朱天寶 徐甫林 吳玉龍 安軍明

1 陜西省紫陽縣中醫(yī)醫(yī)院 725300； 2 陜西省紫陽縣城關(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院； 3 陜西中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院

天突穴位于胸骨上窩中央，在左右胸鎖乳突肌之間，別名玉戶、天瞿，為任脈和陰維脈的交會穴，天者，指頭面部為天，突為強行沖撞之意，又意煙囪，故天突穴意為任脈之氣血從胸中吸熱后突行上天，以上榮于面，人體之清氣從此穴處入肺，濁氣由此呼出。長期以來由于天突穴位置特殊，靠近重要臟器組織，針刺的安全性受到了一定的挑戰(zhàn)，近年來對天突穴的臨床研究證實針刺天突穴可治療咽炎、呃逆、咳嗽、哮喘、吞咽障礙、咽喉反流性疾病、術(shù)后咽痛等疾病，療效確切，但還需要對天突穴的臨床操作進行更深入的發(fā)展和突破，故對天突穴的針刺方法以及現(xiàn)代臨床應用進展綜述如下。

1 天突穴概述

1.1 文獻記載 天突穴，最早記載于《靈樞·本輸》：缺盆之中任脈也，名曰天突。別稱玉戶(《針灸甲乙經(jīng)》)、天瞿，《千金翼方》卷二十七載：“上氣氣悶，咳逆，咽塞聲壞，喉中猜猜，灸天瞿五十壯，一名天突?！逼涠ㄎ辉凇夺樉拇蟪伞分忻枋鰹椋骸霸陬i結(jié)喉下四村宛宛中，陰維、任脈之會”，現(xiàn)代定位為胸骨上窩正中，左右胸鎖乳突肌之間。對天突穴的針刺在《針灸銅人》中記載：“針五分，留三呼，得氣即瀉，灸亦得，不及針。若下針當直下，不得低手即五臟之氣傷，人短壽；”《明堂》曰“灸五壯，針一分；”《素注》：“針一寸，留七呼，灸三壯；”由于穴下肌肉組織較少，且臨近重要器官，故針刺時需小心操作。古文獻中亦記載了天突穴在臨床主治中的應用，《千金方》中記載：“天突、華蓋，主咳逆上氣喘暴?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》云：“天突、關(guān)沖，治氣噎?！薄队颀埜琛罚骸跋话Y最難當，夜間無睡氣遑遑，天突尋之真妙穴，膻中一灸便安康。”《楊敬齋針灸全書》：“咽喉腫痛，天突、璇璣、風府、照海?！薄秷D翼》中記載“喑啞，天突、靈道、陰谷、復溜、豐隆、然谷?！币郎嫌涊d，天突穴可治療上氣氣悶、咳逆上氣喘暴、咽塞聲壞，喉中猜猜、咽喉腫痛、氣噎、喉風、喑啞等疾病，歸納起來即現(xiàn)在所說的呼吸系統(tǒng)、咽喉疼痛等疾病，與現(xiàn)代天突穴的臨床應用有所出入，故還需要在繼承的基礎(chǔ)上對天突穴的臨床應用進行更深入的發(fā)展和突破。

1.2 穴位解剖 天突穴位置特殊，表皮淺薄，穴下無豐厚肌肉，靠近重要組織器官，故歷代對其針刺深度及安全性各持己見，《針灸大成》中描述天突穴位于“頸結(jié)喉下四寸宛宛中，為陰維脈、任脈之交會”，現(xiàn)代解剖學研究表明天突穴位于胸骨切跡中央，左右胸鎖乳突肌相夾，淺層皮下有甲狀腺下動脈分支以及頸靜脈弓，深層為頸靜脈弓及氣管，左右分布有胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，向下在胸骨柄后方為無名靜脈及主動脈弓，由鎖骨上神經(jīng)前支控制[1]。

