宋瑞芳

(太原師范學(xué)院校醫(yī)院，山西 太原 030001)

《南雅堂醫(yī)案》冠名為陳修園所著，成書于1800年，1920年初版，全書8卷，列作44門，記載醫(yī)案1367則，涵蓋了內(nèi)科、婦科、兒科44門病證，言簡(jiǎn)意賅地介紹了每個(gè)案例的脈、證、法、方、藥[1]，大部分醫(yī)案均未見(jiàn)刊。此書編寫體例獨(dú)特，案前總結(jié)陳氏醫(yī)書相關(guān)論述，點(diǎn)明治法要點(diǎn)，其后醫(yī)案用語(yǔ)精煉，癥脈治方清晰，立法主次分明，標(biāo)本有序，部分醫(yī)案尚有引經(jīng)據(jù)典之處，增加了醫(yī)案的可讀性。筆者為開拓臨床治療泄瀉思路，將《南雅堂醫(yī)案》“泄瀉門”載案39則仔細(xì)研讀，參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》,將醫(yī)案原文中的名詞術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范化，另參照“600 種常見(jiàn)癥狀的辨證意義”[2]，并結(jié)合21 世紀(jì)教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]以及《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[4]進(jìn)行癥狀分解，現(xiàn)心得介紹如下。

1 論病機(jī)，理尚《內(nèi)經(jīng)》，以濕立論

陳修園關(guān)于“泄瀉”的論述主要體現(xiàn)在《醫(yī)學(xué)從眾錄》《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》《時(shí)方歌括》《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》諸書[5]。《南雅堂醫(yī)案》“泄瀉門”開篇即引陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷三》所論“泄瀉之證，《內(nèi)經(jīng)》所謂濕勝則濡泄是也，宣以胃苓湯為主”[6]，以濕作為泄瀉病因，而胃苓湯所主治之濕困脾胃，水谷不分則是核心病機(jī)。至于濕邪的寒熱辨證，如《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷三》所言“寒勝則下利清谷”“熱甚則下利腸垢。”[6]《南雅堂醫(yī)案》繼引《醫(yī)學(xué)從眾錄·卷七》說(shuō)：“泄瀉之癥有五，而總不離乎濕?！盵6]《南雅堂醫(yī)案》另將《醫(yī)學(xué)從眾錄·卷七》所載“泄瀉”之“脈息”篇中“加味平胃散”“四神丸”化裁之法納入。對(duì)照陳修園所撰《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》亦說(shuō)“濕氣勝，五泄成”[6]，“五泄”之名，首見(jiàn)于《難經(jīng)·五十七難》，包括有胃泄、有脾泄、大腸泄、有小腸泄和大瘕泄。其中瘕泄案，如案22、案37?！赌涎盘冕t(yī)案》引《醫(yī)學(xué)從眾錄·卷七》所論“脾腎瀉”，另見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中提出“脾腎瀉，近天明，四神服，勿紛更”[6]。因于病久未愈，脾腎陽(yáng)氣不足，濕為陰邪，故每日于天明時(shí)陰氣極盛，依時(shí)發(fā)作，如案33、案34、案38。

2 論治療，以案帶法，隨證施治

《南雅堂醫(yī)案》引《醫(yī)學(xué)從眾錄》所載泄瀉三法為主法[7]，包括燥濕運(yùn)脾，行氣和胃之平胃散，苦溫燥濕，健運(yùn)脾胃之胃苓湯，溫腎暖脾，固腸止瀉之四神丸。另有隨證化裁，包括“寒勝則下利清谷”“熱甚則下利腸垢”“食積”“滑泄不止”“頭痛發(fā)熱惡寒者”“傷食飽悶脹痛”“中寒”“若兼腸垢里急后重”“暑月水瀉口渴，小便不利”“瀉而腹痛不止”等癥狀的方藥變化，均圍繞調(diào)和脾胃為治。結(jié)合具體醫(yī)案，分析如下：

2.1飲食所傷者，治用疏利 飲食所傷致瀉，即《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)：“飲食自倍，腸胃乃傷。”[8]包括飲食過(guò)量、咨食辛辣肥甘、過(guò)食生冷以及誤食餿腐不潔之物等。《南雅堂醫(yī)案》所載案1為食積困脾所致，案2為胃陽(yáng)不振致成飧泄。案9為飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)聚致泄瀉。案10為水谷濕熱郁蒸腸胃，致清濁不分，延久防成滯下。案39系水谷濕邪內(nèi)淫困脾所致。以上治療均以淡滲疏利兩法并用。

2.2感受外邪者，隨證治之 感受外邪致瀉，以寒、暑、濕、熱為多，系邪氣影響水谷代謝，造成脾胃升降失職，清濁不分而成泄瀉?！赌涎盘冕t(yī)案》所載案3為邪氣陷入少陽(yáng)，用小柴胡湯化裁以和解表里，案4、案5、案6、案7、案8均為暑濕引起的泄瀉，用芳香化濕之藥。案14系中暑之癥，擬先清其氣分，案16為感受寒濕，法以溫通為主。

