楊小芳,秦曉光
甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000
國際頭痛學(xué)會對三叉神經(jīng)痛的定義是“以短暫的電擊樣疼痛為特征的單側(cè)疾病,發(fā)作和終止突然,僅限于三叉神經(jīng)的一個或多個分支的分布[1],常因無害的刺激觸發(fā)”。此外,在受影響的神經(jīng)分支的分布范圍內(nèi),可能伴隨有中等強(qiáng)度的持續(xù)性疼痛,這種疼痛給患者的工作和社交帶來痛苦。本文圍繞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)對三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為三叉神經(jīng)痛的治療提供思路與參考依據(jù)。
目前尚不明確三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制,已提出3 種主要的假說。DEVOR 等[2]提出“點(diǎn)火”假說,認(rèn)為三叉神經(jīng)根受損后,部分受損的神經(jīng)元觸發(fā)刺激誘導(dǎo)的電活動爆發(fā),使其過度興奮,并且由于神經(jīng)元與神經(jīng)根壓迫部位接近而易受交叉興奮,最終導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。JANNETTA 等[3]提出神經(jīng)血管壓迫學(xué)說,認(rèn)為在三叉神經(jīng)根進(jìn)入腦干的點(diǎn),也就是在神經(jīng)的2/3 處和三叉神經(jīng)出口處存在壓迫,包括與神經(jīng)的簡單接觸或出現(xiàn)明顯的凹陷、神經(jīng)萎縮、神經(jīng)扭曲及畸形。第3 種假說是中樞神經(jīng)病變假說[4],即三叉神經(jīng)痛患者出現(xiàn)的感覺障礙(如持續(xù)疼痛、感覺障礙或感覺減退)可能與腦干病變有關(guān),而病變最有可能涉及三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核,這些結(jié)構(gòu)與三叉神經(jīng)痛的持續(xù)時間存在相關(guān)性。
上述3 種假說分別基于不同的病變部位闡述了三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制,無論是神經(jīng)元細(xì)胞電壓門控鉀通道失調(diào)導(dǎo)致神經(jīng)元異常興奮的“點(diǎn)火”假說,還是由神經(jīng)血管壓迫引起的神經(jīng)畸形,抑或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛,都有待開展進(jìn)一步的研究予以探索和驗證。
中醫(yī)將三叉神經(jīng)痛歸于“面風(fēng)痛”“齒槽風(fēng)”“偏頭風(fēng)”等范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有“頷痛”“頰痛”“目外眥痛”“齒唇寒痛”的記載?!夺t(yī)林繩墨》云:“亦有浮游之火,上攻頭目或齒異不定而作痛者”,闡述了三叉神經(jīng)痛的病因為虛火上擾頭面所致疼痛。《張氏醫(yī)通》云:“面痛……不能開口言語,手觸之即痛”?!蹲C治準(zhǔn)統(tǒng)》還進(jìn)一步予以分類:“面痛……痛多實(shí),久痛多虛”?!蹲C治匯補(bǔ)?面痛》云:“面痛皆屬于熱,但暴病多實(shí),久病多虛。飲食妨礙,皆因膏粱風(fēng)毒;食臥少安,無非置虛有火”?!稄埵厢t(yī)通?頭痛》認(rèn)為,本病的病因為外邪入手足三陽經(jīng)而致氣血淤滯而致疼痛[5]。由此可見,古代醫(yī)家對本病的病因和病機(jī)已有豐富的認(rèn)識。