1.3 針刺方法 由于天突穴獨特的解剖位置，在臨床中針刺時帶有一定的危險性，但在疾病治療過程中，仍有以不同的針刺方法在安全操作的前提下進行治療，現(xiàn)舉隅如下。(1)斜刺法：一般先直刺進針10～15mm，然后將針尖轉(zhuǎn)向下方，沿胸骨柄后緣、胸導管前緣緩慢刺入30～40mm，使患者感覺局部酸脹、咽喉發(fā)緊似有阻塞感。(2)平刺法:仰臥取穴，針尖斜刺向下方，刺入10～20mm深度，可強刺激捻轉(zhuǎn)。(3)深刺法(天突透膻中)：先直刺8mm，然后將針柄上豎，用夾持進針法, 將針縷成弧形(需針具消毒后操作)，然后針尖轉(zhuǎn)向下方, 針身緊貼胸骨體內(nèi)緣，向前下方刺入40～75mm。此種刺法針感強，可放散到四肢，體弱者不宜強刺及留針。此外，以手指按壓天突穴對部分急性疾病亦有明顯療效，按壓之法不受場地和其他條件限制，簡便廉潔，應用之時，醫(yī)者以一手抵住患者后背，另一手拇指指端向下輕按天突穴，逐漸施力，使患者出現(xiàn)脹痛、酸脹或脹感向下傳導為度[2]。

1.4 安全性 天突穴針刺不能過深，也不宜向左右刺，以防刺傷鎖骨下動脈及肺尖，如刺中氣管壁，針下可有硬而輕度彈性的感覺，病人出現(xiàn)喉癢欲咳等現(xiàn)象；若刺破氣管壁，可引起劇烈的咳嗽及血痰等現(xiàn)象；如刺中無名靜脈或主動脈弓時，針下可有柔軟而有彈力的阻力或病人有疼痛感覺，應即退針，如有不適癥狀，應立即進行檢查，必要時進行外科治療。

2 天突穴的臨床應用

2.1 慢性咽炎 慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下以及淋巴組織的一種慢性炎癥。李唯溱等[3]觀察以天突為主穴治療慢性咽炎的臨床療效，共32例患者，其中，實證采用毫針瀉法，配穴為內(nèi)庭、廉泉、少商、尺澤，虛證采用補瀉結(jié)合手法，配穴為太溪、照海、廉泉，針刺方向為斜刺，治療時當患者大量分泌唾液時讓患者緩慢咽下而不吐出，治療結(jié)束后統(tǒng)計總有效率達96.9%，證明針刺天突穴可顯著改善慢性咽炎。王艷芳等[4]觀察在天突穴使用電針配合灸療治療慢性咽炎的療效，將122例患者分為治療組59例和對照組60例，其中有3例因特殊情況脫落，治療組采用電針普通穴位加天突穴隔物灸，對照組以西藥治療為主，以臨床有效率為評價指標，結(jié)果治療組有效率為98.3%，遠高于對照組76.7%，證明在天突穴使用電針配合艾灸療法可有效治療慢性咽炎。

2.2 吞咽困難 吞咽困難是腦卒中的最常見的并發(fā)癥之一，又稱為吞咽障礙，具有極高的致死率和致殘率[5]。王再嶺等[6]探討在天突穴使用芒針彎刺治療腦梗死后吞咽障礙與常規(guī)毫針治療的療效差異，兩組患者(各50例)均接受日常監(jiān)護、保持呼吸道通暢和常規(guī)口服西藥等基礎(chǔ)治療，治療組采用芒針彎刺天突穴，對照組采用毫針常規(guī)針刺配合舌下以及咽后壁點刺出血，治療2周后以臨床總?cè)?、有效率改良Barthel指數(shù)(MBI)和標準吞咽功能評價量表(SSA)評分進行比較，結(jié)果：治療組有效20例，顯效25例，基本治愈3例，無效2例，痊愈率為56%，臨床總有效率為96%，明顯高于對照組，其次治療組SSA評分低于對照組，芒針彎刺天突穴的MBI評分高于毫針常規(guī)針刺(P<0.05)，證明兩組均能改善患者的吞咽功能，但在治療兩周后治療組療效顯著優(yōu)于對照組。朱原等[7]在醒腦開竅針法基礎(chǔ)上觀察不同針刺方法針刺天突穴治療延髓麻痹吞咽障礙的臨床療效，對71例入院患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用芒針針刺，對照組進行普通針刺治療，4周后觀察有效率以及SSA評分對比，結(jié)果治療組無效1例，有效率為97.2%，對照組無效8例，有效率為77.1%，在SSA評分方面，普通針刺評分高于芒針針刺，結(jié)果證明芒針針刺天突穴對治療吞咽困難療效更優(yōu)。

