包安 ，李華南 ，張瑋 ，陳英英 ，王海騰 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300381）

情志疾病，是指發(fā)病與怒、喜、憂、思、悲、恐、驚等情緒太過(guò)或不及相關(guān)，而引發(fā)臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，所產(chǎn)生的具有異常情志表現(xiàn)的病證，如郁證、臟躁、不寐等，與西醫(yī)學(xué)中的部分身心障礙、神經(jīng)癥及精神疾病相對(duì)應(yīng)，如焦慮癥、抑郁癥、失眠、慢性疲勞綜合征等疾病[1]。中醫(yī)藥在情志疾病治療方面具有悠久歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。腹部推拿作為一種能夠疏通經(jīng)脈、行氣活血、扶正祛邪、平衡陰陽(yáng)的重要中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在臨床治療以廣泛性焦慮癥、失眠為代表的情志疾病方面取得了確切療效[2-4]，彌補(bǔ)了西藥治療存在的藥物依賴等方面的不足，凸顯出安全、有效、舒適的特點(diǎn)。

1 腹部推拿治療情志疾病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

“情志”的概念早在《禮記·禮運(yùn)》中便有記載，情志疾病是指一類(lèi)以七情五志異常為主癥的疾病[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病位涉及脾、心、肝、肺、腎等多個(gè)臟腑，多由思慮過(guò)度、情志不暢所誘發(fā)，最終導(dǎo)致臟腑、氣血、陰陽(yáng)的失和而致，因此情志疾病病情復(fù)雜多變，病勢(shì)纏綿。腹部推拿根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為依據(jù)，從臟腑理論、經(jīng)絡(luò)理論、氣機(jī)升降理論、三焦理論以及調(diào)神理論等多方面，對(duì)情志疾病起到了良好的調(diào)節(jié)作用。

1.1 臟腑理論 《靈樞·百病始生》載：“喜怒不節(jié)則傷藏，藏傷則病起于陰也?！敝赋鑫迮K功能與情志疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切聯(lián)系。五臟之精氣是情志形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！碧貏e是中焦脾胃，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”。因此，脾失健運(yùn)、肝失疏泄、心失所養(yǎng)、腎精虧虛，所引發(fā)的臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)是情志疾病的主要病機(jī)，當(dāng)情志過(guò)極時(shí)，則出現(xiàn)過(guò)怒傷肝，過(guò)喜傷心，過(guò)思傷脾，過(guò)憂傷肺，過(guò)恐傷腎。

腹部推拿對(duì)于情志疾病的治療，以腹部與臟腑的密切聯(lián)系為基礎(chǔ)，以調(diào)節(jié)脾胃為核心，一方面直接刺激有形之臟腑，通過(guò)腹部按摩法刺激脾、胃、大腸、小腸、膀胱等臟器的體表投影區(qū)，以調(diào)節(jié)相應(yīng)臟器。如臨床中治療原發(fā)性失眠多在中脘穴，中脘穴即為胃的幽門(mén)部施以摩腹法、迭揉法等，通過(guò)對(duì)中脘穴的操作，能夠健運(yùn)脾胃，輔以健脾養(yǎng)心，通達(dá)氣血，安神定志而除疲勞[6]。另一方面，腹部推拿通過(guò)作用無(wú)形之臟，實(shí)現(xiàn)對(duì)臟腑功能的調(diào)節(jié)，無(wú)形之臟指的便是臟腑的生理功能，如在上脘穴施以層按法以調(diào)節(jié)肝肺，在中脘穴以調(diào)脾胃，從而實(shí)現(xiàn)脾氣升清、胃氣降濁、肝升肺降，恢復(fù)臟腑的正常功能狀態(tài)。郭成蓮等采用腹部層按法施以上脘穴、中脘穴，并配以推腹、揉腹法等，通過(guò)對(duì)脾胃與肝臟功能的調(diào)節(jié)，達(dá)到健運(yùn)脾胃、疏肝解郁的作用，對(duì)卒中后抑郁患者有明顯的輔助治療效果[7]。