中醫(yī)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的病因可分為內(nèi)因和外因。外因為寒邪、風(fēng)邪或濕邪外侵,上襲脾陽,下襲腎陽,導(dǎo)致脾陽不升、腎陽不溫,而致水液代謝失常,久瘀成痰,而致氣血運(yùn)行不暢,發(fā)為疼痛;內(nèi)因為肝腎虧虛或腎陰虧虛,水不涵木,筋骨失養(yǎng),以致虛火上炎,不榮則痛。中醫(yī)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的病機(jī)為經(jīng)絡(luò)瘀阻,不通則痛。寒、痰、瘀等病理產(chǎn)物阻遏經(jīng)脈,或因情志不暢、肝氣郁結(jié)、郁而化火、火曰炎上而上擾頭面,以致疼痛。
總之,三叉神經(jīng)痛是由外邪內(nèi)侵而致經(jīng)脈受阻或臟腑虧虛,脈絡(luò)失榮而致疼痛。
2.1.1 藥物治療
卡馬西平和奧卡西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物,能夠迅速緩解疼痛,其作用機(jī)制為阻滯細(xì)胞膜鈉離子通道[6]。雖然卡馬西平被認(rèn)為是三叉神經(jīng)痛初始藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn),但其不良反應(yīng)也備受關(guān)注,包括嗜睡、頭暈、皮疹、肝損傷和共濟(jì)失調(diào)等[7]。奧卡西平的療效與卡馬西平相當(dāng),但奧卡西平的不良反應(yīng)也較顯著,如皮疹和低鈉血癥等[8-10]。
當(dāng)一線藥物的治療欠佳或耐受性較差時,有學(xué)者提出拉莫三嗪、加巴噴丁、A 型肉毒桿菌毒素、普瑞巴林、巴氯芬和苯妥英可作為單一療法使用,或與卡馬西平或奧卡西平聯(lián)合使用[11]。然而,迄今為止,這些藥物用于三叉神經(jīng)痛治療的證據(jù)還較少。
2.1.2 手術(shù)治療
外科治療方式包括三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)甘油注射以及立體定向放射治療等[12-14]。
三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)具有止痛效果明顯、非破壞性、副損傷少以及復(fù)發(fā)率極低等優(yōu)點(diǎn),是目前國際公認(rèn)的治療三叉神經(jīng)痛的最安全、最有效的方法[12,15]。有研究顯示,接受微血管減壓術(shù)治療后,超過80%的患者在1 年內(nèi)無復(fù)發(fā),75%的患者在3 年內(nèi)無復(fù)發(fā),73%的患者在5 年內(nèi)無復(fù)發(fā)[16-17]。微血管減壓術(shù)最常見的并發(fā)癥是無菌性腦膜炎(11%),其次是長期聽力受損(10%)、感官系統(tǒng)受損(7%)以及腦脊液漏、梗死或血腫(4%),死亡風(fēng)險低(死亡率為0.2%~0.4%)[18]。
經(jīng)皮神經(jīng)外科手術(shù)包括經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)以及經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)甘油注射,通過對三叉神經(jīng)節(jié)或根進(jìn)行控制性損傷進(jìn)行治療[18],目的是選擇性破壞痛覺傳入纖維,同時保留傳導(dǎo)觸覺的纖維[19]。經(jīng)皮神經(jīng)外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥是三叉神經(jīng)分布區(qū)域感覺喪失(50%),其次是感覺障礙(6%)、麻醉性眩暈(4%)、神經(jīng)麻痹性角膜炎(4%)和無菌性腦膜炎(0.2%),手術(shù)死亡率極低[12]。
立體定向放射治療的止痛效果并非立刻顯示,而是在治療后6~8 周,疼痛逐漸減輕[20]。因此,立體定向放射治療不能作為急性三叉神經(jīng)痛的緊急處理選擇,而主要用于治療多發(fā)性硬化相關(guān)的三叉神經(jīng)痛。此外,如果復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的患者再次接受立體定向放射治療,必須給予較低的放射劑量,否則會引發(fā)較高的麻木發(fā)生率[21-24]。
