楊 濤， 陰繼凱， 魯建國

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710038）

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是肝硬化病人嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)多為食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)、脾腫大、腹水等。近50%的PHT病人合并食管胃底靜脈曲張[1]，約30% PHT病人合并食管胃底靜脈曲張破裂出血[2-3]。食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道出血是PHT病人死亡的主要原因之一。Mcdonald等[4]的研究表明，食管靜脈曲張病人每年發(fā)生曲張靜脈出血的概率為10%～30%，其中首次出血病死率為20%～35%，首次出血停止后1～2年內(nèi)再次出血的發(fā)生率為60%～70%，且病死率顯著升高。因此，預(yù)防出血和再次出血至關(guān)重要[1]。脾功能亢進(jìn)是PHT病人另一高危臨床表現(xiàn)。脾功能亢進(jìn)所致三系細(xì)胞(紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板)減低，常導(dǎo)致病人免疫力低下、凝血功能障礙。合并其他疾病的PHT病人，也常因脾功能亢進(jìn)影響其他疾病的治療。隨著近年脾臟功能研究的深入，病理脾臟與肝硬化、肝癌發(fā)生關(guān)系的研究逐步得到證實(shí)[5]。因此，PHT病人外科治療中病理脾臟的切除也具有重要的臨床意義。

腹腔鏡在PHT外科治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和介入手段的不斷發(fā)展，PHT病人食管靜脈曲張破裂出血多以內(nèi)鏡套扎、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和肝移植等作為主要治療手段，并取得良好療效[6]。歐美國家PHT相關(guān)指南中,外科手術(shù)的主導(dǎo)地位逐漸被取代[7-9]。甚至有學(xué)者認(rèn)為，PHT的外科治療是一門“業(yè)已消失的外科技術(shù)”[10]。然而，內(nèi)鏡治療和TIPS治療均無法同時處理食管胃底靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)。反復(fù)內(nèi)鏡治療失敗、不適合行內(nèi)鏡治療和TIPS治療、部分胃底靜脈曲張導(dǎo)致出血的病人，仍需外科手術(shù)干預(yù)，使病人生存獲益。外科治療具有獨(dú)特的臨床治療優(yōu)勢，其地位非常重要[9-10]。

目前，國內(nèi)以脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)作為臨床治療PHT、預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂的主要術(shù)式。其在離斷門奇靜脈間反常血流的同時，切除病理脾臟，在保證入肝血流的同時對食管胃底側(cè)支血管離斷更徹底，更好地維持肝臟血流灌注并改善肝功能[5]。

盡管腹腔鏡脾切除術(shù)早在1991年已有報道，但直到1998年，腹腔鏡脾切除術(shù)即腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSPD) 和 PHT 的斷流手術(shù)才首次由Hashizume等[11]嘗試開展。由于PHT病人多合并肝硬化，凝血功能障礙、門靜脈系統(tǒng)血管迂曲和擴(kuò)張、血管壁薄且質(zhì)地脆、側(cè)支循環(huán)豐富、脾門與胰尾關(guān)系緊密以及脾功能亢進(jìn)致三系細(xì)胞減低，導(dǎo)致LSPD手術(shù)難度加大，易引發(fā)難以控制的大出血，手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。因此，PHT、巨脾和重度靜脈曲張一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[13-15]。早期腹腔鏡應(yīng)用于PHT的外科治療，研究報道的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等均多于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[16-17]。其主要原因是腹腔鏡操作技術(shù)和器械的限制以及較長的學(xué)習(xí)曲線。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，對于正常大小及中度腫大的脾臟，腹腔鏡手術(shù)是公認(rèn)的首選技術(shù)。然而對于PHT、巨脾及重度靜脈曲張是否適合行腹腔鏡手術(shù)尚有爭議[18]。2008年，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會公布的臨床應(yīng)用指南中，仍因較高的術(shù)中大出血發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率，將PHT作為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證[14]。目前大量的臨床實(shí)踐表明，巨脾及重度靜脈曲張?jiān)谳^大的醫(yī)學(xué)中心，經(jīng)充分評估，也適合腹腔鏡手術(shù)。