1.2 經(jīng)絡(luò)理論 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，是運(yùn)行氣血、溝通內(nèi)外的重要通道，十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈是其重要組成部分，二者與情志疾病存在密切聯(lián)系。因十二經(jīng)脈分別與體內(nèi)的五臟六腑相對(duì)應(yīng)，當(dāng)經(jīng)脈受阻時(shí)會(huì)影響相應(yīng)臟腑功能，而表現(xiàn)出相應(yīng)的負(fù)面情緒；同樣當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)某一情緒時(shí)，則能反映出經(jīng)脈的損傷[8]。正如《靈樞·口問(wèn)》載：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之。”奇經(jīng)八脈對(duì)于情志活動(dòng)亦有重要的調(diào)節(jié)作用，如督脈“入屬于腦”“上貫心”，沖脈為血海，《靈樞·海論》中論述“血海有余則常想其身大，怫然不知其所??；血海不足則常想其身小，狹然不知其所病”。

腹部與十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈有著密切聯(lián)系。腹部為五臟六腑之宮城，十二經(jīng)脈又與臟腑有著特定的配屬關(guān)系，陰經(jīng)交匯于胸腹部，陽(yáng)經(jīng)又與陰經(jīng)根據(jù)絡(luò)屬關(guān)系表里相合。奇經(jīng)八脈中的督脈、任脈、沖脈起于少腹胞中，帶脈纏腹束腰，陰維脈起于小腹內(nèi)側(cè)，陽(yáng)維脈、陽(yáng)蹺脈循行側(cè)腹，因此，腹部推拿通過(guò)相應(yīng)手法可以直接影響沖、任、督、帶等脈的功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血，促進(jìn)臟腑氣機(jī)的滋生與恢復(fù)，以疏通經(jīng)脈、調(diào)理臟腑、暢中調(diào)神，即達(dá)到健脾胃、旺氣血、實(shí)五臟、安心神的治療作用[9]。有研究表明[10]，腹部推拿對(duì)慢性緊張性頭痛的治療作用，主要是通過(guò)手法作用于沖脈，進(jìn)而調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈，以起到調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的作用。

1.3 氣機(jī)升降理論 臟腑功能以氣機(jī)為核心，氣機(jī)升降與情志活動(dòng)關(guān)系最為密切。脾氣升清，胃氣降濁，肝氣上升，肺氣肅降，心陽(yáng)下溫腎水，腎水上濟(jì)心陰，臟腑氣機(jī)出入有序、升降相因，則情志活動(dòng)如常。一旦情志過(guò)極可影響氣機(jī)的升降功能，同時(shí)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的改變也會(huì)引起情志活動(dòng)的變化，二者相互影響?！端貑?wèn)·舉痛論》中載：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！笨梢?jiàn)人體的情緒變化離不開(kāi)“氣”的運(yùn)動(dòng)，若臟腑功能失調(diào)而致氣機(jī)不暢，氣血失和，則出現(xiàn)夜寐不寧、郁悶不歡、神疲無(wú)力等情志異常，因此，調(diào)整氣機(jī)運(yùn)動(dòng)是治療情志疾病的關(guān)鍵點(diǎn)。

通過(guò)“調(diào)暢氣機(jī)”以調(diào)和臟腑陰陽(yáng)平衡，是腹部推拿治療情志疾病的顯著特色與優(yōu)勢(shì)。通過(guò)按腹、揉腹、運(yùn)腹、推腹等手法操作調(diào)節(jié)脾胃功能，以實(shí)現(xiàn)對(duì)氣機(jī)升降出入之樞機(jī)的調(diào)節(jié)，繼而對(duì)其他臟腑氣機(jī)功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，共同以調(diào)氣為要，暢通氣機(jī)、通達(dá)氣血、安神定志。有研究采用按腹、揉腹、運(yùn)腹等手法疏瀉肝氣、調(diào)暢氣機(jī)，治療廣泛性焦慮癥15 d后，采用腹部推拿的觀察組與對(duì)照組比較，焦慮、抑郁評(píng)分顯著降低[4]。王金貴教授運(yùn)用“左升右降”理論治療慢性疲勞，重點(diǎn)施以“旋揉法”“掌運(yùn)法”等調(diào)氣手法調(diào)理脾胃，通過(guò)推動(dòng)“脾升胃降”這一中軸的運(yùn)轉(zhuǎn)，帶動(dòng)“肝升肺降”的大輪，實(shí)現(xiàn)“心腎相交”，使疲勞的狀態(tài)得以緩解[11]。

