng)腋窩無充氣手術(shù)將標(biāo)本放入標(biāo)本袋中可以輕松取出，對(duì)標(biāo)本的完整性無影響。

經(jīng)腋窩無充氣腔鏡下甲狀腺手術(shù)有一定的鎖骨上神經(jīng)損傷發(fā)生，而該并發(fā)癥在頸前入路的開放或胸乳入路的腔鏡手術(shù)中不存在，筆者認(rèn)為隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及對(duì)鎖骨上神經(jīng)的解剖保護(hù)，該并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)逐步降低。但經(jīng)腋窩無充氣入路因氣管的阻隔，難以處理對(duì)側(cè)的甲狀腺病變，這也是其技術(shù)局限性。

腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展，手術(shù)入路存在多種方式，每種入路都有其優(yōu)點(diǎn)，也存在著一定的局限性。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其美容效果好，手術(shù)切口小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[7]等優(yōu)點(diǎn)逐漸被患者及醫(yī)生認(rèn)可。經(jīng)腋窩無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)無須充入CO2，并發(fā)癥相對(duì)較少，安全可行，美容效果更佳，值得在臨床應(yīng)用推廣。