黃德松 郁 飛 管步高 馬 俊 穆四清

江蘇省金湖縣人民醫(yī)院普外科 211600

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，其患病率也呈逐年上升趨勢。女性的患病率明顯多于男性[1]，尤其多見于40歲以下的女性。甲狀腺位于人體頸部，傳統(tǒng)的開放手術會在頸部留下6～8cm長的瘢痕，或多或少會給患者留下一定的心理陰影。因此甲狀腺的美容手術——腔鏡下甲狀腺手術應運而生，經過20余年的快速發(fā)展，已日趨成熟，得到了廣大患者及外科醫(yī)師的認可。目前存在的術式主要有：經胸乳、腋乳、腋窩、耳后、口腔前庭、頸部、胸骨上切跡、鎖骨下、單側及雙側乳暈等入路[2]。上述腔鏡下甲狀腺手術各有優(yōu)缺點，我院自2018年11月起采用經腋窩無充氣入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術治療甲狀腺疾患，取得了滿意的療效。現(xiàn)對我院應用經腋窩無充氣入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術治療甲狀腺單側腫瘤總結經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2018年11月—2020年10月收治的單側甲狀腺腫瘤患者31例的臨床資料。其中女28例，男3例，年齡25～52歲，平均年齡41.5歲。其中因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊來院就診20例，B超體檢發(fā)現(xiàn)腫塊11例，其中有3例患者術前經甲狀腺細針穿刺證實為甲狀腺乳頭狀癌；術前均經過B超檢查證實為甲狀腺單側腫瘤，腫瘤直徑≤4.0cm，術前檢查甲狀腺功能均正常；均無頸部手術及放療史；心肺功能無明顯異常；凝血功能正常；患者有美容要求；合并高血壓及糖尿病的患者均在術前應用藥物控制在正常范圍內。

1.2 手術方法 予插管全麻，仰臥患側墊肩頭過伸位，將患側手臂外展60°～90°。于腋窩自然皺褶處取4.0cm大小切口，分離皮下至胸大肌表面，注意保護胸大肌表面肌膜，并在切口內下近乳房處3～5cm處置入0.5cm大小Trocar，電刀沿胸大肌表面向患側甲狀腺方向分離至鎖骨處，特制拉鉤(鄭傳銘無充氣式甲狀腺拉鉤)協(xié)助，越過鎖骨，腔鏡自切口置入，在頸闊肌深面使用超聲刀繼續(xù)分離，尋及胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭，并分離出下1/3胸鎖乳突肌，去除兩頭之間脂肪組織，尋及自然間隙，將特制拉鉤拉進此間隙，將胸骨頭拉起。尋及肩胛舌骨肌將其撥開，暴露患側甲狀腺。用超聲刀行甲狀腺腺葉切除、次全切除及部分切除，微小乳頭狀癌患者行患側腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，使用標本袋取出標本，術中常規(guī)送快速病檢。術野放置扁平引流管并在Trocar處引出固定，引流管接負壓吸引器，皮內縫合腋窩皮膚。

1.3 術后處理 術后自粘繃帶包扎患側肩部協(xié)助止血。術后24h后拆除自粘繃帶；術后第1天起觀察引流管色量情況，至引流液24h引流少于20ml予以拔除；術后6h后即可進食及下床活動；一般不應用止血藥物，若引流液顏色較鮮紅則予以止血藥物止血處理。

2 結果

31例患者均經經腋窩無充氣腔鏡下完成，手術時間65～145min，平均手術時間105.3min；出血量5～20ml，平均出血量10.5ml；左側腫瘤切除18例，右側13例；采用一側腺葉全切除10例，次全切除13例，局部腫瘤切除5例，其中3例術前證實為微小乳頭狀癌患者均采用一側腺葉全切除+患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。切除標本的直徑在2.0～3.9cm，平均直徑約3.2cm；術后病檢結節(jié)性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤7例，橋本氏甲狀腺炎2例，微小乳頭狀癌3例；術后1～2d拔除頸部引流管；術后住院時間4～7d，平均住院時間5.3d；術后無喉返神經及喉上神經損傷病例；有2例患者自感頸肩部麻木不適感，有1例患者自感胸鎖乳突肌出僵硬，不影響轉頭等活動，經隨訪3個月后漸好轉；無皮下積液、皮下淤斑發(fā)生；術后疼痛患者均能忍受，未使用止痛藥物；術后隨訪無復發(fā)病例，術后患者美容滿意度高，美容評分于術后1個月進行，0～10分制，得分越高則滿意度越高，平均得分9.1分，美容滿意度高。