1.4 三焦理論 三焦理論是對(duì)榮衛(wèi)氣血津液、表里、陰陽(yáng)關(guān)系的高度概括[12]，統(tǒng)領(lǐng)了臟腑的氣化、氣機(jī)的升降、水谷的運(yùn)化、營(yíng)衛(wèi)的終始等?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”可見(jiàn)三焦是五臟的總領(lǐng)、氣機(jī)升降出入之通道、氣血、津液、精生化之所，故而三焦亦與情志疾病密切相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》中載：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦?！敝该魅古c精神情志之大主——心的關(guān)系。因此，若三焦氣化功能失司，勢(shì)必導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，從而引發(fā)精神情志異常[13]。

腹部推拿治療情志疾病的另一大特色是“暢通三焦”，強(qiáng)調(diào)先調(diào)中焦以助脾胃之運(yùn)化，再開(kāi)通下焦以助水液之代謝，最后宣通上焦以布散水谷之精氣，通和上下，分理陰陽(yáng)。《理瀹駢文》曰：“后天之本在脾，調(diào)中者摩腹?！敝薪蛊⑽笧榕K腑氣機(jī)之樞紐，先調(diào)之可以溝通上下焦，起到承上啟下的關(guān)鍵作用，故腹部推拿注重調(diào)中焦以使周身表里氣通，使三焦氣血和暢。津沽臟腑推拿認(rèn)為“三脘定三焦，三焦通四海”，通過(guò)在腹部上、中、下三脘穴施以手法，以調(diào)上焦心肝肺、中焦脾胃、下焦腎膀胱，同時(shí)上焦通腦之“髓海”、胸中之“氣?！保薪雇ㄆ⑽钢八戎！保陆雇ā把！?，因此通過(guò)手法作用于三脘穴，使“脾升胃降”以傳輸一身水谷原氣，“肝升肺降”以通達(dá)四海，通行元?dú)庖越煌ㄐ哪I，從而改善患者的精神狀態(tài)[11]。

1.5 調(diào)神理論 神是人體生命活動(dòng)正常運(yùn)行的根本?！端貑?wèn)·上古天真論》載：“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！敝赋鲂闻c神是生命運(yùn)動(dòng)中兩個(gè)緊密聯(lián)系的方面，“形神合一”的思想奠定了中醫(yī)調(diào)神理論的基礎(chǔ)。情志疾病伴有軀體癥狀的同時(shí)，主要與心神、腦神有著直接的關(guān)系?！额?lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)·天年常度》云：“神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統(tǒng)，是為吾身之全神也?！毙牟厣?，主神明，心神和諧，則情志舒暢；腦為生命活動(dòng)的核心主宰，賴以五臟、髓海之榮養(yǎng)，若臟腑功能紊亂、氣血陰陽(yáng)失調(diào)，致腦神不安、心神不寧，則情志失序。情志疾病的發(fā)生正是由于氣機(jī)失調(diào)、陰陽(yáng)氣血失衡從而導(dǎo)致神明的逆亂，因此，調(diào)神是治療情志疾病必不可少的方面。

腹部推拿通過(guò)按法、揉法、運(yùn)法及推腹法，能夠被動(dòng)刺激患者腹部，激發(fā)脾胃功能，使水谷精微物質(zhì)化生正常，將陽(yáng)氣之“精者”上輸于心，充養(yǎng)心神，使神得安[3]。董娜等認(rèn)為頭是心之色部，可反應(yīng)心的功能狀態(tài)，其對(duì)心脾兩虛型失眠患者施以腹部推拿后，觀察紅外熱圖表現(xiàn)為額頭溫度降低，腹部溫度增加，表明腹部推拿可以改變不寐患者衛(wèi)陽(yáng)獨(dú)行于陽(yáng)所致的頭溫偏高狀態(tài)，以安腦神[14]。張靈虎認(rèn)為腹部推拿以調(diào)神為本，通過(guò)調(diào)節(jié)人體的“元神-五神-七情軸”可以平衡陰陽(yáng)來(lái)治療抑郁癥[15]。此外，腹部推拿對(duì)神氣的調(diào)治，還體現(xiàn)在其強(qiáng)調(diào)“靜以調(diào)息、調(diào)心”。正如《素問(wèn)·痹論》云：“靜則神藏，躁則消亡。”因此，治療時(shí)需囑患者呼吸的調(diào)整，將注意力集中于醫(yī)者手下，精神放松，此時(shí)患者常能進(jìn)入睡眠狀態(tài)，說(shuō)明腹部推拿能夠讓患者充分放松，達(dá)到調(diào)神的目的。