總之,無論是藥物治療還是手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛,都顯示出較高的不良反應(yīng)發(fā)生率。因此,迫切需要尋求一種高效且安全的三叉神經(jīng)痛治療方法。
《張氏醫(yī)通?諸痛門》云:“面為陽明部分……而有虛實(shí)之殊”。實(shí)火宜清熱解毒,用犀角升麻湯等方。老年人體虛,可用補(bǔ)中益氣湯加芩、梔、連翹、鼠粘、黑參。胃熱郁積而致面痛,用越鞠丸加山梔、連翹、貝母、橘紅之類。對于風(fēng)寒外襲,以祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛為原則;如因胃火上攻而致疼痛,則采用清胃散以瀉胃火止痛;如肝氣不舒而致肝火上炎,則應(yīng)疏肝降火,常用清肝散加減;如經(jīng)久不愈而致痰瘀阻絡(luò),則采用血府逐瘀湯;如病程遷延不愈,因?qū)嵵绿摚瑒t采用扶正祛邪、標(biāo)本兼治之法。
2.2.1 中藥治療
臨床上,應(yīng)用中藥治療三叉神經(jīng)痛常使用川芎茶調(diào)散以及麻黃附子細(xì)辛湯加味等。黃月明等[25]采用芎芷愈風(fēng)湯治療30例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯緩解疼痛。李翠微等[26]等基于臨床癥狀以及舌象和脈象,辨證治療1 例風(fēng)熱上犯型三叉神經(jīng)痛患者,經(jīng)二診治療后,患者疼痛緩解且未復(fù)發(fā)。姜立根等[27]采用葛根芩連湯加減治療1 例濕熱證型三叉神經(jīng)痛患者,經(jīng)三診治療后,面部及眼部疼痛消失,隨訪1 年未見復(fù)發(fā)?!督?jīng)方實(shí)驗錄》記載:“面部疼痛應(yīng)使用葛根芩連湯,故該案例則是最好的體現(xiàn)”。文義雄等[28]采用通竅化瘀湯治療60 例三叉神經(jīng)痛患者,方中桃仁、紅花、川芎和丹參行活血祛瘀之功,結(jié)果顯示可以有效緩解疼痛。藥理研究結(jié)果顯示,丹參能夠改善局部血液循環(huán)[29]。劉學(xué)義等[30]采用小柴胡湯加味治療145 例三叉神經(jīng)痛患者,結(jié)果顯示疼痛治療有效率為98.6%。由此可見,中醫(yī)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的病因包括感受濕邪、正氣虧虛或經(jīng)脈不通而致氣血瘀滯,病因不同則證型不同,所用方劑亦各有所異,并且中藥治療的不良反應(yīng)較輕。然而,鑒于中藥成分復(fù)雜、作用機(jī)制不明確且起效較慢,因此三叉神經(jīng)痛患者不易接受中藥治療。
2.2.2 針灸治療
“火針即粹針,頻以麻油蘸其針,燈上燒令通紅,用方有功,若不紅,不能去病,反損于人”,這段話是《針灸大成》中對于火針的記載。火針兼具針與灸的雙重功效,既能通過針刺舒筋通絡(luò)、活血止痛,又能通過火熱的針體將陽氣引入體內(nèi),起到振奮陽氣、溫經(jīng)通絡(luò)的作用[31]。一項薈萃分析探討不同的針灸治療方法對三叉神經(jīng)痛的干預(yù)作用,結(jié)果顯示針灸治療對三叉神經(jīng)痛的療效顯著,其中以火針的療效最好,其次是穴位埋線和針刺療法[32]。有研究采用賀氏火針治療1 例氣血瘀滯型三叉神經(jīng)痛患者,經(jīng)3 次治療后疼痛發(fā)作較前減少,治療8 次后疼痛消失,隨訪3 個月未見復(fù)發(fā)[33]。王俊霞等[34]采用金伯華火針結(jié)合毫針治療1 例腎陰不足、肝陽上亢型三叉神經(jīng)痛患者,2 個療程后疼痛消失,隨訪半年未見復(fù)發(fā)。由此可見,火針治療三叉神經(jīng)痛可起到事半功倍的效果,不僅可以迅速地緩解疼痛,還可以扶正祛邪、調(diào)理臟腑。張莉芳[35]以芒針刺、互刺和口針刺的復(fù)合針刺法治療21 例三叉神經(jīng)痛患者,結(jié)果顯示有效率為95.23%。赫書宏[36]采用經(jīng)顱重復(fù)刺激手法結(jié)合深刺下關(guān)穴治療30 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,結(jié)果顯示不僅可以有效減少疼痛發(fā)作次數(shù),還可以提高血漿β-內(nèi)啡肽的含量,發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。