張扶莉 黃雅慧

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

黃雅慧教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人師承導(dǎo)師，陜西省名中醫(yī)，陜西省三秦人才。黃雅慧教授理論精深淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，從業(yè)30余載一直致力于脾胃病的臨床及科研、教學(xué)等工作。在消化系統(tǒng)疾病的的治療上頗有建樹，效驗(yàn)俱豐，常常能起沉疴,祛頑疾。筆者做為第六批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人，有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多?，F(xiàn)將黃教授治療中焦?jié)駸嶙C的臨床經(jīng)驗(yàn)簡要總結(jié)如下，與同道共勉。

1 脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁久化熱，釀濕生熱是中焦?jié)駸嵝纬傻年P(guān)鍵

中焦?jié)駸嶙C又稱脾胃濕熱證，是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)升降失常，脾胃失運(yùn)所致?？捎商幗?jīng)受損，運(yùn)化失司，濕飲內(nèi)停日久遏而化熱而成，《濕熱條辨》云:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引……故病濕熱。”亦可由上焦?jié)駸岵唤鈧髯兌鴣?。黃師精研古訓(xùn)，并結(jié)合自己30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外感濕熱之邪、飲食不節(jié)、內(nèi)傷勞倦等內(nèi)外因相合可致脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停,郁久化熱,濕熱釀生，從而導(dǎo)致中焦?jié)駸嶙C的發(fā)生?；颊咄飧袧駸嵝皻猓蛲飧袧裥叭肜锘療?；外感濕熱除多見夏秋季節(jié)外,四季皆可發(fā)病。病從口入，中焦?jié)駸峄颊叱６喾矢屎裎痘蛐晾贝碳?，肥甘者蘊(yùn)濕生痰，辛辣者助濕生熱，濕熱膠合阻滯氣機(jī)，蘊(yùn)滯中焦；另外藥源性影響也是中焦?jié)駸岬闹饕∫蚣耙蛩兀恍┗颊唛L期服用對脾胃有損傷的藥物如阿司匹林、抗生素[1]等，也可使脾胃運(yùn)化失常,釀濕生熱。此外現(xiàn)代人生活工作節(jié)奏快，睡眠缺乏,情志失和,加之精神壓力大,經(jīng)常起居無常,或致氣機(jī)不暢,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停，郁而化熱；或致肝郁化火，煉津?yàn)樘?。故而現(xiàn)在的脾胃病癥候中脾胃濕熱證經(jīng)常占到多數(shù)，這一觀點(diǎn)也與目前諸多研究相一致。燕東、李彩培、陳瑤等[2-4]通過對HP感染陽性患者的中醫(yī)證型特點(diǎn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱證所占比例最高。

黃老師認(rèn)為濕熱之邪無論是外感,還是內(nèi)生,或者內(nèi)外合邪,困阻中焦后均可引起脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停、濕聚化熱、濕熱中阻、運(yùn)化失常、升降失司。中焦?jié)駸嶙C常見證候有胸脘痞悶，胃脘脹痛、泛惡欲嘔、納呆,身體困重，口黏口中異味，口苦咽干，身目發(fā)黃，便秘或便溏不爽,舌苔黃膩等癥狀，濕熱之邪兩邪困阻中焦同時，可以蒙上流下，從而導(dǎo)致濕熱之邪彌漫三焦,濕阻氣滯旁達(dá)脈絡(luò)，傳變多端，為病最多。常可見頭重頭脹,耳鳴,神志昏蒙、或者腰痛、下肢酸痛、面浮肢腫;小腹脹痛,黃白帶下等上下焦?jié)駸嶙C候。誠如《濕熱經(jīng)緯》所云:“熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫。多變局。”故該病病位主要在脾、胃、肝、膽、腸,并牽涉到肺、腎、膀胱等臟。