2 腹部推拿治療情志疾病的腦腸神經(jīng)機(jī)制

“腦”與“腸”之間存在著一個(gè)雙向交通的樞紐——腦腸軸，其從神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和腸道菌群等多途徑，將腹部腸道與中樞相聯(lián)系[16]。隨著腦腸軸理論的發(fā)展，“腦”與“腸”的聯(lián)系越來(lái)越密切，腹部推拿的治療優(yōu)勢(shì)便在于調(diào)腸的同時(shí)能反向影響大腦功能，因此能夠有效緩解情志疾病。目前對(duì)腹部推拿治療情志疾病的機(jī)制研究，主要集中于腦腸神經(jīng)機(jī)制。

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo) 腹部擁有獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)，即腸神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)手法對(duì)腹部的刺激，觸發(fā)腹部臟器的感受器，可以將腹部推拿產(chǎn)生的信號(hào)上傳至椎前神經(jīng)節(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)傳入信息整合，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不同層次的調(diào)節(jié)，同時(shí)經(jīng)植物神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)將信息傳送至腸神經(jīng)系統(tǒng)[17]。研究發(fā)現(xiàn)腹部推拿治療緊張性頭痛，一方面通過(guò)刺激腹部?jī)?nèi)臟的神經(jīng)叢，抑制交感神經(jīng)的興奮性，削減去甲腎上腺素的釋放，另一方面通過(guò)直接刺激胃竇，促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的分泌，抑制P物質(zhì)、興奮性氨基酸的釋放，進(jìn)而抑制顱周炎性反應(yīng)和脊神經(jīng)根/軸索反射，以降低外周傷害性感受器的敏感性[10]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，摩腹可以激活C纖維觸覺(jué)傳入（一類(lèi)與享樂(lè)愉悅相關(guān)的無(wú)髓皮膚感覺(jué)神經(jīng)元），投射到涉及情緒處理的區(qū)域，影響腦電圖和行為變化[18]。另有研究證實(shí)，在放松條件下，腦電波α波占主導(dǎo)地位，而在焦慮、興奮等心理應(yīng)激條件下，β波占主導(dǎo)地位，而施用腹部按摩后會(huì)產(chǎn)生更高的α波活動(dòng)，使具有壓力的心理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楦矊幍臓顟B(tài)[19]。

2.2 神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)遞質(zhì)是目前認(rèn)可度最廣的關(guān)于情志相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制假說(shuō)。

2.2.1 單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì) 常見(jiàn)的單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)有 5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）等，這類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量或相關(guān)受體功能的變化，會(huì)產(chǎn)生情緒、精神、睡眠、飲食等變化，加重情志疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如5-HT亢進(jìn)就是廣泛性焦慮癥的主要神經(jīng)遞質(zhì)之一。研究表明，腹部推拿與西藥均可使患者5-HT水平顯著下降[2]。此外，近年來(lái)眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)頸椎病、腰椎間盤(pán)突出等傷科疾病因長(zhǎng)期病痛困擾，極易引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，且二者會(huì)相互促進(jìn)與加重，這是由于疼痛患者神經(jīng)遞質(zhì)NE和5-HT的減少阻礙了疼痛的抑制機(jī)制，從而促進(jìn)了情感障礙疾病的發(fā)展[20]，而腹部推拿在改善疼痛及情緒障礙兩方面均表現(xiàn)出良好療效[21]。