王娜等[37]采用芒針深刺聯(lián)合埋針治療34 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,結(jié)果顯示可以減輕疼痛,改善睡眠質(zhì)量。另有研究顯示,芒針深刺下關(guān)穴治療三叉神經(jīng)痛可以明顯緩解疼痛[38]。黃壯等[39]應(yīng)用齊刺電針扳機(jī)點(diǎn)治療18 例原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者,結(jié)果顯示疼痛緩解迅速,愈顯率和總有效率均顯著高于對照組。齊刺法最早見于《靈樞?官針》,多用于治療痛證和痹癥,該針法的優(yōu)點(diǎn)為針刺面大,可以迅速緩解疼痛[40]。研究證實(shí),聯(lián)合電針還可以促進(jìn)腦啡肽的分泌[41]。遆逸辰[42]采用針刺治療30 例三叉神經(jīng)痛患者,結(jié)果顯示針刺組的療效顯著優(yōu)于口服卡馬西平組。
2.2.3 穴位埋線療法
穴位埋線療法是將可吸收的蛋白線埋于穴位下,不斷刺激周圍組織,從而起到舒經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的作用[43]。雷飛等[44]應(yīng)用穴位埋線療法治療30 例三叉神經(jīng)痛患者,結(jié)果顯示止痛效果明顯,血清相關(guān)因子水平也較治療前顯著降低。鄭家豐[45]應(yīng)用穴位埋線療法治療三叉神經(jīng)痛,結(jié)果顯示有效率為93.33%。朱克能等[46]聯(lián)合深埋法與淺埋法治療三叉神經(jīng)痛,結(jié)果顯示總有效率為96.6%。任曉艷[47]認(rèn)為,穴位埋線療法可以對人體進(jìn)行整體調(diào)節(jié),通過穴位和神經(jīng)通路對機(jī)體產(chǎn)生良性刺激而發(fā)揮止痛作用。侯銳等[48]對82 例三叉神經(jīng)痛患者實(shí)施穴位埋線療法,結(jié)果顯示治療期間有效率為72.8%,隨訪期間有效率為73.8%。曹曲等[49]對90 例三叉神經(jīng)痛患者實(shí)施穴位埋線療法,結(jié)果顯示有效率為93.33%。
綜上所述,無論是單純針刺、火針還是特色針法,或是聯(lián)合電針或穴位埋線,對于三叉神經(jīng)痛均具有顯著的治療效果。針刺通過調(diào)節(jié)人體氣血、疏通經(jīng)絡(luò),能夠迅速緩解疼痛,是治療三叉神經(jīng)痛的重要方法之一。
2.2.4 “金雞啄米”針法
近年來,中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)?!敖痣u啄米”針法是由鄭魁山教授創(chuàng)制,此針法結(jié)合了短刺針法?!鹅`樞?官針》云:“八曰短刺,短刺者,刺骨痹,稍搖而深之,致針骨所,以上下摩骨也”。操作時,深刺至骨,而達(dá)到氣至病所,驅(qū)邪外出的目的。同時,此針法也結(jié)合了輸刺?!鹅`樞?官針》云:“輸刺者,直入直出,深內(nèi)之至骨,以取骨痹,此腎之應(yīng)也”。鄭魁山教授認(rèn)為,三叉神經(jīng)痛病因為肝腎虧虛,“金雞啄米”針法可以深刺至骨以補(bǔ)肝腎,從而達(dá)到補(bǔ)虛的目的。本課題組采用“金雞啄米”針法治療三叉神經(jīng)痛取得了顯著的療效。
三叉神經(jīng)痛是臨床常見的腦神經(jīng)疾病。目前臨床上治療三叉神經(jīng)痛以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法為主,但往往療效欠佳,并且不良反應(yīng)較嚴(yán)重。近年來。中醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛的臨床實(shí)踐逐漸增多,其優(yōu)勢日益顯現(xiàn)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛的優(yōu)勢,將成為今后探索的熱點(diǎn)。