2 三仁湯通過宣上、暢中、滲下治療中焦?jié)駸?/h2>

黃老師認(rèn)為中焦?jié)駸嶙C在臨床上表現(xiàn)病癥甚多，如痢疾、胃脘痛、泄瀉、痞滿、胃痛等，但其根本均在于濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦所致，故以清中化濕為主要的治療原則。黃老師結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，選用三仁湯并靈活加減運(yùn)用以治療中焦?jié)駸岵∽C者，均取得顯著療效。三仁湯“宣上、暢中、滲下”，通過暢達(dá)三焦氣機(jī)運(yùn)化，而致濕邪分消。不少學(xué)者使用三仁湯治療脾胃濕熱型胃腸疾病均取得良好的臨床療效。賀平教授運(yùn)用三仁湯加減治療濕熱壅滯型便秘取得了良好的臨床療效[5]。王萍[6]等人運(yùn)用三仁湯加減聯(lián)合四聯(lián)療法治療86例證屬脾胃濕熱型的HP陽性功能性消化不良患者，癥狀明顯緩解，可顯著提高治療效果。

三仁湯首見于吳鞠通的《溫病條辨·上焦·濕溫》“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫?！睘槠湓瓡d證候。原方杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。方中杏仁宣利上焦肺氣，清源節(jié)流，氣行則濕化；白蔻仁宣中焦、和暢脾胃，主芳化中焦?jié)裥?；薏仁健脾滲濕、清熱利水，化中焦之濕邪，又兼利下焦?jié)裥?；三仁合用，三焦分消。厚樸與半夏行氣化濕，散結(jié)除痞；滑石味甘性淡寒，清熱祛濕，通草利水清熱，主清下焦?jié)裥埃恢袢~甘寒淡滲，三藥增強(qiáng)利濕清熱之功。諸藥相合，宣上暢中滲下，使三焦通暢，濕解熱清，氣暢脾健，諸癥自除。

2.1結(jié)合中焦?jié)駸岢＜姘Y狀，隨證加減 黃老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中焦?jié)駸嶙C多為濕邪郁久化熱而成濕熱者，“熱自濕中而出,當(dāng)以濕為本治”，濕不去則熱不除也，故不論熱重于濕還是濕重于熱，均以祛濕為要。臨證治療時若大量或長期使用清熱之品易苦寒礙胃，加之過于寒涼不利于濕邪宣散，反而閉門留寇，強(qiáng)調(diào)在使用三仁湯時，非熱像明顯常不用滑石。濕重偏脾,熱重偏胃，陽明熱盛時方使用滑石。另黃老師習(xí)慣將通草改為車前草，較通草利尿通淋、滲濕止瀉效更佳。還經(jīng)常佐以淡滲通利之品，如茯苓、澤瀉、白茅根等，使?jié)駨男”愠?熱隨濕去。

此外還根據(jù)患者臨床癥狀靈活加減，如泛酸者，加煅海螵蛸、瓦楞子、海蛤粉以制酸；噯氣頻做者，加萊菔子、旋覆花、代赭石順氣降逆；胃痛者，加醋元胡、川楝子行氣止痛；痞滿者給予枳殼、陳皮、桔梗、紫蘇子以宣上暢下；泛酸口苦，胃脘灼痛者，以左金丸清瀉肝火，和胃止嘔；情志不暢者給予郁金、佛手以疏肝理氣；濕熱夾瘀者常換用杏仁為桃仁，并加蒲黃、丹參以活血化瘀、散瘀止痛；便秘加生大黃、全瓜蔞清腑泄熱。大便粘滯不爽者加用木香、秦皮；熱重者，輔以連翹、黃連、蒲公英清熱燥濕；納差者給予炒麥芽、炒神曲、炒谷芽以消積化食；倦怠者給予黃芪、白術(shù)等益氣健脾。幽門螺旋菌陽性者加入黃連、蒲公英、黃芩。潰瘍或者糜爛者加入白芨。泄瀉者加入扁豆、山藥，風(fēng)行濕自祛，同時常常加入防風(fēng)以升清止瀉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，防風(fēng)可調(diào)節(jié)腸蠕動，促進(jìn)腸道炎癥修復(fù)[7]。

