李佳穎,吳涢婷,陳錦紅

(1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州350100;2.廈門市中醫(yī)院,福建 廈門361000)

“衰其太半而止”出自《黃帝內經·素問·六正紀元大論篇》,原文是:“黃帝問曰:婦人重身,毒之何如?岐伯曰:有故無殞,亦無殞也。帝曰:愿聞其故何謂也?岐伯曰:大積大聚,其可犯也,衰其太半而止,過者死?！贝司湟饧慈魬言械膵D人有大堅癥瘕,用峻猛破積之藥,消癥化瘕,其藥性藥毒不致墮胎,母子皆可保全。是因為有“故”,即“大積大聚”,“有病則病受之”,因而便可以“衰其太半而止”為度,治以破積消癥之藥。原文為“太”,意為大,后世常以“大”代稱。若是攻之太過,便會損傷中和,損害母子,甚致死?，F(xiàn)代醫(yī)家以此作為治療原則,提倡不僅是孕婦,在治療積聚類疾病如腫瘤的過程中,使用峻猛之藥,應循“衰其太半而止”之法,以便正邪矛盾轉化之時轉變攻補治療方案。

1 何謂大積大聚

積聚在《黃帝內經》中的定義是腹內結塊,或痛或脹的病證。積屬有形,結塊固定不移;聚屬無形,包塊聚散無定。歷代醫(yī)籍中,常以癥瘕代稱。此外,還有“痞塊、痃癖、癖塊”等均屬積聚范圍?！饵S帝內經》論述的引起積聚的病因主要有寒邪久積、飲食不節(jié)、情志內傷等。宋元時期,張子和言“五積六聚皆為郁”,許叔微提出“痰挾瘀血,遂成窠囊”,朱丹溪認為其是由“痰濕、水飲、瘀血”所形成?，F(xiàn)代則將諸如婦科中的“子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、卵巢腫物、婦科癌腫”等歸為中醫(yī)“癥瘕”范疇,通常也認為其病機為痰瘀互結而成,治予化痰逐瘀。據(jù)韋堂軍等[1]統(tǒng)計,古積聚辨治方中最常用的藥物有大黃、桂心、木香、京三棱、當歸、巴豆、干姜、檳榔、莪術、青皮等。多為活血化瘀、軟堅消積、疏肝理氣之藥,皆是攻伐、破血逐瘀、溫燥之品,以方藥測證,此亦是“衰其太半而止”適用于積聚類疾病的原因。

2 正邪矛盾轉移

2.1 邪實為要

“正氣存內,邪不可干”。正氣為本,邪氣為標。緩則治本,急則治標。在“大積大聚”之時,必是邪實已對患者造成了十分嚴重的影響,病勢極盛,此時當先以攻邪為主。《素問·至真要大論》云:“寒者熱之……堅者削之,客者除之……結者散之,留者攻之”,《景岳全書》中治療四法“攻、消、散、補”等,均為后世醫(yī)家廣泛應用的治療積聚的原則。多以“攻”為主要治則。其具體應用如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云:“婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動于臍上者,為癥痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,后斷三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸亦成為后世治療癥瘕的常用方劑。羅頌平在遇到妊娠合并肌瘤患者時,在孕中期以后,因胎漸實,胎基坐穩(wěn),可以消癥散積為主,加之活血祛瘀藥,配合鱉甲、龜板、牡蠣等軟堅散結之品,縮小肌瘤,助胎成長。若更甚者妊娠期出現(xiàn)肌瘤短期增長迅速,肌瘤紅色變性而保守治療無效,漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉、繼發(fā)感染經保守治療無效者,肌瘤壓迫鄰近器官,出現(xiàn)嚴重癥狀者,應及時給予手術治療,驅邪以保存正氣以養(yǎng)胎,亦是“衰其大半而止”之理。在腫瘤治療過程中占主導地位的手術、放化療、靶向治療等側重于“殺瘤、抑瘤”,但放化療本身也是“毒邪”,須判斷患者機體正邪相爭狀態(tài),在適當時予以扶正支持[2]。