現(xiàn)在，LSPD已在國內(nèi)各大診療中心開展，但尚未普及，限制其廣泛開展有如下原因：①PHT病人凝血功能異常，組織水腫，術(shù)中操作不當(dāng)可能引起難以控制的出血，需中轉(zhuǎn)開腹；②病人常合并肝功能異常，術(shù)中麻醉及術(shù)后管理難度較大；③ 手術(shù)操作規(guī)范化還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需在實(shí)踐工作中進(jìn)一步總結(jié)和規(guī)范；④腹腔鏡PHT手術(shù)對團(tuán)隊(duì)配合默契程度要求更高，需長期大量病例實(shí)際操作磨合，學(xué)習(xí)曲線較長。盡管該技術(shù)存在諸多限制，隨著腹腔鏡PHT手術(shù)的廣泛開展，其優(yōu)勢也逐步顯現(xiàn)：①與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡具有更開闊的視野與血管放大效果，因而手術(shù)風(fēng)險明顯減低，“五孔法”入路很大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷，病人恢復(fù)周期、住院時間明顯縮短，其近期療效是開腹手術(shù)不可比擬的；②更好的術(shù)野暴露，尤其在脾腫大狀態(tài)下，脾臟背側(cè)和脾蒂后方的顯露，以及斷流過程中胃后隧道的打通，清晰顯露有利于精準(zhǔn)止血，減少術(shù)中出血；③更好的斷流效果，腹腔鏡視角下更易發(fā)現(xiàn)隱蔽位置的側(cè)支循環(huán)及異?；亓餮埽沟脭嗔餍Ч_切。近年，國內(nèi)、外LSPD手術(shù)已有較多報道并逐漸成熟。腹腔鏡行分流術(shù)涉及血管的吻合重建，對術(shù)者的技術(shù)要求更高，但也已成功開展[19-20]。國內(nèi)學(xué)者對LSPD與開腹手術(shù)的臨床療效比較分析得出，LSPD在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)、術(shù)后免疫指標(biāo)等方面均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)[21-23]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有明顯的手術(shù)療效和術(shù)后快速康復(fù)優(yōu)勢，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率明顯下降。筆者單位通過對310例病人LSPD手術(shù)、術(shù)后及隨訪相關(guān)指標(biāo)的分析，證實(shí)其治療肝硬化PHT圍術(shù)期出血和并發(fā)癥明顯減少、斷流更徹底、住院時間明顯縮短，具有明顯的臨床治療優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用[24]。

腹腔鏡聯(lián)合病理脾臟切除意義重大

隨著研究的深入，脾臟在肝硬化PHT、肝癌發(fā)生和發(fā)展中的作用逐漸被揭示，對于將來最終解決PHT外科手術(shù)中病理脾臟“切”與“留”的爭論提出更清晰的研究路線。首先，功能亢進(jìn)的脾臟對于失代償肝硬化病人而言，非但沒有任何益處，反而更多地起到促進(jìn)和加重肝硬化的推手作用。脾切除在肝硬化動物模型和臨床都表現(xiàn)出不同程度的促進(jìn)肝臟再生能力[25-26]。這說明手術(shù)切除脾臟對失代償肝硬化而言，可能不僅僅是一個對癥治療方式，可能是比肩肝移植而言的另一個對因治理方案。脾功能亢進(jìn)的脾臟在肝纖維化的過程中發(fā)揮負(fù)性作用。病理脾臟對紅細(xì)胞的破壞增加，導(dǎo)致高膽紅素血癥，加重肝臟負(fù)擔(dān)，使肝功能異常。切除病理脾臟減少紅細(xì)胞破壞，從而減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善肝臟的代謝，減緩肝臟纖維化的進(jìn)程[27]。肝臟纖維化的程度與肝癌發(fā)生的風(fēng)險密切相關(guān)，故脾功能亢進(jìn)的脾臟在一定程度上與肝癌的發(fā)生相關(guān)。脾臟的免疫功能可能隨著肝臟纖維化程度的加重出現(xiàn)變化。在肝硬化和肝癌早期階段，脾臟在維持機(jī)體正常的抗腫瘤免疫功能方面發(fā)揮重要作用。但在肝硬化及脾功能亢進(jìn)程度較重時，脾臟的免疫功能處于紊亂狀態(tài)，已不能發(fā)揮正常免疫功能，反而會對機(jī)體免疫功能的維持起到負(fù)性作用，加速肝纖維化和腫瘤發(fā)生的進(jìn)程[28]。腹腔鏡聯(lián)合病理脾臟切除，有利于改善此類病人三系細(xì)胞減低等脾功能亢進(jìn)的臨床癥狀，又利于緩解肝硬化進(jìn)程，延緩肝硬化相關(guān)性肝癌的發(fā)生。

