范欣鑫， 吳性江， 何長生

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，江蘇 南京 210001）

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (transjugular intrahepatic portosysystemic shunt，TIPS) 治療門靜脈高壓癥已有30余年歷史。經(jīng)過長期臨床實踐，TIPS技術(shù)不斷完善，分流道支架的改進與治療理念更新，在食管胃底靜脈曲張出血、腹水以及出血相關(guān)并發(fā)癥的治療中發(fā)揮重要作用。由于TIPS后特有的病理生理改變，肝性腦病和慢加急性肝衰竭(在慢性基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝衰竭)的發(fā)生嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和生存率，分流道的監(jiān)測和再次介入治療增加醫(yī)療費用。因此，正確評估病人應(yīng)用TIPS術(shù)的受益有重要的臨床價值。

TIPS技術(shù)的進步

TIPS技術(shù)的核心是經(jīng)肝右靜脈穿入門靜脈肝內(nèi)分支。技術(shù)進步包括分流道部位的確定和支架的精準(zhǔn)放置兩方面[1]。為提高TIPS成功率，多種引導(dǎo)門靜脈穿刺的方法已在臨床應(yīng)用，如術(shù)中超聲檢查、間接門靜脈造影、肝動脈標(biāo)志等均能提高門靜脈穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥。對于門靜脈血栓病人，采用經(jīng)皮經(jīng)肝、經(jīng)皮經(jīng)脾和經(jīng)回結(jié)腸靜脈開通阻塞的門靜脈主干并引導(dǎo)肝靜脈向門靜脈穿刺，擴大TIPS臨床應(yīng)用指征。經(jīng)典TIPS的肝內(nèi)分流道建立于肝右靜脈和門靜脈右支之間。若將分流道建立于肝右靜脈和門靜脈左支，分流道短而直。分流道引流胃脾區(qū)靜脈血流，減少腸源性有害物質(zhì)經(jīng)分流道對中樞神經(jīng)的影響，從而提高分流道通暢率和降低肝性腦病發(fā)生率。此外，根據(jù)肝后下腔靜脈解剖特點，在肝后下腔靜脈和門靜脈間建立分流道，從而解決肝靜脈閉塞情況下門靜脈回流。支架的精準(zhǔn)放置對分流道通暢和TIPS后肝移植有很大影響。支架近心段應(yīng)位于肝右靜脈與下腔靜脈交匯處，減少支架回縮引起的分流道阻塞。對肝移植病人，支架位于門靜脈和肝右靜脈不宜過長，以免增加移植過程中操作的難度。

分流道通暢率的提高

TIPS臨床應(yīng)用的初期，裸支架建立的分流道易形成急性血栓和假性內(nèi)膜增生，導(dǎo)致分流道急性阻塞和慢性狹窄，術(shù)后1年分流道通暢通率＜50%。2004年后，隨著GORE公司Viatorr覆膜支架和BARD公司Fluceny覆膜支架的應(yīng)用，分流道1年通暢率提高至75%～90%[2]。覆膜支架隔絕分流道肝實質(zhì)段膽汁外溢，減少分流道內(nèi)急性血栓形成；同時，抑制假性內(nèi)膜增生，有效防止分流道狹窄和阻塞[3]。但許多技術(shù)因素仍會影響分流道的通暢。穿刺過程中穿入門靜脈右后支，分流道角度過大，術(shù)后近期支架塌陷和血栓形成致急性阻塞。分流道支架應(yīng)精準(zhǔn)放置于肝右靜脈與下腔靜脈交匯部。肝靜脈段支架過短，特別是覆膜支架不斷回縮引起支架頭端埋入肝靜脈壁內(nèi)，導(dǎo)致分流道慢性閉塞。此外，大量肝外門體分流亦是影響分流道通暢的重要因素。門靜脈和奇靜脈交通支增多或胃底靜脈曲張伴胃腎或脾腎分流，減少門靜脈和分流道血流，分流道必然會逐步狹窄和閉塞。采用彈簧栓、泡沫硬化劑、組織膠等物質(zhì)阻塞曲張靜脈和分流，不但有效控制出血，還能增加門靜脈和分流道血流，提高分流道的通暢率[4]。