2.3內(nèi)傷脾胃者，健中利濕 內(nèi)傷脾胃者，運(yùn)化失常，使水谷清濁不分，飲食不化，則可導(dǎo)致氣滯腹?jié)M腸鳴之泄瀉。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》說(shuō)：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！盵8]明代張景岳《景岳全書·泄瀉》概括為“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”[9]《南雅堂醫(yī)案》所載案12為濕熱阻聚中焦，氣機(jī)窒滯，致腹?jié)M作瀉，治用溫中。案15為勞倦內(nèi)傷，脾胃受病，不主運(yùn)化，法宜溫中。案17為脾虛濕郁，氣滯則脹，治用分消法。案18、案19均為泄瀉之后，脾胃濕郁為病，宜用利濕健中之法。案21、案22均因脾胃氣機(jī)失于疏暢，以溫脾疏通為治，用藥各有側(cè)重。案28系因久服泄氣破氣之劑，脾胃受戕，致成泄瀉，宣溫養(yǎng)中宮為主。案30系脾胃陰陽(yáng)不和，易饑善食，晨泄，脹悶作痛，入夜稍安，仿東垣升降之法治之。

2.4情志失調(diào)者，調(diào)和肝脾 肝主疏泄而調(diào)情志，如果肝氣不疏，影響脾胃運(yùn)化失職，而成泄瀉之癥?；蛘咚伢w脾虛濕盛，逢怒時(shí)進(jìn)食，亦可造成升降失調(diào)而病泄瀉。如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！盵8]《南雅堂醫(yī)案》所載案11病由肝失疏泄，陰陽(yáng)不分，穢濁下注，治用五苓散。案23系木強(qiáng)侮土，中焦受克，治宜調(diào)胃泄肝為主。案27陽(yáng)明胃氣已虛，厥陰肝木內(nèi)動(dòng)，治以和胃制肝。案29系肝氣郁結(jié)，橫逆克脾，用疏泄開郁之法。

2.5稟賦不足者，辨體為先 稟賦是由臟腑之盛衰，氣血之盈虧所決定的。稟賦強(qiáng)弱決定著個(gè)體對(duì)某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性，甚至還決定著證候的形成與演變，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸?！赌涎盘冕t(yī)案》所載案13系木火體質(zhì)，陰水素虧，飲食水谷之氣郁蒸濕熱，致作泄瀉，治以堅(jiān)陰與滲濕合治。案20系水土稟質(zhì)，陽(yáng)氣少于運(yùn)行，水谷蒸郁聚濕，食入稍有不運(yùn)，易致泄瀉，需要平素調(diào)治體質(zhì)，防有脹滿之慮。案32系脾陽(yáng)不振，遇春則泄，生氣無(wú)由發(fā)舒，先以和中之法。

2.6脾腎陽(yáng)虛者，不唯溫補(bǔ) 年老體弱者或久病不愈者，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，多見(jiàn)腎陽(yáng)虛衰，脾失溫煦，影響水谷運(yùn)化，造成泄瀉反復(fù)難愈。《南雅堂醫(yī)案》引《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷三》稱為“脾腎瀉”。《南雅堂醫(yī)案》載案31、案33、案34、案36、案37、案38均從脾腎虧虛入手治療，治以溫運(yùn)，以附子理中、四神丸化裁。唯案35系久瀉傷及脾腎，擬先通腑氣，消除溏泄垢黏，后以健脾溫腎之法來(lái)治療。

2.7耗傷氣陰者，益氣養(yǎng)陰 泄瀉病久，濕熱不解，脾為濕困，中氣漸損，或因失治誤治，過(guò)用芳香化濕、利水滲濕，導(dǎo)致津少陰虧?！赌涎盘冕t(yī)案》載案24系泄瀉日久未愈，癥見(jiàn)舌光絳、消渴、干嘔，時(shí)吐清涎，吞酸不思納食，熱邪入陰，治用酸苦之法，清熱育陰。案25系肝胃不和，脾虛木郁，癥見(jiàn)納食腹痛即瀉，入夜咽干欲嘔，系胃氣大傷，火爍真陰，宜用酸甘化陰法。案26為霍亂之后，泄瀉雖止，中氣被傷，肢體萎倦無(wú)力，是為虛象，宜用補(bǔ)中之法。