3 討論

近年來，甲狀腺腫瘤的微創(chuàng)治療迅猛發(fā)展，手術方式也層出不窮[3]。達芬奇機器人手術也在國內多家三甲醫(yī)院逐漸應用，但由于其價格昂貴，且治療費用高，普通百姓難以承受，基層醫(yī)院也難以開展。其采用的手術方式主要為經腋窩無充氣方式，我院應用特制拉鉤行該項術式達到了達芬奇手術的療效，但不增加手術患者的診治費用。

經腋窩無充氣腔鏡甲狀腺手術近年來由浙江省腫瘤醫(yī)院葛明華、鄭傳銘等教授的大力推廣，已經在全國多地逐步開展起來。筆者有經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術技術，并嚴格按照葛—鄭式七步法[4]進行手術操作，已基本熟練掌握該術式。筆者認為20例手術學習曲線后該術式便日趨成熟，這與徐加杰等[5]等報道基本相符。

經腋窩入路無充氣甲狀腺腔鏡手術對于初學者來說最難的就是建腔的過程，尤其是尋找胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭的間隙，初學者在此易“迷路”，這需要多次手術經驗的積累。但相比胸乳入路腔鏡甲狀腺手術還是相對容易，經腋窩入路只需沿著胸大肌表面前行，而胸乳入路需注入膨脹液，且建腔層次不易掌握，易損傷頸胸部皮膚。經腋窩入路進入胸骨頭、鎖骨頭間隙后在頸前帶狀肌深面游離，而此區(qū)域的頸闊肌深面結締組織及脂肪組織得以保留，從而減輕頸前下段的感覺異常以及吞咽時皮膚的聯(lián)動感覺異常。而胸乳入路技術破壞了該層結構，損傷了皮神經，且需縫合頸白線，部分患者會有上述癥狀。

當然，選擇正確病例對初學者來說也有很大的幫助，筆者建議選取腫瘤直徑在4.0cm以下的病例。因為該入路腔隙空間相對較小，切忌過度使用拉鉤、牽拉作用力過大。1例胸鎖乳突肌僵硬病例考慮牽拉過度引起。在手術過程中應利用對標本的牽拉產生手術空間從而切除患側甲狀腺。相比而言，微小乳頭狀癌的患者手術空間的優(yōu)勢更大。

眾所周知，腔鏡治療甲狀腺腫瘤的優(yōu)勢在于其放大的效果，尤其現(xiàn)在高清、超清甚至4K腔鏡顯示器的出現(xiàn)，給甲狀腺這樣的精細手術帶來了更大的便利。而甲狀腺手術最令人擔憂的并發(fā)癥是喉返神經、喉上神經損傷，經腋窩無充氣入路自甲狀腺側方解剖喉返及喉上神經較開放及胸乳入路更加便捷。對于甲狀旁腺的保護同樣具有獨特的優(yōu)勢，術中注意保護甲狀旁腺的血供。若術中甲狀旁腺血供欠佳，建議切除并將其植入到胸大肌中。

傳統(tǒng)的腔鏡甲狀腺手術通常要充入CO2來建立手術空間，該氣體的充入有形成皮下氣腫、高碳酸血癥、顱內壓增高[6]等并發(fā)癥的風險，嚴重者甚至可能會出現(xiàn)氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥，給患者及術者的身心造成了負面影響。而經腋窩無充氣入路無須充入CO2氣體，從而杜絕了該類并發(fā)癥發(fā)生的可能。同時傳統(tǒng)的胸乳入路空間密閉，超聲刀灼燒所產生的煙霧會影響術者的視野，進而影響了手術的進程，而經腋窩無充氣入路特制拉鉤有自帶吸引器，且與外界相通，減少了擦鏡次數(shù)。

傳統(tǒng)的經胸乳入路切除后的標本取出有一定的困難，一般標本在狹小的切口中取出會受到不同程度的擠壓甚至標本的完整性會受到破壞，從而影響病理的檢查判斷，而經腋窩無充氣手術將標本放入標本袋中可以輕松取出，對標本的完整性無影響。

經腋窩無充氣腔鏡下甲狀腺手術有一定的鎖骨上神經損傷發(fā)生，而該并發(fā)癥在頸前入路的開放或胸乳入路的腔鏡手術中不存在，筆者認為隨著手術經驗的積累以及對鎖骨上神經的解剖保護，該并發(fā)癥發(fā)生率會逐步降低。但經腋窩無充氣入路因氣管的阻隔，難以處理對側的甲狀腺病變，這也是其技術局限性。

腔鏡甲狀腺手術經過20余年的發(fā)展，手術入路存在多種方式，每種入路都有其優(yōu)點，也存在著一定的局限性。與傳統(tǒng)手術相比，其美容效果好，手術切口小，恢復快，術后并發(fā)癥發(fā)生率低[7]等優(yōu)點逐漸被患者及醫(yī)生認可。經腋窩無充氣腔鏡甲狀腺手術無須充入CO2，并發(fā)癥相對較少，安全可行，美容效果更佳，值得在臨床應用推廣。