王華東

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 (天津 301800)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)一般表現(xiàn)為前列腺體積增大及膀胱出口梗阻，導致患者出現(xiàn)尿急、尿頻、排尿困難以及尿路感染等臨床癥狀，若不及時進行治療會引起膀胱感染或結(jié)石甚至腎損傷。經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)能有效改善患者上述臨床癥狀，但仍存在一定不足[1]。經(jīng)過臨床長期的探索，運用多種腔內(nèi)微創(chuàng)醫(yī)療設備實施的不同能量平臺經(jīng)尿道前列腺剜除術(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)得到了極大的發(fā)展，且在BPH患者中的應用效果顯著。基于此，本研究旨在對TUEP治療BPH的研究進展進行綜述，以期為同行業(yè)學者提供借鑒。

1 TUEP的解剖基礎

BPH主要是前列腺尿道周圍移行帶的腺體、結(jié)締組織和平滑肌的增生，這些增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，增生的腺體將外周帶的腺體擠壓，導致其萎縮形成前列腺外科包膜。BPH患者的增生腺體與外科包膜間界限明顯，易經(jīng)手術分離。TUEP的操作原理是使用腔內(nèi)器械(電切鏡鞘)從外科包膜上將增生的前列腺進行剝離，經(jīng)由微創(chuàng)操作達到開放手術的治療效果。

2 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP)是基于雙極等離子電切設備實施的TUEP方案，具有手術操作簡便，在同一設備下就能有效完成剜除、止血以及電切前列腺組織等操作的優(yōu)勢[2-3]。與TURP相比，PKEP治療BPH患者的臨床療效更優(yōu)，手術創(chuàng)傷更小，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低[4-5]。其原因為，TURP是經(jīng)尿道插入電切鏡，可在直視下切除前列腺增生組織，術中可能會殘留較多的增生組織，且TURP的高溫切割特性會破壞血管組織，術中出血量較大，加之術中需多次進行電切與電凝操作，會明顯延長手術時間。TURP普遍存在腺體切除不充分的現(xiàn)象，為達到較好的腺體切除效果，可能會對尿道外括約肌造成損害，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高。而PKEP可將前列腺增生腺體沿外科包膜整塊切除，術中殘留組織少；且切割溫度較低，能有效減少對血管組織的損傷，起到干燥止血的作用；此外，在切割時也會在創(chuàng)面形成變性凝固層，可在短時間內(nèi)對創(chuàng)面深處血管予以封閉，有效降低術中出血量。等離子體切割系統(tǒng)是雙電極系統(tǒng)，是由射頻電極及回路電極共同構成的，高頻電流只會在兩電極間形成回路而不通過身體，能有效避免電擊傷、灼傷、膀胱穿孔等并發(fā)癥。PKEP在操作過程中，能遺留膀胱頸部位少許前列腺組織，可避免尿道外括約肌受損，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。但PKEP也存在一定不足，如電切鏡鞘相對較粗，對于尿道狹窄患者應用受限；在電切過程中會損傷尿道黏膜，引起相應并發(fā)癥，且雙極電切系統(tǒng)的止血效果較激光設備弱。

3 經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術

鈥激光是波長2 140 nm、穿透深度0.4 mm的脈沖式激光，是當前外科手術中較常使用的激光。其產(chǎn)生的能量能讓光纖末端和組織間的水汽化后形成微小空泡，并能把能量傳輸至組織，達到切割的效果。與PKEP、TURP相比，鈥激光前列腺剜除術(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)手術所需時間最長，但術后恢復效果更好，且患者的國際前列腺癥狀評分、生命質(zhì)量、最大尿流率改善效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低[6]。分析其原因為，鈥激光通過光纖經(jīng)由前列腺切除管徑在剜除前列腺組織時能快速凝固微小血管來降低術中大出血；且鈥激光不會產(chǎn)生焦痂現(xiàn)象，手術視野更清晰，激光光束對外周組織的損傷也較小，可減少對前列腺后方深部神經(jīng)、重要血管的損傷，有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術后恢復。

雖然HoLEP治療BPH的效果優(yōu)于PKEP、TURP，但其也存在不足：探查前列腺包膜的難度較大，對術者的內(nèi)鏡操作技術及解剖經(jīng)驗要求較高；術中要謹慎使用組織粉碎器，避免因不當操作而損傷膀胱黏膜組織；花費相對較高，設備成本較高，限制了其在臨床的開展范圍。從未來微創(chuàng)手術的發(fā)展趨勢來看，HoLEP有著較大的發(fā)展空間，可能成為未來腔內(nèi)治療BPH的首選術式。