3 論用藥，取法諸家，善于變通

《南雅堂醫(yī)案》引陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷三》所論治療泄瀉方藥經(jīng)驗(yàn)，如：泄瀉初期，單純濕熱者，以平胃散加豬苓、澤瀉治之，類同胃苓湯。久瀉不愈者，宜圣濟(jì)附子丸。加減治法，包括“外感風(fēng)寒”“傷食飽悶脹痛”“大醉之后”“腹痛不休，脈細(xì)手足冷，中寒”“脈洪數(shù)有力……火瀉痛”“兼腸垢里急后重”“暑月水瀉口渴，小便不利”“瀉而腹痛不止”“滑脫不止”等，皆有對(duì)應(yīng)藥物。觀《南雅堂醫(yī)案》諸案治療泄瀉，用藥特點(diǎn)鮮明：①效仿仲景，用藥輕靈，組方嚴(yán)謹(jǐn)，以案26所用12味藥物為最；②活用六經(jīng)辨證，寒熱兼顧，不拘一格，如案3和解法仿小柴胡湯轉(zhuǎn)少陽(yáng)氣機(jī)，透邪外出。案19虛實(shí)并見(jiàn)，溫中分利并用，虛實(shí)兼顧；③方采諸家，諸案中先后可見(jiàn)仲景瀉心湯、李杲補(bǔ)中、丹溪祛濕、景岳溫補(bǔ)、李中梓固澀等法，但更長(zhǎng)于運(yùn)脾燥濕，用藥如蒼術(shù)、厚樸，兼用利水化濕，用藥如茯苓、澤瀉；④區(qū)別標(biāo)本，既病防變，如案20尚未泄瀉，調(diào)治在先，案24、案25泄利后傷陰，用訶子皮澀腸斂陰保護(hù)胃黏膜，值得借鑒；⑤治療“脾腎瀉”，善于分消其濕。如案35先用黃連、厚樸、茯苓、豬苓、山楂、神曲、木香、陳皮，苦辛通降先通腑氣，消除溏泄垢黏，此正是《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷七》所載陳修園治療泄瀉的“通因通用”法；⑥治療肝脾不和型泄瀉，如案29，因“少陽(yáng)木火郁傷脾土，辛溫燥熱等劑，非其所宜”，藥用桑葉、丹皮、白芍、青皮、柴胡、黃芩，功在清熱、理氣、柔肝、泄肝、安腸胃，絲絲入扣。

4 小結(jié)

一直以來(lái)，醫(yī)案分析研究是中醫(yī)理論的形成發(fā)展傳承過(guò)程中的一股清泉，是中醫(yī)理論不斷發(fā)展的搖籃[10]?！赌涎盘冕t(yī)案》出世稍晚，其所載醫(yī)案簡(jiǎn)要明晰，與同時(shí)期醫(yī)案類著作比較，所載醫(yī)案辨證立法處方幾乎嚴(yán)絲合縫，幾乎接近所謂“勤求古訓(xùn)，博采眾方”“辨證論治，知常達(dá)變”的地步[11]，但是醫(yī)案的診治經(jīng)過(guò)，卻草草收筆，缺少治療觀察，僅以《南雅堂醫(yī)案》所載泄瀉39案中僅見(jiàn)3案中有舌象描述，但論脈者有10案，亦可推知《南雅堂醫(yī)案》原作者重于脈而輕于舌，或者是在整理過(guò)程中遺漏，更或者是一種無(wú)序的排列，造成《南雅堂醫(yī)案》“泄瀉門”醫(yī)案之間沒(méi)有明顯的聯(lián)系性，貌似治療方法豐富多彩，實(shí)則非久經(jīng)臨床者莫能通曉其中價(jià)值。

筆者認(rèn)為，《南雅堂醫(yī)案》所收載泄瀉醫(yī)案仍然值得觀摩學(xué)習(xí)。首先，明清醫(yī)家對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí)日臻完善，病因強(qiáng)調(diào)濕邪致病的機(jī)制，病機(jī)上重視肝、脾、腎的重要作用，治法日漸豐富?！赌涎盘冕t(yī)案》所載泄瀉醫(yī)案，基本囊括各種類型的泄瀉，具有代表意義。其次，《南雅堂醫(yī)案》“泄瀉門”歸納陳修園部分治療泄瀉經(jīng)驗(yàn)，如《醫(yī)學(xué)從眾錄》所載泄瀉三法為主法，包括燥濕運(yùn)脾，行氣和胃之平胃散，苦溫燥濕，健運(yùn)脾胃之胃苓湯，溫腎暖脾，固腸止瀉之四神丸。另有變通治法，包括通因通用法、源流俱清法以及借鑒清代醫(yī)家喻嘉言所論急下存陰法，這些方法于今日臨床仍然比較實(shí)用。最后，《南雅堂醫(yī)案》所載醫(yī)案，雖然從濕論治泄瀉，但能結(jié)合發(fā)病季節(jié)、稟賦強(qiáng)弱分析病情，圍繞病機(jī)，治療抓主要矛盾，善于變通，治療切合臨床，個(gè)別方藥仍有較強(qiáng)的實(shí)用性。

由于陳修園的醫(yī)書為駁濫之最[12]，《南雅堂醫(yī)案》也被為后世醫(yī)家疑為托名所著。即便如此，《南雅堂醫(yī)案》的學(xué)術(shù)價(jià)值仍然被現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)可，例如《二續(xù)名醫(yī)類案》曾收載《南雅堂醫(yī)案》中的醫(yī)案百余例[13]，《重訂補(bǔ)注〈南雅堂醫(yī)案〉》見(jiàn)有對(duì)部分醫(yī)案的評(píng)注[14]。鑒于清代醫(yī)家陳修園存世醫(yī)案較少，從其著述和現(xiàn)存的版本來(lái)推測(cè)，《南雅堂醫(yī)案》更符合冠名陳修園的可能[15-16]，可作為研究家陳修園學(xué)術(shù)參考，進(jìn)一步挖掘。