2.2基于中焦?jié)駸峒嬉姴C(jī)，立法處方

2.2.1清熱利濕不忘調(diào)暢氣機(jī)，理氣通絡(luò) 中焦為氣機(jī)升降之樞紐，而濕熱病以脾胃為病變中心，因此脾胃氣機(jī)阻滯、升降失常的病理貫穿疾病始終?！胺x濕內(nèi)著，氣機(jī)不宣”，氣機(jī)不暢，則水濕難以宣化，故治療濕熱證，需適當(dāng)配伍理氣行滯藥物宣暢氣機(jī)，或少佐開通肺氣之品宣通氣滯，達(dá)提壺揭蓋之目的。脾胃病大家勞紹賢教授亦認(rèn)為治療中焦?jié)駸岬倪^程中并以調(diào)理脾胃為主,通達(dá)氣機(jī)為要[8]。黃老師常酌情加入全瓜蔞、郁金、枳殼、大腹皮、陳皮等。若中焦?jié)駸崛站茫瑲鈾C(jī)不暢，氣血壅滯，氣滯血瘀，甚則久病入絡(luò)。黃老師認(rèn)為血瘀初宜調(diào)氣活血，常輔以川芎；夾瘀日久，當(dāng)活血化瘀甚則活血通絡(luò)，常使用蒲黃、丹參、赤芍等活血化瘀之藥。有時雖無瘀象，但氣滯難疏或病程日久，也可兼通瘀以“治未病”，常可獲奇效。血行則氣行，氣行則濕化，郁除則熱退，黃師認(rèn)為在治療中焦?jié)駸崛站弥Y時，在理氣藥物中佐以少量活血藥物，有錦上添花之效。

2.2.2清熱利濕須注重健脾益氣 《脾胃論》云:“百病皆由脾胃衰而生,濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃。”[9]所以健脾為第一要務(wù)，脾旺而濕不生，“治中焦如衡，非平不安”強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)，不可急于求成，過用黨參、熟地等甘溫滋膩制品。過于甘溫，易助熱化火，過于滋膩，易生痰助濕。黃老師常于三仁湯中配入健脾益氣、和胃消導(dǎo)之品，以康復(fù)脾胃功能，以達(dá)脾旺而濕不生。如生(炒)白術(shù)、炒谷芽、砂仁、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒神曲、茯苓等。

3 注重調(diào)暢情志，合理飲食，防治中焦?jié)駸?/h2>

3.1怡情易性，條暢情志 濕熱之邪膠著糾纏難以分解，中焦?jié)駸嶙C易于誘發(fā)、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，病程長而致患者易合并有焦慮等精神癥狀。研究發(fā)現(xiàn)部分脾胃濕熱型患者合并焦慮抑郁狀態(tài),導(dǎo)致生活質(zhì)量下降明顯[10]。情志變化又可嚴(yán)重影響患者自覺癥狀和臨床療效，使患者依從性變差，治療難度增加?！耙郧椴≌?，非情不解”，故保持心情愉悅，條暢情志，怡情易性尤為重要。黃老師經(jīng)常酌情聯(lián)用逍遙丸或加入柴胡、菖蒲、郁金以疏肝解郁，或加入酸棗仁、首烏藤以寧心安神，并且時常開導(dǎo)患者或者言語暗示患者，使患者心情放松，幫助患者建議積極樂觀、戰(zhàn)勝疾病的信心。情志條暢，配合中藥治療，可達(dá)事半功倍的效果。

3.2注重飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整 黃老師認(rèn)為現(xiàn)代社會，人們的飲食結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了極大的改變，生冷酒飲，膏梁厚味，辛辣燒烤等因素，極大的損傷了脾胃功能，脾胃損傷，則濕熱內(nèi)生?；颊唢嬍巢还?jié)易導(dǎo)致中焦?jié)駸嶙C易遷延反復(fù)，故而飲食調(diào)養(yǎng)至關(guān)重要。建議患者應(yīng)慎食水、戒醇酒、忌辛辣刺激等物，避免過食葷腥及甜食以免釀濕生痰。應(yīng)以清淡飲食,以易消化,少油膩,無刺激性的食物為主,少量多餐,切忌過飽,晚餐少吃，睡前不進(jìn)食。