腹腔鏡在PHT外科治療中的應(yīng)用前景

一、腹腔鏡應(yīng)用于PHT外科手術(shù)安全、有效

PHT病人肝功能障礙、凝血功能異常、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步普及，腹腔鏡PHT外科手術(shù)在經(jīng)歷開展初期的學(xué)習(xí)曲線后，其安全性、有效性已得到大量文獻(xiàn)支持。腹腔鏡術(shù)野的良好顯露，有利于徹底斷流和精確止血，使腹腔鏡的安全性、有效性優(yōu)勢得到很好發(fā)揮。數(shù)字智能化診療技術(shù)在PHT中的應(yīng)用，可結(jié)合CT、MRI檢查等影像信息，實(shí)現(xiàn)血管系統(tǒng)三維可視化、虛擬現(xiàn)實(shí)精確定位。通過個體化分型，對PHT病人制定個體化手術(shù)方式及手術(shù)時機(jī)選擇，具有重要的指導(dǎo)價值[29]。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡PHT手術(shù)融合術(shù)中影像導(dǎo)航，將使PHT的腹腔鏡手術(shù)更精準(zhǔn)，更好地保障手術(shù)的安全性和有效性。

二、多學(xué)科協(xié)作提高腹腔鏡PHT外科手術(shù)效果

肝硬化PHT發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情進(jìn)展迥異，治療全程具有很多不可預(yù)知性。腹腔鏡PHT外科手術(shù)雖具有良好的安全性、有效性，且意義重大，但在PHT病人全程治療中，需普通外科、麻醉科、消化內(nèi)科、感染科、介入科、超聲影像科、放射影像科等多學(xué)科相互協(xié)作。通過建立PHT的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，保障診療過程全程的規(guī)范化；通過聯(lián)合治療、序貫治療鞏固外科手術(shù)效果。

對于適合外科手術(shù)的PHT病人，腹腔鏡PHT手術(shù)風(fēng)險較開腹手術(shù)明顯降低，斷流更精準(zhǔn)和徹底，有效地減少PHT病人食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險，病理脾臟切除有利于改善肝功能、延緩肝硬化進(jìn)程，并降低肝硬化相關(guān)肝癌發(fā)生率，是PHT病人全面治療的重要手段之一。術(shù)后結(jié)合多學(xué)科協(xié)作，對于殘存靜脈曲張，可進(jìn)一步行內(nèi)科序貫治療，降低出血和再出血的風(fēng)險。

總之，腹腔鏡技術(shù)在PHT外科手術(shù)中的應(yīng)用前景廣闊，結(jié)合精確的術(shù)前評估、精準(zhǔn)的術(shù)中操作、精細(xì)的術(shù)后管理，在多學(xué)科協(xié)作的保障下，腹腔鏡技術(shù)必將成為PHT病人安全、有效的手術(shù)方式，而被普遍應(yīng)用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和進(jìn)展，腹腔鏡和達(dá)·芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的分流手術(shù)也將成為新的發(fā)展方向。PHT病人將從腹腔鏡技術(shù)中得到最大臨床獲益，甚至生存獲益。