4 經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術

銩激光與鈥激光對水的親和力均較高。與鈥激光不同，銩激光的能量是以連續(xù)波的形式進行釋放的，且在組織中穿透深度較淺(0.1～0.2 mm)，有較高的組織切割精準度和汽化能力。相較于PKEP、TURP，經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(thulium laser enucleation of the prostate，THuLEP)治療BPH的效果確切，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，更利于患者術后快速恢復[8-9]。分析其原因為，在操作期間，前列腺增生腺體組織表面高密度吸收能量可使組織快速汽化，且汽化凝固深度涵蓋增生組織中的微血管，能保證在周圍組織熱損傷很小的情況下實現(xiàn)良好的止血作用，有效降低術中出血量，保證手術視野的清晰，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。雖然THuLEP的學習曲線較HoLEP短，但目前有關THuLEP及HoLEP治療BPH患者的對比研究較少，未來臨床需納入大樣本、多中心的隨機對照研究來分析THuLEP、HoLEP治療BPH患者的效果，以期指導合理選擇手術方式[10]。需要注意的是，THuLEP雖具有良好的氣化、切割作用，但在臨床實踐中需確保其功率穩(wěn)定，否則在治療大體積BPH患者時往往難以達到預期的手術效果。

5 經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除術

綠激光又被稱為選擇性激光，波長為532 nm，只能被血紅蛋白吸收，組織穿透程度約為0.8 mm。經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除術(green laser enucleation of prostate，GreenLEP)是治療BPH的常用術式。GreenLEP可有效降低術中出血量，縮短術后膀胱沖洗時間及術后住院時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，在前列腺病灶體積較大的患者中的應用效果較好[11]。有學者認為，對BPH患者實施GreenLEP治療可有效改善其臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。分析其原因為，綠激光能量較為集中，可透過軟光纖被組織淺層吸收，具有良好的汽化、切割效果，能有效改善患者的臨床癥狀；且綠激光不會在局部傳播熱量，術中通過光凝作用加強止血功能的同時能保證手術視野的清晰，有效降低術中切開血管、切穿包膜的風險，減少對機體的損傷，患者術后恢復效果更好。GreenLEP目前開展較少，主要與綠激光消耗較快，費用較高有關。但綠激光的止血效果較好，在病灶體積較大的BPH患者中有一定的應用優(yōu)勢，臨床需綜合考慮患者的經(jīng)濟情況及病情合理選擇手術方式。

6 經(jīng)尿道前列腺半導體激光剜除術

半導體激光又被稱為二極管激光，是一種能夠同時被血紅蛋白和水吸收的紅外線激光。經(jīng)尿道前列腺半導體激光剜除術(diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)的半導體激光波長不一。Wendt等[13]于2007年將該術式應用于BPH患者的臨床治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能有效改善患者的臨床癥狀，治療效果較好。張洪博等[14]將120 W、980 nm的半導體激光應用于BPH患者的臨床治療中亦取得了較好的治療效果，此后DiLEP便被逐漸應用于BPH患者的臨床治療中。張偉等[15]應用150～200 W、980 nm的第二代半導體激光治療BPH患者獲得了與PKEP相當?shù)闹委熜Ч夷苡行p少術中出血量，縮短拔管時間。DiLEP與TURP均能有效治療BPH，但相較于TURP而言，DiLEP術中出血量更少，術后膀胱沖洗時間更短，安全性及有效性均較TURP高[16]。分析其原因為，半導體激光對水和血紅蛋白的親和力均較好，其具備的水吸收能力使該術式具備良好的凝血效應以及組織消融能力，其具備的血紅蛋白吸收能力能產(chǎn)生很好的止血效果。在進行DiLEP操作時，半導體激光首先作用于血管、封閉血管，可有效減少術中出血量，保證手術視野的清晰度，然后利用半導體激光能高效消融增生組織，對周邊組織的損傷小，患者術后恢復效果好。

臨床對DiLEP的研究雖起步較晚，但其具備切割準確、止血效果好、凝固層淺、組織消融能力強等優(yōu)勢，是目前治療BPH患者的首選術式，應用前景十分廣闊。但DiLEP中半導體激光光纖精細、昂貴，手術費用高，臨床仍無法大規(guī)模推廣實施。

7 小結(jié)

近年來，腔內(nèi)微創(chuàng)技術已成為外科治療BPH的主流趨勢，且隨著外科技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療方法也在不斷創(chuàng)新。等離子切割系統(tǒng)的應用使TUEP在BPH治療中被有效推廣，普適性較高；而各種激光技術的應用又使TUEP多樣化發(fā)展，主要包括HoLEP、THuLEP、GreenLEP、DiLEP等術式，均能取得良好的治療效果，且有較好的發(fā)展前景。此外，TUEP有望成為代替TURP治療BPH的首選術式，在臨床實踐中需根據(jù)患者的實際情況選擇最適合的術式。