2.2.2 肽類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì) 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道中雙重分布的肽類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)統(tǒng)稱為腦腸肽（Ghrelin），是形成腦-腸互動(dòng)雙向通路的共同神經(jīng)遞質(zhì)，其具有神經(jīng)遞質(zhì)和激素的雙重功能，包含5-HT、膽囊收縮素（CCK）、血管活性腸肽（VIP）等。Wang等研究[22]表明，失眠模型大鼠胃腸道內(nèi)Ghrelin明顯降低，在大鼠下丘腦中可觀察到Ghrelin mRNA也同樣明顯下降，而應(yīng)用通脈調(diào)神腹部推拿治療心脾兩虛型心理生理性失眠患者，發(fā)現(xiàn)5-HT的升高及NE的降低均較西藥對(duì)照組更為明顯[9]。研究也表明[23]腹部推拿可以有效改善便秘型腸易激綜合征家兔結(jié)腸組織以及腦中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P物質(zhì)、血管活性腸肽（VIP）、膽囊收縮素（CCK）等腦腸肽含量的表達(dá)水平。

2.3 神經(jīng)內(nèi)分泌 神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂與情志疾病的發(fā)生密切相關(guān)，其中下丘腦—垂體—腎上腺（HPA）軸的激活與情緒應(yīng)激關(guān)系最為密切，下丘腦作為情緒和內(nèi)臟的神經(jīng)中樞，其激活可以使內(nèi)分泌因子如NE、皮質(zhì)醇（CORT）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的含量異常變化。有研究顯示，失眠患者一般會(huì)伴有HPA軸功能失調(diào)，HPA軸功能的紊亂會(huì)刺激CORT分泌增多，高濃度的CORT水平會(huì)降低睡眠效率，擾亂睡眠，而通過(guò)腹部推拿手法作用于中脘、氣海、關(guān)元等穴，能夠有效降低失眠患者體內(nèi)NE含量，從而改善睡眠。既往研究證實(shí)[24]，腹部推拿可以下調(diào)患者體內(nèi)5-HT、NE水平，并改善HPA軸亢進(jìn)狀態(tài)，使患者焦慮不安、驚恐等癥狀得以改善。

3 討論

中醫(yī)學(xué)的“郁證”“不寐”“驚悸”“怔忡”“臟躁”“百合病”等均屬情志疾病范疇，其相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的廣泛性焦慮癥、非器質(zhì)性失眠、慢性疲勞綜合征、腸易激綜合征、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥等疾病，病機(jī)主要集中于肝失疏泄、脾失健運(yùn)及心失所養(yǎng)。腹部作為五臟六腑之宮城，對(duì)臟腑具有直接調(diào)理作用，同時(shí)將手法作用于腹部特定部位，經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的介導(dǎo)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)脾胃氣機(jī)的調(diào)節(jié)，而腹部推拿對(duì)情志疾病的治療優(yōu)勢(shì)，便是以“調(diào)氣”為要，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)五臟六腑十二經(jīng)脈氣血的調(diào)和，使陰陽(yáng)平衡，形神得安。

情志疾病多具有功能性、多樣性、復(fù)雜性及廣泛性的特點(diǎn)，因此患者常常出現(xiàn)與情志相關(guān)的焦慮、失眠、心悸、疲勞、腹瀉、便秘等多種病證共存的情況，腹部推拿對(duì)其治療具有多角度、多層次、整體性的特點(diǎn)，能夠干預(yù)情志疾病的神經(jīng)、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)，特別是以“調(diào)暢氣機(jī)”為辨證治療核心，實(shí)現(xiàn)調(diào)和臟腑、通脈調(diào)神，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

雖然目前對(duì)腹部推拿治療情志疾病的作用機(jī)制正在逐步加深，但仍在探索階段，目前圍繞相關(guān)作用機(jī)制開(kāi)展的科學(xué)研究比較淺顯，同時(shí)研究的切入點(diǎn)較為分散，沒(méi)有形成完整的研究鏈條，而且缺乏高水平的機(jī)制研究。鑒于情志疾病的復(fù)雜性、多樣性，未來(lái)應(yīng)拓展多學(xué)科結(jié)合研究模式，從分子生物學(xué)、免疫學(xué)等進(jìn)行深入的機(jī)制研究。隨著對(duì)腹部推拿基礎(chǔ)研究的不斷推進(jìn)，將為其在情志疾病中的應(yīng)用提供更為深入的科學(xué)依據(jù)。