TIPS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

微創(chuàng)技術(shù)、先進設(shè)備和新材料使得TIPS術(shù)備受介入和消化科醫(yī)師的青睞。然而，TIPS治療門靜脈高壓癥的原理與傳統(tǒng)分流術(shù)相同。在肝功能失代償?shù)拈T靜脈高壓癥病人行TIPS治療，術(shù)后慢加急性肝衰竭和肝性腦病難以避免。肝內(nèi)分流術(shù)后，門靜脈供肝血流急劇減少，肝細(xì)胞處于休克狀態(tài)，對于肝功能Child-Pugh A1B級、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD) 評分＜18分的病人，肝臟功能儲備較好，肝動脈血流迅速代償門靜脈分流，該并發(fā)癥很少發(fā)生。但如肝功能嚴(yán)重失代償，特別是總膽紅素＞68 μmol1L(4 mg1dL)，TIPS后出現(xiàn)總膽紅素急劇升高，提示肝功能損害嚴(yán)重，近期可能出現(xiàn)慢加急性肝衰竭而危及生命。雖然，及時行分流道阻塞有助于防止肝功能進一步惡化，但同時也增加出血和腹水復(fù)發(fā)的風(fēng)險。TIPS后肝性腦病發(fā)生率39%～50%，影響因素包括分流道管徑和病人狀況[5]。已有研究表明，直徑8 mm分流道肝性腦病發(fā)生率顯著低于10 mm和12 mm。年齡、肝功能分級、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂(代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào))等均是影響肝性腦病發(fā)生的重要因素[6]。對于易發(fā)肝性腦病的高危人群，采用可控性支架逐步擴張分流道直徑，可降低肝性腦病的發(fā)生率[7]。

TIPS的適應(yīng)證

盡管TIPS技術(shù)發(fā)展和覆膜支架的應(yīng)用顯著提高治療門靜脈高壓癥的臨床療效，但TIPS適應(yīng)證和禁忌證的評估仍很重要。適應(yīng)證主要是食管靜脈曲張破裂大出血、反復(fù)大出血和胃底靜脈曲張出血。

一、食管靜脈曲張破裂大出血

近年來，根據(jù)控制出血的有效性、再出血的可能性和生存率將食管靜脈曲張大出血病人分為低危和高危人群，提出高危人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效治療方法。血管活性藥物和內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射是治療食管靜脈曲張破裂出血低危人群的有效方法，但用于高危人群治療失敗率和死亡率較高。TIPS治療食管靜脈曲張大出血高危人群，能有效控制出血，提高生存率。食管靜脈曲張出血高危人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈壓力梯度 (hepatic venous pressure gradient,HVPG)＞20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②肝功能為Child-Pugh B級伴內(nèi)鏡下活動性出血；③肝功能為Child-Pugh 10～13分。Monescillo等[8]和 García-Pagán 等[9]均以 HVPG＞20 mmHg為高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用TIPS治療，顯著降低再出血率和住院死亡率[8-10]。特別是2010年García-Pagán等[9]報道早期TIPS與藥物和內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張大出血的臨床研究結(jié)果。在出血后72 h內(nèi)行TIPS，控制出血發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著好于藥物和內(nèi)鏡治療。然而，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在病人大出血情況下難以完成HVPG測定。HVPG結(jié)果受全身血流動力學(xué)和血管活性藥物的影響。以HVPG為診斷標(biāo)準(zhǔn)的早期TIPS難以在治療急性大出血中推廣應(yīng)用[11-12]。近年來，根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)②和③實施決斷性TIPS，及時控制出血，預(yù)防出血導(dǎo)致的慢加急性肝衰竭和多器官功能衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。實踐證明，該兩個臨床標(biāo)準(zhǔn)更易推廣應(yīng)用[13-15]。在實施決斷性TIPS前需行臨時性止血措施，如三腔二囊管或可回收性覆膜支架，及時糾正失血性休克，穩(wěn)定生命體征，為手術(shù)順利完成創(chuàng)造條件。