2.3 咳嗽 咳嗽是由于氣管或支氣管等部位炎癥而引起的呼吸道常見癥狀。喻明蕾等[8]觀察天突穴貼敷治療痰熱型咳嗽的療效，以乙醇調(diào)和中藥大黃粉為貼敷制劑，對80例患者進行不同分組治療，對照組以止咳平喘、霧化吸入、抗感染等基礎(chǔ)治療為主，治療組在對照組基礎(chǔ)上進行天突穴大黃粉貼敷，以臨床有效率、咳嗽咳痰證候積分、癥狀緩解天數(shù)和平均住院天數(shù)為結(jié)局評價指標，共治療3d，結(jié)果治療組臨床總有效率為80%，高于對照組42.5%；治療組在咳嗽咳痰證候積分和癥狀緩解天數(shù)兩方面均明顯優(yōu)于對照組，而且治療組平均住院天數(shù)要少于對照組，天突穴表皮淺薄，外敷藥物易吸收發(fā)揮作用，該研究結(jié)果表明天突穴大黃粉穴位貼敷對痰熱型咳嗽有積極的療效。朱其廣等[9]對指掐天突穴治療小兒外感風熱咳嗽的療效進行研究，將150例小兒風熱咳嗽患者分為三組，各50例，分別為推拿加指掐天突組、推拿組和推拿加藥物組，所有小兒患者必須經(jīng)過X線檢查提示為肺紋理增粗或具有風熱咳嗽的相應癥狀，推拿組使用傳統(tǒng)小兒推拿手法中的揉、運、推、掐法進行治療，推拿加掐天突穴組在推拿基礎(chǔ)上將穴位處表皮掐至青黑或紫紅色，另一組所選藥物為雙黃連口服液，5d后觀察三組總有效率，結(jié)果分別為推拿組73.33%、推拿加掐天突組96.55%、推拿加藥物組93.54%，證明掐天突穴方法對治療小兒外感風熱咳嗽有顯著療效。

2.4 咽喉反流性疾病 咽喉反流性疾病(LPRD)是指胃內(nèi)容物因不同原因反流至食管上括約肌以上部位，從而導致的一系列癥狀，具體可表現(xiàn)在咽喉、鼻腔、氣管等部位，與胃食管反流性疾病相鑒別[10]。張弢等[11]對針刺天突穴聯(lián)合西藥治療LPRD進行研究探討，將202例入院患者分為兩組，治療組102例采用天突穴針刺加奧美拉唑腸溶膠囊治療，對照組100例采用單獨奧美拉唑腸溶膠囊治療，兩個月后觀察(咽喉反流體征量表)RFS評分、(咽喉反流癥狀指數(shù)量表)RSI評分以及總有效率的變化，結(jié)果：治療組的咽喉反流性RFS量表和咽喉反流性疾病癥狀量表(RSI)評分各項指標均明顯優(yōu)于對照組，且治療組的總有效率為78.43%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。劉利娟[12]觀察針刺天突穴治療咽喉反流性疾病的臨床療效，將入院患者隨機分為治療組和對照組各24例，對照組采用西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)添加針刺天突穴，針刺方法為以1.5寸毫針先直刺進針0.2寸，避免刺傷氣管，緊接著向下針刺，共進針1寸，2次/周，累計治療2月，以臨床有效率、RFS評分和RSI評分為評價指標，結(jié)果為治療組無效2例，總有效率為91.67%，對照組無效8例，總有效率為66.67%；兩組RFS量表評分和RSI評分對比，針刺評分明顯低于西藥組，結(jié)果證明針刺天突穴對治療咽喉反流性疾病有積極作用，可在臨床推廣使用。