邪氣即是當前疾病矛盾的主要方面,張景岳謂:“凡積堅氣實者,非攻不能去?！贝藭r,攻邪乃第一要務,邪氣得去,中止疾病對機體的傷害,反而是顧護正氣的體現(xiàn),張子和言:“若先論攻邪,邪去者元氣自復?！?/p>

2.2 正虛為要

待到病邪衰之大半時,正邪矛盾已發(fā)生轉化,此時邪氣勢頭漸緩,繼續(xù)攻邪會有礙正氣恢復,甚至損傷正氣。攻邪太過,則會使得內毒增多,無病可攻擊,毒攻不停,敗壞中和?！八テ涮攵埂钡摹爸埂辈皇峭Ｖ怪委?而是停止大力攻伐,開始轉為補益正氣為主。若正氣衰弱,邪而復起,則機體無半點抵抗之力。明代黃承昊在《折肱漫錄》[3]中說:“大凡以藥攻病者,去其大半,即宜養(yǎng)正氣而佐以驅邪,正氣充則邪氣自盡。若必欲盡去其邪而后補正,將正氣與邪氣俱盡,而補之難為力也?！薄罢齽傩白匀ァ?此時治法應趨向扶正,以扶正為主,驅邪為佐,方可更好鼓舞正氣,驅邪外出。且治療積聚多是峻猛之藥,多攻邪實而少扶正,若不審察病情發(fā)展趨勢調整用量用法,必定會傷及正氣。亦有醫(yī)家認為,發(fā)生腫瘤疾病的原因是自身正氣不足,因虛致實,應在扶正中寓于祛邪,祛邪中意在扶正。羅頌平認為,子宮肌瘤患者屬本虛標實,正氣虛弱,氣滯、痰凝、血瘀積聚,妊娠時以安胎為先,配合理氣消癥,祛邪需緩緩圖之,不可伐之過猛,亦不可放任,遵循補腎健脾、理氣消癥的安胎之法[2]。

《醫(yī)學心悟》[4]也提出積聚治法依據(jù)邪正消長,分為“邪氣初客,積聚未堅,宜直消之,而后和之;若積聚日久邪盛正虛,法從中治,須以補瀉相兼為用;若塊消及半,便從末治,即住攻擊之藥,但和中養(yǎng)胃,導達經脈,俾榮衛(wèi)流通,而塊自消矣?！贝丝偨Y極具臨床意義,承“衰其太半而止”的主旨精髓,提示須把握邪正消長變化,注意“無使過之,傷其正也”。

3 臨床發(fā)展

3.1 中病即止

張仲景在《傷寒論》中提出的“中病則止”又是“衰其太半而止”的一種延續(xù)和發(fā)展,表現(xiàn)了后世對“衰其太半而止”原則在臨床上應用的方法及注意事項。其精神內核仍是強調,當邪實經藥物治療后勢頭漸微,即停攻擊之法。張仲景在使用桂枝湯發(fā)汗時強調“微似有汗”為佳,“一服汗出病差,停后服,不必盡劑”。在做吐法時,瓜蒂散方后服法中談到:“不吐者,少少加,得快吐乃止。”171條“凡可下者,用湯勝丸散,中病便止,不必盡劑”。十棗湯證方后“得快下利后,粥糜自養(yǎng)”。這些均是關于“中病即止”的臨床應用及其注意事項,豐富了《黃帝內經》理論,對于把握“衰其太半而止”的程度有一定啟示。

3.2 臨床用藥之法

藥性有四氣五味之分,藥物治療本是利用藥物的偏性補偏救弊,以調整人體的陰陽動態(tài)平衡。若僅用一類藥物、一類方劑,則會造成機體部分陰陽偏盛偏衰。如上文治積聚所用藥物,若過用、久用攻伐之品,則易傷脾胃;過用破血、逐瘀之品,易損絡出血;過用香燥理氣之品,易耗氣傷陰積熱,加重病情[5]。藥物造成的對陰陽平衡的損壞便是矯枉過正,若能秉守“中病則止”原則,正確使用藥物,或控制用藥量,或控制用藥時間,藥物則可起治療作用而不損正氣。劉昉在《幼幼新書》[6]中言:“蓋藥之性味本以藥疾,誠能處以中庸,以疾適當,且知半而止之,亦何疑于攻治哉!”針灸推拿亦是如此,僅做瀉法,終是攻邪不已反耗傷正氣。2003年,國際乳腺癌會議提出,將“最大耐受性治療”改為“最小有效性治療”;對于毒副作用強烈的藥物,其臨床使用量也逐漸由“最大耐受量”減少為“最小有效量”。這即是“中病即止”理論應用的體現(xiàn)。