4 病案舉例

患者李某，女，42歲，以“胃脘部痞滿不適5天”為主訴，患者有慢性胃炎病史2年，間斷對癥治療，病情時有反復(fù)。5天前進(jìn)食不慎后出現(xiàn)胃脘部痞滿不適，伴有隱痛，泛酸，口臭口苦,納差,心煩體重,大便不暢求治，刻癥：胃脘部痞滿不適、時有泛酸、嘈雜，口苦口臭,咽中異物感，心煩身重,食納差，大便不暢,夜休欠安，舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈弦滑。胃鏡提示:慢性非萎縮性胃炎。碳14呼氣實(shí)驗(yàn):HP陽性。中醫(yī)診斷為胃痞，證屬脾胃濕熱，給予清熱利濕,和胃消痞，方用三仁湯加減。具體如下：生苡仁30 g,白蔻仁10 g,光杏仁12 g,厚樸12 g,姜半夏12 g,車前草15 g,淡竹葉10 g,黃連9 g,吳茱萸3 g,蒲公英15 g,煅瓦楞子(先煎)30 g,煅海螵蛸(先煎)30 g,蘇子10 g,連翹10 g,7付，水煎服，日一劑，分早晚溫服。二診：患者訴服藥后覺痞滿、反酸、嘈雜明顯緩解,但仍有咽中異物感，食欲不振，黃膩苔明顯消退,在上方基礎(chǔ)上加桔梗12 g,牛蒡子12 g,焦神曲15 g,焦麥芽15 g,14劑后患者諸癥減輕，舌淡、苔稍白膩，上方去蒲公英、連翹,加黃芪、炒白術(shù)各15g繼續(xù)服用1月余諸癥全消,后復(fù)查14C呼氣實(shí)驗(yàn):HP陰性。

按語：《證治匯補(bǔ)·痞滿》云：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運(yùn)化為患?！痹摶颊卟∈份^長，病情反復(fù)，損傷脾胃,脾氣虧虛以致釀生濕熱,加之幽門螺旋菌感染，濕熱蘊(yùn)阻中焦,氣機(jī)升降失常,而見胃脘痞滿、泛酸；痰濁阻于咽喉，則咽中異物感；痰因火動，擾動氣血則胃脘嘈雜；熱邪濕邪阻滯氣機(jī)則大便不爽。以三仁湯化裁,以清熱化濕、和胃消痞,加入左金丸以和胃止痛，清熱瀉火；瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；蒲公英清熱解毒，連翹透邪解熱，蘇子、厚樸理氣寬中，開郁暢中。HP具有“濕熱邪氣”的致病特點(diǎn),符合脾胃濕熱的證候特征[11-13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為苦寒之黃連、蒲公英均有清除幽門螺桿菌的作用[14-16]。姜樹民教授亦常用苦參、蒲公英、連翹藥物組合治療幽門螺旋菌HP相關(guān)性胃炎[17]。復(fù)診時加入牛蒡子合桔梗清利咽喉，焦神曲、焦麥芽以開胃消積；諸藥聯(lián)用,清中焦?jié)駸?和胃消痞,可謂是各盡其用,相得益彰。待濕熱漸消，去蒲公英、連翹,加黃芪、白術(shù)以健脾益氣，脾旺而濕不生，病自向愈

5 小結(jié)

黃老師認(rèn)為中焦?jié)駸嶙C為濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦,致脾失健運(yùn)、胃失納降而形成的證候，使用三仁湯最為適用，臨床要靈活應(yīng)用。只要病機(jī)相同，不同病證均可用此方進(jìn)行治療，在此基礎(chǔ)上，要根據(jù)患者癥狀特征,細(xì)心把握病機(jī),以常通變。臨證時注重宣通氣機(jī)，健脾益氣，隨證遣方用藥,方能取得良效。其次無淪濕熱中阻的病程長短,都應(yīng)叮囑患者注意飲食添忌,調(diào)暢情志，配合藥物治療,是提高療效的重要保證。