2.5 術(shù)后咽痛 術(shù)后咽痛(POST)一般是指在全麻氣管插管術(shù)后因刺激或損傷氣道黏膜而導致咽喉疼痛的疾病，為氣管插管術(shù)常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為咽部疼痛、聲音嘶啞或引起上呼吸道阻滯等，目前臨床治療方法以超前預防鎮(zhèn)痛給藥和霧化吸入為主，以針刺療法治療術(shù)后咽痛則較為少見[13-14]。牛彩麗等[15]將100例入院的行全麻氣管插管術(shù)的患者隨機分為治療組和對照組，各50例，對照組在患者術(shù)后以布地奈德混懸液加沐舒坦霧化吸入為基礎(chǔ)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上添加天突穴紅外線穴位貼敷，以術(shù)后不同時段咳嗽頻率、聲音嘶啞程度和BCS、VAS評分作為結(jié)局評價指標，治療后結(jié)果顯示在術(shù)后12h兩組患者咳嗽頻率無統(tǒng)計學意義，12h以后治療組咳嗽頻率明顯減少，兩組有顯著差異；在術(shù)后聲音嘶啞程度和BCS、VAS評分方面治療組均在24h以后改善程度優(yōu)于對照組，證明在西藥基礎(chǔ)上使用天突穴穴位貼敷對治療POST總體有顯著療效。

3 討論

《針灸甲乙經(jīng)》中提及天突為陰維脈、任脈之會，可通陰經(jīng)氣血，且以代表任脈之氣血從胸中吸熱后突行上榮于面而命名穴名，歷代醫(yī)家皆因天突之特殊位置而鮮用針療重疾，但也不乏創(chuàng)新用針者，針刺天突時將針縷成弧形以向下深刺，毫針緊貼胸骨體內(nèi)緣刺激，使針感強烈而療重疾?！秷D翼》曰天突可治一切癭瘤初起者，灸之妙；《銅人》亦言此穴灸亦得，即不及針?！夺樉拇蟪伞分忻枋鎏焱谎芍髅嫫?，上氣咳逆，氣暴喘，咽腫咽冷，聲破，喉中生瘡，喉猜猜喀膿血，喑不能言，身寒熱，頸腫，哮喘，喉中翕翕如水雞聲，胸中氣梗梗，夾舌縫青脈，舌下急，心與背相控而痛，五噎，黃疸，醋心，多唾，嘔吐，癭瘤?？梢?，文獻資料中在描述治療咽喉部疼痛與肺系疾患之外，天突穴還有更多未被重視的治療意義，如灸天突治療一切癭瘤初起；針刺瀉法治療頭面部發(fā)熱、頸部腫痛、黃疸、嘔吐等疾病[16]。

綜上所述，天突穴在針刺安全深度和臨床應用角度研究較多，古今醫(yī)家多在安全針刺的基礎(chǔ)上治療咽炎、呃逆、咳嗽、哮喘、喉閉、痰證等疾病，但也存在未被發(fā)掘研究的臨床意義，需進一步研究并在臨床中證實?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床在發(fā)展安全針刺的基礎(chǔ)上多采用穴位貼敷、短針速刺、拔罐、刺絡放血、按摩、掐按、刮痧、藥物直接刺激等方法治療相關(guān)疾病，尤其對于咽喉局部疼痛性疾病更是立竿見影，療效顯著，廣受患者歡迎?？v觀近些年關(guān)于天突穴的研究資料，臨床試驗和穴位機制皆鮮有大數(shù)據(jù)研究，特別是在面對當今空氣污染嚴重，肺系疾患增多的環(huán)境下，天突穴無論從驗穴簡便療疾還是輔助西醫(yī)治療角度，皆應研究其臨床治療機制以及更多療效，發(fā)揮中醫(yī)簡便廉驗優(yōu)勢，以便為天突穴進行更深入的發(fā)展和突破創(chuàng)造條件。