3.3 “衰其太半而止”臨床應用舉隅

韓延華等[7]治療妊娠惡阻,以祛病安胎并舉為大的原則,在用藥上也遵循孕期“有故無殞,亦無殞”“中病即止”的原則,取半夏醒脾和胃、降逆止嘔之效,妙用大黃通腑氣,清熱降逆止嘔。近年來,復發(fā)性流產血栓前狀態(tài),臨床又稱易栓癥,發(fā)病率逐年增高,陸啟濱認為其病機是腎虛血瘀,患者孕期出現(xiàn)明顯血瘀癥狀時,應遵“有故無殞,中病即止”的治療法則,治療時應敢于運用活血化瘀之品,用藥多選用如川芎、鉤藤、丹參、當歸、黃芩等活血兼清熱之品,抑或加服中成藥桂枝茯苓丸(膠囊)等活血和血之味,采用輕劑量,短療程,中病即止,不得過用[8]。對妊娠合并子宮肌瘤的患者,李坤寅臨床以“標本緩急,消補兼施”為原則。“消”指運用活血化瘀、祛痰、消食導滯之法消散癥塊,控制子宮肌瘤生長,常選用丹參、橘核、枳實、半夏、布渣葉之類,行氣活血,化痰消癥,控制子宮肌瘤增長與安胎固本并舉[9]。劉家湘在治療腫瘤疾病時提出,首先辨明機體當前邪正虛實的狀況,以便決定施行攻補的時機及攻補的力度等細則。其次要分清患者體質的陰陽虛實,辨清臟腑陰陽氣血之盛衰。最后對于邪實的性質,也應辨清痰凝、毒聚、氣滯、血瘀之不同,分別施以軟堅散結、清熱解毒、理氣活血的治法,使聚結之邪氣得以消散,人體之正氣得以恢復[10]。

4 結語

1948年,世界衛(wèi)生組織提出,醫(yī)療不僅是單純治療疾病,還包括心理狀態(tài)與社會適應性良好,這就需要調整患者的身心狀態(tài),將患者機體調適至陰陽動態(tài)平衡、身心和諧的狀態(tài)?，F(xiàn)代適應醫(yī)學認為,人體對某些疾病可產生某種適應性,即使身患疾病,但如果患者適應了這種狀態(tài)就無需過多干預?；颊叩倪m應狀態(tài)實質上是一種新的“陰陽平衡”狀態(tài)[11]。2009年,Nature雜志刊文提出了“與其消滅腫瘤,不如控制腫瘤”的觀點,湯釗猷院士也表明,應將“抗癌戰(zhàn)”改名為“控癌戰(zhàn)”,這表明,現(xiàn)代對于部分疾病不再堅持治愈是治療最終目標的觀念。從另一個角度看“衰其太半而止”即為,將邪勢控制后,與不能完全治愈的疾病共同和諧相處,將機體調整成已病后的陰陽平衡狀態(tài),也屬于一種姑息治療原則,這也是一種個體化的治療手段,其應用前景與創(chuàng)新發(fā)展的空間廣闊。

但似乎“衰其太半而止”的“太半”令人難以掌握,由攻邪轉為扶正為主的時機為何時,攻邪的度又該如何控制,均是臨床上棘手且難以解決的問題,很多時候僅可靠豐富的臨床經驗加以辨治,因疾病變化多端,病情進展千變萬化,很多標準難以確立,更多依據(jù)醫(yī)者的觀察判斷,這更須精讀經典,勤于臨床,廣閱病例,善于總結,方可熟能生巧。