二、反復(fù)發(fā)作性食管靜脈曲張出血

復(fù)發(fā)性食管靜脈曲張出血是指藥物和內(nèi)鏡治療或門奇靜脈斷流術(shù)后再出血。臨床研究表明，覆膜支架的TIPS用于治療肝功能為Child-Pugh B、C級的反復(fù)出血病人，近、遠(yuǎn)期療效好于藥物和內(nèi)鏡治療[16]。對于肝功能Child-Pugh A級出血病人，特別是伴巨脾和嚴(yán)重脾功能亢進是否適用TIPS治療仍有爭議。已有研究表明，與門奇靜脈斷流術(shù)比較，TIPS近期并發(fā)癥發(fā)生率低，但再出血和肝性腦病發(fā)生率高，遠(yuǎn)期生存率無明顯優(yōu)勢。與外科分流術(shù)比較，再出血率和分流道阻塞率均顯著升高。TIPS后需定期監(jiān)測分流道。一旦出現(xiàn)狹窄和阻塞，再次介入治療無疑增加醫(yī)療費用[17-18]。食管靜脈曲張出血伴巨脾和脾功能亢進病人超聲或CT動脈血管成像檢查示脾動脈顯著增粗，脾動脈血流量大，肝動脈變細(xì)，血流量少，脾動脈存在明顯“竊流”現(xiàn)象。門靜脈和脾靜脈顯著增粗，側(cè)支血管少，門靜脈系統(tǒng)代償不充分，TIPS后極有可能發(fā)生肝性腦病和慢加急性肝衰竭。門奇靜脈斷流術(shù)是治療門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張出血的經(jīng)典方法。通過脾切除和賁門食管周圍血管離斷阻斷門奇靜脈間側(cè)支血管，從而達到消除脾功能亢進和控制出血的目的。然而，斷流術(shù)后仍有一定的出血復(fù)發(fā)可能，此時TIPS又是治療斷流術(shù)后再出血的有效方法。但由于斷流術(shù)后門靜脈急性血栓發(fā)生率高達25%，門靜脈急性血栓可演變成慢性血栓和門靜脈海綿狀變性，也可導(dǎo)致門靜脈部分或完全阻塞。斷流術(shù)后門靜脈血栓形成會嚴(yán)重影響TIPS技術(shù)成功率和分流道通暢率，從而降低TIPS的臨床療效[19]。

三、胃底靜脈曲張出血

在門靜脈高壓癥伴消化道出血病人中，胃底靜脈曲張出血發(fā)病率低，但出血嚴(yán)重。藥物和內(nèi)鏡治療止血效果差。內(nèi)鏡下組織膠注射或超聲內(nèi)鏡下彈簧栓加組織膠注射治療并發(fā)癥多，特別是異位栓塞可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在門靜脈高壓癥靜脈曲張形成過程中，食管靜脈曲張主要由胃左靜脈構(gòu)成，而胃底靜脈曲張由胃后和胃短靜脈構(gòu)成，且有嚴(yán)重的胃腎或脾腎分流，因而，出血時HVPG顯著低于食管靜脈曲張。TIPS治療胃底靜脈曲張，雖降低HVPG達12 mmHg，但再出血的風(fēng)險仍高于食管靜脈曲張出血。球囊導(dǎo)管閉塞逆行靜脈栓塞術(shù)(balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)治療胃底靜脈曲張已在臨床廣泛應(yīng)用。BRTO采用組織膠或硬化劑栓塞胃底曲張靜脈控制出血，阻塞肝外門體分流，有助于改善肝功能和防治肝性腦病。但是，BRTO治療后門靜脈壓力升高，加速食管靜脈曲張的形成和增加出血的風(fēng)險。TIPS聯(lián)合BRTO已成為治療胃底靜脈曲張出血的有效方法。通過順行性和逆行性途徑，采用彈簧栓和組織膠或硬化劑栓塞胃底曲張靜脈，能控制出血，預(yù)防異位栓塞。肝內(nèi)分流道建立，降低門靜脈壓力，預(yù)防胃底曲張靜脈和胃腎、脾腎靜脈分流阻塞后食管靜脈曲張形成[20]。對于全身狀況較好，肝功能為Child-Pugh A級孤立性胃底靜脈曲張出血病人，脾切除加胃底部分切除仍是有效的治療方法。

此外，TIPS廣泛用于肝靜脈閉塞型巴德-基亞里綜合征(Budd-Chiari綜合征)、肝小靜脈閉塞綜合征、肝硬化伴頑固性腹水或胸腔積液、門靜脈血栓等治療[21]。

TIPS的禁忌證

TIPS后門靜脈、全身血流動力學(xué)和肝功能的變化十分顯著，TIPS嚴(yán)禁用于下列病人：①嚴(yán)重肝衰竭，Child-Pugh評分＞11分(C級中較嚴(yán)重)，總膽紅素＞85 μmol1L(5 mg1dL)，MELD 評分＞18 分；②嚴(yán)重腎功能衰竭，肌酐＞300 μmol1L；③心力衰竭；④嚴(yán)重肺動脈高壓，平均肺動脈壓＞15 mmHg；⑤反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在肝性腦?。虎逕o法控制的感染。

總之，肝硬化門靜脈高壓癥伴消化道出血的治療仍很復(fù)雜，措施雖多，各有優(yōu)缺點。TIPS僅是治療措施之一。其治療食管靜脈曲張急性大出血的療效突出，但用于其他并發(fā)癥治療仍需綜合評估。